Bijlage verslag Conjunct Analyse zorgstandaard Bipolaire stoornissen

Transcriptie

1 Bijlage verslag Conjunct Analyse zorgstandaard Bipolaire stoornissen Inleiding Onderdeel van de behandeling van personen met een bipolaire stoornis is de mogelijkheid om psychotherapie aan te bieden. In de Zorgstandaard worden vijf mogelijke typen psychotherapie genoemd 1 : Cognitieve Gedragstherapie (CGT) Interpersoonlijke en Sociaal-Ritmetherapie (IP-SRT) Kortdurende Psychodynamische Psychotherapie (KPP) Mindfulness Based Cognitieve Therapie (MBCT) Family-Focused Treatment/Therapy (FFT). De vraag is wanneer en voor welke patiënt welke therapie het meest geschikt is. Om dit te onderzoeken is een conjunct analyse onder professionals uitgevoerd. Methode conjunct analyse Conjunct Analyse is een methode om op een systematische manier de meningen van experts en/of de voorkeuren van cliënten te verzamelen, om op grond hiervan op een betrouwbare en reproduceerbare wijze te komen tot de keuze voor de meest passende en meest aanvaardbare behandeling voor een cliënt. In het geval van de Zorgstandaard Bipolaire stoornissen is gekozen voor een conjunct analyse bij professionals. De conjunct analyse maakt gebruik van een statistisch programma om deze voorkeuren in kaart te brengen. In het kort bestaat het uit de volgende stappen: 1. Aan een panel van professionals wordt gevraagd om aan te geven welke kenmerken van de patiënt of diens omgeving van belang zijn voor de beslissing óf en zo ja in welke mate - een bepaalde vorm van psychotherapie passend is voor die patiënt. Vervolgens wordt aan hetzelfde panel gevraagd om uit de lijst met kenmerken een selectie te maken van kenmerken die het allerbelangrijkst zijn (prioritering; maximaal 9 á 10 kenmerken). 2. Op basis hiervan wordt een aantal fictieve casussen gemaakt van patiënten die al dan niet aan die kenmerken voldoen ( papieren patiënten ). Deze casussen worden met behulp van een statistisch programma gegenereerd, zodanig dat een beperkt aantal casussen toch een goede representatie is van alle mogelijke combinaties van kenmerken. 3. Deze papieren patiënten worden vervolgens door de professionals beoordeeld op de vraag in welke mate een bepaalde vorm van psychotherapie voor hen passend is. 4. Met het rekenkundig model kan daarna berekend worden welke eigenschappen van de papieren patiënten van doorslaggevend belang zijn voor dit oordeel; welk kenmerk weegt zwaarder mee dan andere. 5. Ook kan worden ingeschat welke psychotherapie het beste zou kunnen passen bij echte patiënten, rekening houdend met het relatieve gewicht van sommige kenmerken. Het panel voor de Zorgstandaard Bipolaire Stoornissen bestond uit 13 deelnemers met verschillende professionele achtergronden (psycholoog, psychiater, verpleegkundige, verpleegkundig specialist, maatschappelijk werker). 1 Voor een beschrijving van deze psychotherapieën, zie bijlage 1. 1

2 De volgende vraag stond centraal: Wanneer en voor wie is een bepaalde vorm van psychotherapie geïndiceerd? De panelbijeenkomst leverde een lijst op met negen kenmerken die het meest belangrijk worden geacht bij de keuze voor een vorm van psychotherapie. Deze kenmerken werden in de werkgroep vastgesteld. Ook werden de categorieën per kenmerk vastgesteld 2 : 1. Fase in de behandeling acuut, voorgezet, onderhoud 2. Stadium eerste episode, recidive, chronisch 3. Basisbehandeling in voldoende mate ingezet ja/nee 4. Bijkomende problemen ja/nee 5. Systeemproblematiek ja/nee 6. Hulpvraag aanwezig ja/nee 7. Voldoende beschermende factoren ja/nee 8. Vermogen tot leren ja/nee 9. Voldoende motivatie ja/nee Op grond van deze kenmerken kunnen 3x3x2x2x2x2x2x2x2 = 1152 verschillende combinaties van kenmerken worden samengesteld. Met behulp van het statistische programma kan dit worden teruggebracht tot 16 profielen van papieren patiënten. Onderstaand is een voorbeeld van zo n profiel weergegeven 3. Voorbeeld van een papieren patiënt Er is sprake van een recidiverende bipolaire stoornis Er is sprake van een voortgezette behandeling De basisbehandeling is in voldoende mate ingezet Er is geen sprake van een of meer bijkomende problemen Er is geen sprake van systeemproblematiek De cliënt heeft een uitgesproken hulpvraag Er is sprake van veel beschermende factoren Cliënt heeft voldoende vermogen tot leren Cliënt is gemotiveerd om iets aan de problemen te doen De vragenlijst werd aan 16 experts voorgelegd, van wie er 12 de lijst invulden. 4 2 Voor een beschrijving van de patiëntprofielen zie bijlage 2. 3 Alle profielen zijn opgenomen in bijlage 3. 4 De bijhorende handleiding is opgenomen in bijlage 4. 2

