Rapportage van het inspectiebezoek aan Contour Kliniek op 27 juni 2013 te Bussum. Amsterdam, december 2013

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Contour Kliniek op 27 juni 2013 te Bussum Amsterdam, december 2013

2 rapport Contour kliniek Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Instelling specifieke informatie Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteitsbeleid professionals Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Hulpmiddelen en apparatuur Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Pagina 2 van 14

3 rapport Contour Kliniek Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna te noemen: de inspectie) op 27 juni 2013 een aangekondigd bezoek gebracht aan privékliniek Contour Kliniek te Bussum (hierna te noemen: de instelling). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Het gaat onder andere om de volgende wetten, richtlijnen, normen en toetsingskaders: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) de Wet op de Medische Hulpmiddelen de Geneesmiddelenwet de Richtlijn het preoperatief traject (januari 2010) de Richtlijn het peroperatieve traject (november 2011) Circulaire Toepassing Propofol, herzien advies (IGZ, april 2012) het Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (februari 2012) de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008) NEN 7510 standpunten van de volgende organisaties: de Koninklijke Nederlandse maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), het Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG) en de Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Pagina 3 van 14

4 rapport Contour kliniek In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Worden wetgeving, richtlijnen en veldnormen nageleefd? 2. Hoe scoort de kliniek op de criteria voor de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ)? 3. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 14

5 rapport Contour Kliniek Conclusies en te nemen maatregelen De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: Uw instelling voldoet op de getoetste onderdelen deels aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Op onderstaande getoetste onderdelen wordt in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg voldaan. De te verbeteren punten betreffen: 1. Regeling disfunctioneren medisch specialisten; 2. Klachtenregeling en adres externe klachtencommissie moet duidelijk zijn op de website van de instelling; 3. De instelling dient een klachtenjaarverslag te maken; 4. Regeling voor het melden van calamiteiten bij de inspectie; 5. Protocol dubbelcheck van high risk medicatie bij klaarmaken en toedienen (inclusief de uitvoering); 6. Procedure introductie van de toepassing van nieuwe (steriel) medische hulpmiddelen 7. De werkwijze van verpakken van het gezamenlijk verpakken van scharen en pincetten dient te worden besproken met de deskundige infectiepreventie/dsmh; 8. Dossiervoering: geheimhoudingsplicht in lijn brengen met de WGBO en de WBP; 9. Bewaken en borgen van het zorgvuldig en volledig invullen van de patiëntendossiers; 10. Infectiepreventie gedrag: naleving van protocollen bij een OK (Amstelveen) in gebruik dient getoetst te worden, middels een audit door een deskundige infectiepreventie; 11. Implementatie van de richtlijnen met betrekking tot de pre- en peroperatieve trajecten. 12. Aanpassen omstandigheden waaronder liposucties plaats vinden. U hoeft voor bovenstaande verbeterpunten geen plan van aanpak op te sturen. Wel vraagt de inspectie u om uiterlijk twee maanden na vaststelling van het definitieve rapport, voor eind 2013, een audit te (laten) doen en de resultaten van de audit op te sturen naar de inspectie op bovenstaande te verbeteren punten en de punten die onvoldoende of matig scoren. Pagina 5 van 14

6 rapport Contour kliniek De inspectie vraagt u haar toe te sturen: 1 - Het (geanonimiseerde dossier) van de minderjarige patiënte die een labiacorrectie onderging; - Een overzicht ingrepen in OK te huur BV te Amstelveen en in Bussum; - Een overzicht liposucties met daarbij de hoeveelheden afgezogen materiaal, het aantal incisies en de operatielocatie (Amstelveen of Bussum). Zie ook de WIP richtlijn; - Daarnaast dient u per ommegaande melding te maken van de calamiteiten zoals genoemd onder calamiteitenbeleid in dit rapport. 1 In zijn reactie op het conceptrapport van 29 augustus 2013 heeft de Contour Kliniek documentatie opgestuurd/inzage verstrekt of uitleg gegeven. Pagina 6 van 14