3 Uitkomsten Scores per profiel en per interventie In tabel 1 t/m 5 zijn de gemiddelde oordelen per interventie per profiel weergegeven. Deze scores hebben een mogelijke range van 1 tot 9 (helemaal niet passend helemaal passend). Tabel 1 Cognitieve Gedragstherapie Profiel Gemiddelde s.d. Mediaan Range Tabel 2 Interpersoonlijke en Sociaal-Ritmetherapie Profiel Gemiddelde s.d. Mediaan Range

4 Tabel 3 Kortdurende Psychodynamische Psychotherapie Profiel Gemiddelde s.d. Mediaan Range Tabel 4 Mindfulness Based Cognitieve Therapie Profiel Gemiddelde s.d. Mediaan Range

5 Tabel 5 Family-Focused Therapie Profiel Gemiddelde s.d. Mediaan Range Er is sprake van relatief lage scores (range is 1 t/m 9). Verder is er ook sprake van veel spreiding. In veel gevallen worden zowel een 1 als een 9 gescoord, ten teken dat er verschil van mening is over wat passend wordt gevonden voor een bepaalde papieren patiënt. Omdat tabellen met alleen cijfers niet overzichtelijk zijn, is in tabel 6 met sterren aangegeven tot welke klasse van oordelen een score behoort. De oordelen zijn verdeeld in drie gelijke categorieën: * score 1.00 t/m 3.66 (interventie wordt niet of nauwelijks passend gevonden) ** score 3.67 t/m 6.33 (interventie wordt redelijk passend gevonden) *** score 6.34 t/m 9.00 (interventie wordt tamelijk tot zeer passend gevonden) Tabel 6 Scores per profiel verdeeld in drie klassen VIGN CGT IP-SRT KPP MBCT FFT 1 * * * * ** 2 * ** * * * 3 * ** * * * 4 * ** * * *** 5 ** ** * * * 6 ** ** * * *** 7 * ** * * *** 8 ** ** ** ** * 9 ** ** * * *** 10 * ** * * ** 11 * ** * * *** 12 * ** * * ** 13 * * * * * 14 * ** * * ** 15 ** ** * ** *** 16 ** ** ** ** ** Family-Focused Therapie wordt als enige een aantal malen tamelijk tot zeer passend gevonden. Kortdurende Psychodynamische Psychotherapie wordt vrijwel altijd niet of nauwelijks passend gevonden. 5

6 Beoordelaars scoreprofielen In tabel 7 zijn de gemiddelde scores per beoordelaar over alle profielen weergegeven. De gearceerde cellen geven aan wanneer een beoordelaar alleen een 1 heeft gescoord (deze interventie is nooit passend) Tabel 7 Gemiddelde score per interventie over alle profielen iv b CGT IP-SRT KPP MBCT FFT b beoordelaar iv interventie In tabel 8 zijn deze scores nogmaals in de drie klassen weergegeven. Daarbij is ook aangeven hoe vaak een beoordelaar een minimale of een maximale score heeft gegeven. Tabel 8 Gemiddelde score per profiel over alle interventies (3 klassen) en aantal keren dat een minimale of maximale score werd gegeven over alle interventies (Totaal aantal scores is 16 x 5 = 80) iv b CGT IP-SRT KPP MBCT FFT # 1 # 9 1 ** *** * ** ** * * * * * * *** * ** ** * * * * ** * * * * * * ** ** * ** * ** * * ** ** ** ** * *** ** ** * * *** * * * * * * ** *** ** ** 3 1 b beoordelaar iv interventie #1 aantal keer 1 gescoord #9 aantal keer 9 gescoord Er is inderdaad sprake van antwoordprofielen. Over Cognitieve Gedragstherapie en Mindfulness Based Cognitieve Therapie zijn de beoordelaars het redelijk eens. Het merendeel scoort in de laagste categorie. Bij de drie andere interventies lopen de meningen (zeer) uiteen. Er worden gemiddeld over alle 16 profielen scores gegeven in alle drie klassen. Dit betekent dat een deel van de beoordelaars de interventie niet of nauwelijks passend vinden voor welk profiel dan ook, terwijl een ander deel deze interventie bij veel interventies juist tamelijk tot heel passend vinden. Het meest in het oog lopend is het oordeel over de passendheid van Kortdurende Psychodynamische Psychotherapie. Waar de meeste beoordelaars deze interventie in de laagste klasse scoren, geeft één beoordelaar (19) juist hoge scores over de gehele linie. 6

7 Het gemiddeld aantal sterren varieert van 1.0 (3 beoordelaars) tot 2.0 (3 beoordelaars). Er zijn dus tussen de beoordelaars verschillen in scoringstendensen. De ene scoort structureel hoger dan de ander. Verder is aangegeven hoe vaak een beoordelaar een extreme score heeft gegeven een 1 of een 9. In totaal heeft elke beoordelaar 80 scores gegeven. Drie beoordelaars (2, 5 en 6) geven in meer dan de helft tot twee derde van de gevallen de laagste score ( 40) en niet of nauwelijks een 9. Vier beoordelaars (1, 7, 10 en 19) scoren geven in weinig een extreme score. Beoordelaars 4 en 16 scoren het meest gespreid. Zij geven het vaakst een 9, maar ook regelmatig een 9 (in 16% van de gevallen). Deze beoordelaars lijken wat uitgesprokenere in hun oordelen. In tabel 9 zijn per beoordelaar nogmaals de extreme scores, nu uitgesplitst per interventie. Tabel 9 Aantal keren dat per interventie een minimale of maximale score werd gegeven (16 scores per interventie) iv b CGT IP-SRT KPP MBCT FFT 1 0/0 0/2 7/0 0/0 0/1 2 11/0 3/0 16/0 12/1 1/0 4 7/2 0/5 7/0 5/0 4/4 5 11/1 9/0 15/0 11/0 8/1 6 9/0 12/0 16/0 15/0 3/0 7 0/0 0/0 0/2 1/1 0/5 9 9/0 5/0 12/0 6/0 1/0 10 0/0 0/0 0/0 7/0 0/8 16 6/2 6/1 12/1 13/1 2/8 18 1/0 6/0 5/0 8/0 8/0 19 1/0 0/1 2/0 0/0 0/0 Hier wordt uiteraard het beeld bevestigd, dat vooral Kortdurende Psychodynamische Psychotherapie en Mindfulness Based Cognitieve Therapie vaker als helemaal niet passend wordt beoordeeld. Zoals uit de gemiddelde scores al bleek, wordt geen van de interventies vaak als helemaal passend beoordeeld. Alleen Family-Focused Therapie wordt relatief vaker als helemaal passend beoordeeld. 7

8 Conjunct uitkomsten Cognitieve Gedragstherapie Utilities Utility Estimate Std. Error Stadium eerste manische episode recidive chronisch Fase Acuut Voortgezet Onderhoud Basisbehandeling Nee Ja Bijkomend Nee Ja Systeemprobleem Nee Ja Hulpvraag Nee Ja Beschermend Nee Ja Leervermogen Nee Ja Motivatie Nee Ja (Constant) Weegfactor Fase Motivatie Leervermogen Stadium Systeemprobleem Bijkomend Basisbehandeling Hulpvraag Beschermend Correlaties tussen geobserveerde en geschatte oordelen Value P Pearson's R Kendall's tau Met 9 kenmerken is het gemiddelde gewicht 11.1%. Vooral de fase van de stoornis, en de motivatie en leervermogen van de patiënt bepalen het al dan niet passend zijn van Cognitieve Gedragstherapie. Samen bepalen ze voor 50% de keuze voor al dan niet Cognitieve Gedragstherapie. Door de aanzienlijke spreiding is de correlatie tussen geschatte en geobserveerde scores bescheiden. 8