7 rapport Contour Kliniek Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de instelling scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2,3 en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. Daar waar de score onvoldoende of matig is aangegeven, leest u onderaan de tabel een toelichting. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de bestuurder en vertegenwoordiger van de medische staf en andere medewerkers; - documenten die zijn ingezien; - de beantwoording van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken; - de antwoorden op de kwaliteitsindicatoren Particuliere Klinieken; - observaties tijdens de rondgang in de kliniek; - Instrument PK 2013: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken; - informatie verkregen van de website. De nummers in de tabellen verwijzen naar de vragen in de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht Particuliere Klinieken. De R-nummers verwijzen naar de observatievragen tijdens de rondgang in de kliniek. 3.2 Instelling specifieke informatie De kliniek beschikt niet over een WTZi-toelating. Contour Kliniek biedt behandelingen aan die niet onder de verzekerde zorg vallen. In voorkomende gevallen voeren de zorgverleners die voor Contour Kliniek werken behandelingen uit namens MC Midden Nederland. De kliniek is gehuisvest op de derde verdieping aan de Olmenlaan 38 te Bussum en heeft één locatie. De kliniek wordt niet onderverhuurd aan derden. De bezochte kliniek beschikt over één behandelkamer. De behandelingen in Bussum betreffen uitsluitend behandelingen onder locale anesthesie. In OKtehuur BV, Amstelveen worden uitsluitend behandelingen uitgevoerd onder algehele anesthesie. Met de inspectie was in een eerder stadium overeengekomen dat het Nationaal Huidcentrum niet in het huidige onderzoek wordt meegenomen, maar op een andere datum zal worden bezocht. Pagina 7 van 14

8 rapport Contour kliniek Bestuurlijke verantwoordelijkheid Zorgbrede governancecode (module Governance alleen voor ketens) nvt Organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (6) Verantwoordelijkheidtoedeling (delegatie en protocollen voorbehouden handelingen) (7 t/m 10) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (11 t/m 13) Samenwerking met ziekenhuis (14, 15) zie toelichting Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (16 t/m 18) Nvt Kwaliteitsbeleid (19) Verantwoordelijkheidstoedeling De instelling beschikt niet over een actueel overzicht voorbehouden handelingen. In Bussum voeren alleen de artsen voorbehouden handelingen uit, voor Amstelveen is dit niet geïnventariseerd. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren De instelling beschikt niet over een regeling disfunctioneren en een functionering/ifms-procedure voor de artsen/medisch specialisten. Met de andere medewerkers worden functioneringsgesprekken gevoerd. Samenwerking met ziekenhuis De instelling heeft geen schriftelijke overeenkomst met een ziekenhuis met betrekking tot calamiteiten. De instelling overlegt een document, ondertekend door de raad van bestuur van Tergooiziekenhuizen op 11 januari 2010, waarin het ziekenhuis aangeeft dat zij patiënten van de Contour Kliniek, die zich melden op de SEH, niet zal weigeren conform de wettelijke zorgplicht. Dit staat echter los van een specifieke calamiteitenregeling waarin het ziekenhuis niet wil voorzien. Kwaliteitsbeleid De kliniek heeft een ZKN keurmerk. Gezien niet voldoen aan normen liposuctie en niet melden van calamiteiten is matig gescoord. 2 2 Er worden diverse normen gehanteerd. Zie ook de WIP-richtlijn waarin criteria beschreven staan voor de besluitvorming waar welke ingreep plaats dient te vinden. De WIP acht grote liposuctie in een behandelkamer onwenselijk. Vooruitlopend op een door het veld gedragen norm heeft de inspectie besloten om streng op dit item te Pagina 8 van 14

9 rapport Contour Kliniek Incidentenmanagement en patiëntenrechten Klachtenregeling (20 t/m 22) Incidentenbeleid (23, 24) Calamiteitenbeleid (25) Recallprocedures (26) Klachtenregeling De instelling is aangesloten bij een externe klachtencommissie. Het adres van de klachtencommissie staat nergens vermeld. Het klachtenreglement van de commissie staat niet op de website van de instelling, een brochure is opvraagbaar. Er is geen klachtenjaarverslag. Calamiteitenbeleid De instelling beschikt niet over een actuele regeling voor het melden van calamiteiten aan de inspectie. De inspectie vraagt de instelling deze te ontwikkelen. Tijdens het bezoek van de inspectie komt de complicatieregistratie aan bod. De instelling laat zien op welke wijze deze plaatsvindt. Daarbij constateert de inspectie dat een aantal geregistreerde complicaties, incidenten of zelfs calamiteiten zijn en daarom bij de inspectie hadden moeten worden gemeld en nu alsnog dienen te worden gemeld. Voorbeelden hiervan zijn een achtergebleven gaas na een ingreep in het gelaat en brandwonden als gevolg van het verwarmen van weefsel tijdens liposuctie. 3.5 Kwaliteitsbeleid professionals Medisch specialisten en basisartsen (27 t/m 30) Verpleegkundigen (27 t/m 30) nvt Assisterende beroepen (27 t/m 30) scoren. Daarom worden klinieken die grote liposucties in een behandelkamersetting uitvoeren op dit onderdeel ten aanzien van het kwaliteitsbeleid als matig gescoord. Zie voor verdere toelichting punt 3.8 Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen. Pagina 9 van 14