9 Interpersoonlijke en Sociaal-Ritmetherapie Utilities Utility Estimate Std. Error Stadium eerste manische episode recidive chronisch Fase Acuut Voortgezet Onderhoud Basisbehandeling Nee Ja Bijkomend Nee Ja Systeemprobleem Nee Ja Hulpvraag Nee Ja Beschermend Nee Ja Leervermogen Nee Ja Motivatie Nee Ja (Constant) Weegfactor Fase Motivatie Stadium Leervermogen Systeemprobleem Bijkomend Hulpvraag Beschermend Basisbehandeling Correlaties tussen geobserveerde en geschatte oordelen Value P Pearson's R Kendall's tau De passendheid van Interpersoonlijke en Sociaal-Ritmetherapie wordt vooral bepaald door de fase van de stoornis, de motivatie van de patiënt en het stadium van de stoornis. Samen bepalen zij voor 52% de mate van passendheid. Ook hier is de correlatie tussen geschatte en geobserveerde scores bescheiden. 9

10 Kortdurende Psychodynamische Psychotherapie Utilities Utility Estimate Std. Error Stadium eerste manische episode recidive chronisch Fase Acuut Voortgezet Onderhoud Basisbehandeling Nee Ja Bijkomend Nee Ja Systeemprobleem Nee Ja Hulpvraag Nee Ja Beschermend Nee Ja Leervermogen Nee Ja Motivatie Nee Ja (Constant) Weegfactor Fase Leervermogen Motivatie Systeemprobleem Stadium Beschermend Hulpvraag Bijkomend Basisbehandeling Correlaties tussen geobserveerde en geschatte oordelen Value P Pearson's R Kendall's tau Doordat twee beoordelaars alle profielen met een 1 scoorden is er bij hen geen variantie in de scores. De conjunct analyse neemt deze scores niet mee. De uitkomsten hebben dus betrekking op de scores van negen beoordelaars. Evenals bij Cognitieve Gedragstherapie bepalen vooral de fase van de stoornis, en de motivatie en leervermogen van de patiënt het al dan niet passend zijn van Kortdurende Psychodynamische Psychotherapie. Samen bepalen ze voor 48% de keuze. Doordat de spreiding in antwoorden hier geringer is, is de correlatie tussen geschatte en geobserveerde scores groter dan bij Cognitieve Gedragstherapie en Interpersoonlijke en Sociaal-Ritmetherapie. 10

11 Mindfulness Based Cognitieve Therapie Utilities Utility Estimate Std. Error Stadium eerste manische episode recidive chronisch Fase Acuut Voortgezet Onderhoud Basisbehandeling Nee Ja Bijkomend Nee Ja Systeemprobleem Nee Ja Hulpvraag Nee Ja Beschermend Nee Ja Leervermogen Nee Ja Motivatie Nee Ja (Constant) Weegfactor Fase Stadium Motivatie Systeemprobleem Bijkomend Hulpvraag Basisbehandeling Leervermogen Beschermend Correlaties tussen geobserveerde en geschatte oordelen Value P Pearson's R Kendall's tau De passendheid van Mindfulness Based Cognitieve Therapie wordt net als bij Interpersoonlijke en Sociaal-Ritmetherapie - vooral bepaald door de fase van de stoornis, de motivatie van de patiënt en het stadium van de stoornis. Samen bepalen zij voor 50% de mate van passendheid. Ook hier is de correlatie tussen geschatte en geobserveerde scores bescheiden. 11

12 Family-Focused Therapie Utilities Utility Estimate Std. Error Stadium eerste manische episode recidive chronisch Fase Acuut Voortgezet Onderhoud Basisbehandeling Nee Ja Bijkomend Nee Ja Systeemprobleem Nee Ja Hulpvraag Nee Ja Beschermend Nee Ja Leervermogen Nee Ja Motivatie Nee Ja (Constant) Weegfactor Systeemprobleem Fase Stadium Basisbehandeling Bijkomend Motivatie Hulpvraag Leervermogen Beschermend Correlaties tussen geobserveerde en geschatte oordelen Value P Pearson's R Kendall's tau De passendheid van Family-Focused Therapie wordt niet verrassend vooral bepaald door de aanwezigheid van problemen in het systeem. Deze bepaalt voor een derde de keuze voor deze interventie. Ook de fase van de stoornis en het stadium van de stoornis wegen weer relatief zwaarder mee in de keuze. Doordat de spreiding in antwoorden net als bij Kortdurende Psychodynamische Psychotherapie geringer is, is de correlatie tussen geschatte en geobserveerde scores groter dan bij Cognitieve Gedragstherapie, Interpersoonlijke en Sociaal-Ritmetherapie en Mindfulness Based Cognitieve Therapie. 12

13 In tabel 10 zijn de zwaarstwegende kenmerken nog een samengevat. Tabel 10 Zwaarst wegende kenmerken CGT IP-SRT KPP MBCT FFT Fase * * * * * Motivatie * * * * Leervermogen * * Stadium * * * Systeem * Het al of niet passend zijn van een interventie wordt dus voornamelijk bepaald door vier kenmerken (+ systeemprobleem voor de specifieke familie interventie). De al dan niet aanwezigheid van beschermende factoren en de aanwezigheid van een hulpvraag wegen over de gehele linie het minste zwaar mee. Ook het al dan niet ingezet zijn van een basisbehandeling weegt minder zwaar. Dit is opvallend omdat dit in de focusgroep juist als een belangrijke voorwaarde werd gezien voor het inzetten van psychotherapie. Meest passende papieren patiënten De utility scores kunnen worden ingezet voor het bepalen van de meest ideale profiel voor een bepaalde interventie volgens het rekenmodel. Dit met de nodige slagen om de arm, vanwege de soms aanzienlijke spreiding in scores. Dit leidt tot de volgende theoretische ideale profielen, met in het achterhoofd het feit dat er meestal sprake was van gemiddeld lage scores voor de passendheid van een interventie. Ideale profiel voor Cognitieve Gedragstherapie Chronische bipolaire stoornis Voortgezette behandeling Basisbehandeling voldoende ingezet Bijkomende problemen Geen systeemproblematiek Aanwezigheid van een hulpvraag Veel beschermende factoren Voldoende leervermogen Patiënt is gemotiveerd Ideale profiel voor Interpersoonlijke en Sociaal-Ritmetherapie Recidiverende bipolaire stoornis Onderhoudsbehandeling Basisbehandeling niet voldoende ingezet Bijkomende problemen Geen systeemproblematiek Aanwezigheid van een hulpvraag Weinig of geen beschermende factoren Voldoende leervermogen Patiënt is gemotiveerd 13

14 Ideale profiel voor Kortdurende Psychodynamische Psychotherapie Recidiverende bipolaire stoornis Voortgezette behandeling Basisbehandeling voldoende ingezet speelt geen rol Bijkomende problemen Geen systeemproblematiek Aanwezigheid van een hulpvraag Veel beschermende factoren Voldoende leervermogen Patiënt is gemotiveerd Ideale profiel voor Mindfulness Based Cognitieve Therapie Recidiverende bipolaire stoornis Onderhoudsbehandeling Basisbehandeling voldoende ingezet Bijkomende problemen Geen systeemproblematiek Aanwezigheid van een hulpvraag Weinig of geen beschermende factoren Voldoende leervermogen Patiënt is gemotiveerd Ideale profiel voor Family-Focused Therapie Eerste manische episode Acute behandeling Basisbehandeling voldoende ingezet Geen bijkomende problemen Systeemproblematiek Aanwezigheid van een hulpvraag Geen of weinig beschermende factoren Onvoldoende leervermogen Patiënt is gemotiveerd Met uitzondering van Family-Focused Therapie gaat het vooral om vervolgbehandelingen bij patiënten die meer dan één episode achter de rug hebben, die een hulpvraag hebben, die gemotiveerd zijn, een voldoende leervermogen hebben en bij wie geen sprake is van systeemproblematiek. Bij Family- Focused Therapie gaat het om acute gevallen, bij wie sprake is van systeemproblematiek, weinig of geen beschermende factoren en een onvoldoende vermogen tot leren. 14