10 rapport Contour kliniek Medisch specialisten en basisartsen Een medisch specialist is gevisiteerd in de instelling, de overige twee medische specialisten zijn op andere locaties gevisiteerd. In de toekomst zal dit in de instelling plaats vinden. Verpleegkundigen Er werken geen verpleegkundigen in de instelling. Een van de OK- assistenten is ook verpleegkundige, maar is niet als zodanig werkzaam in de instelling. Assisterende beroepen Tijdens het bezoek is gebleken dat de assistente geen opleiding in de gezondheidszorg heeft gevolgd. 3.6 Dossiervoering Dossiervorming en beheer (31,32), R1 Overdracht (33,34) Bewaartermijn (35) Dossiervorming en beheer Patiëntendossiers zijn gedeeltelijk op papier en gedeeltelijk digitaal. De digitale dossiers zijn vanuit huis door daartoe bevoegde medewerkers in te zien. Het informed consent bevindt zich in het papieren dossier. Bij de steekproef en inzage in de dossiers ziet de inspectie dat de handtekening van één van de ouders van een elfjarige patiënt ontbreekt, alsmede de handtekening van de anesthesioloog. Ook ontbreekt het OK-verslag. In het dossier van een ander kind ontbreekt de verwijsbrief van de huisarts. Het dossier van een 17 jarig meisje dat een labiacorrectie onderging, is niet vindbaar. Bewaartermijn De instelling bewaart de patiëntendossiers gedurende 10 jaar. De inspectie wijst erop dat de wettelijke bewaartermijn 15 jaar bedraagt. Pagina 10 van 14

11 rapport Contour Kliniek Zorgproces Voorlichting patiënten (36, 37) Risicoselectie en preoperatief onderzoek (38 t/m 44) Sedatie en anesthesie (45 t/m 48) (Post)operatieve zorg (49 t/m 52), R3, R4 Nazorg (53) Continuïteit van zorg (54 t/m 56) Reanimatiebeleid (57, 58) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (59) Voorlichting patiënten Voorlichting van patiënten gebeurt voor een groot deel door een assistente in de instelling. Zij is geen arts en heeft geen zorgachtergrond. Risicoselectie en preoperatief onderzoek De instelling behandelde de afgelopen jaren drie patiënten onder de 18 jaar. Twee daarvan betrof een behandeling voor flapoorcorrectie. Een patiënte onderging een labiacorrectie. (Post)operatieve zorg De time out procedure en andere stopmomenten zijn niet herleidbaar terug te vinden in het medisch dossier. De inspectie verwijst hiervoor naar de richtlijnen preen peroperatieve traject. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg Niet alle behandelwijzen zijn vastgelegd in actuele gestandaardiseerde protocollen. Pagina 11 van 14

12 rapport Contour kliniek Infectiepreventie Beleid, MRSA, Hepatitis B en surveillance (60 t/m 65) Infectiepreventie: gedrag (66, 67), R5 t/m R8 Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang), R9 t/m R13 Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (68 t/m 72), R14 t/m R17 Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen Liposuctie vindt plaats in een behandelkamer. Volgens de instelling stelt de deskundige infectiepreventie dat geen OK klasse 1 of 2 nodig is voor liposuctie, hetgeen onjuist is. Ingrepen waarbij minder dan 50 cc wordt afgezogen en met minder dan drie insteekopeningen kunnen eventueel plaatsvinden in een behandelkamer. De inspectie vraagt de werkwijze aan te passen. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium Reiniging, desinfectie en sterilisatie gebeurt in de instelling. Er heeft een audit plaatsgevonden door een adviseur infectiepreventie. De inspectie ziet tijdens de rondgang dat een aantal scharen en pincetten, na sterilisatie, gezamenlijk verpakt zijn. Dit geeft gevaar voor schade aan de verpakking. De inspectie vraagt de instelling deze wijze van verpakken te bespreken met de deskundige infectiepreventie. 3.9 Medicatieveiligheid Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (73 t/m 76), R18 t/m R20 Dubbelcheck medicatie (77), R22 Propofol (78), R21 locatie Bussum, locatie Amstelveen onbekend Pagina 12 van 14

13 rapport Contour Kliniek Dubbelcheck medicatie (locatie Bussum locatie Amstelveen onbekend) Dubbelcheck van medicatie gebeurt door de arts, waarbij de OK-assistente de medicatie klaarlegt. Er worden geen de dubbelcheckparafen gezet. Een protocol dubbel check van medicatie ontbreekt Medische Hulpmiddelen en apparatuur Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (79) Onderhoud apparatuur (80), R23 Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken De instelling beschikt niet over een actuele procedure voor introductie van de toepassing van nieuwe (steriel) medische hulpmiddelen. Onderhoud apparatuur Nieuwe apparatuur is niet voorzien van een sticker waarop de datum van het volgende onderhoud aangegeven is. De stickers op de overige apparatuur bevinden zich niet altijd op een goed zichtbare plaats. Pagina 13 van 14

14 rapport Contour kliniek Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 14 van 14