15 Samenvatting en conclusie Het bleek dat de oordelen van de professionals nogal varieerden. Waar de éen een bepaalde therapie (zeer) passend vond voor een papieren patiënt, vond de ander deze juist niet of nauwelijks passend. Er was blijkbaar sprake van heel persoonlijke afwegingen, waarbij ook respondenten met dezelfde professionele achtergrond onderling konden verschillen. Dit wijst er op dat er (nog) geen consensus bestaat over de passendheid van bepaalde therapieën voor individuele patiënten. Er waren opvallend weinig profielen waarbij een therapie zonder meer passend werd geacht. Alleen voor FFT werd er in zes gevallen gemiddeld hoog gescoord. Bij alle zes profielen was er sprake van systeemproblematiek. Wat betreft de andere therapieën werd er in veel gevallen geoordeeld dat een interventie niet of nauwelijks passend is. Dat geldt in het bijzonder voor KPP en MBCT. IP-SRT werd in vrijwel alle gevallen redelijk passend gevonden. Al met al kan worden vastgesteld dat het aanbieden van psychotherapie slechts in enkele gevallen (enigszins) van toepassing wordt geacht. Ondanks de verschillen tussen de beoordelaars kon wel worden vastgesteld welke patiëntkenmerken vooral het oordeel bepaalden. Bij FFT bleek al dat de aanwezigheid van systeemproblematiek de doorslag gaf. Bij de andere therapieën zijn vooral de fase in de behandeling en de motivatie van de patiënt van belang. Bij CGT gaat het vooral om een voortgezette behandeling en in iets mindere mate om een onderhoudsbehandeling, bij MBCT vooral om een onderhoudsbehandeling en in iets mindere mate een voortgezette behandeling, bij KPP vooral om een voortgezette behandeling, bij IPS-RT alleen om een onderhoudsbehandeling, en bij FFT alleen om een acute behandeling. In alle gevallen met uitzondering van FFT - is het van belang dat de patiënt gemotiveerd is om een behandeling te ontvangen. Het stadium van de stoornis - wat deels samenhangt met de fase in de behandeling - weegt in mindere mate mee. Vooral in het geval van een recidive wordt een psychotherapie overwogen, maar bij een eerste manische episode nooit. De uitzondering is FFT, waar het juist eerder gaat om een eerste manische episode. Het vermogen van de patiënt tot leren telt vooral mee bij een eventuele keuze voor CGT en KPP. Bij MBCT, IP-SRT en FFT speelt dit geen rol. De andere kenmerken wegen (veel) minder zwaar mee in de keuze voor een therapie. De keuze voor het al dan niet aanbieden van een psychotherapie wordt dus vooral bepaald door de plek in het behandeltraject en de vraag of een patiënt er aan toe is. Hoewel in slechts weinig gevallen een bepaalde therapie de aangewezen interventie is, kan samenvattend worden geconcludeerd dat FFT eerder zal worden toegepast bij patiënten met een eerste acute manische episode bij wie sprake is van systeemproblematiek. CGT is eerder geïndiceerd in het geval van een voorgezette behandeling van gemotiveerde patiënten die het vermogen tot leren hebben. IP-SRT zal eerder worden toegepast bij gemotiveerde patiënten die een onderhoudsbehandeling krijgen. Hoewel KPP en MBCT slechts zelden tot nooit passend worden gevonden, is de kans het grootst voor gemotiveerde patiënten met een voortgezette of onderhoudsbehandeling. 15

16 Bijlage 1 Omschrijving psychotherapeutische interventies Cognitieve Gedragstherapie (CGT) Cognitieve Gedragstherapie (CGT) is een therapievorm voor het verminderen van klachten door verandering van disfunctionele gedachten en disfunctioneel gedrag. Daarnaast is er in de behandeling veelal aandacht voor psycho-educatie en de verbetering van stressmanagement- en interpersoonlijke vaardigheden. CGT heeft de volgende uitgangspunten: Deze behandelvorm is gestructureerd en is in tijdsduur begrensd. De patiënt en de therapeut gaan uit van een actieve samenwerking, waarbij bij aanvang van de therapie een gedeelde probleemanalyse en behandelaanpak wordt opgesteld. Huiswerkopdrachten die de patiënt tussen de zittingen uitvoert, vormen een belangrijk onderdeel van de behandeling Interpersoonlijke en sociaal-ritmetherapie (IP-SRT) IP-SRT is een voor patiënten met een bipolaire stoornis ontwikkelde speciale vorm van Interpersoonlijke Therapie (IPT). IP-SRT is gericht op het accepteren van de diagnose en op het voorkomen van recidief in manische of depressieve episoden. Het wordt ook ingezet als behandeling van een depressieve (bipolaire) episode. IPT beoogt vermindering van interpersoonlijke problemen. Daarbij wordt gewerkt met een gemeenschappelijke focus: het verlies van het gezonde zelf. SRT zorgt voor het stabiliseren van het bioritme, zoals het slaap-waakritme en andere Zeitgebers (externe prikkels die het bioritme beïnvloeden), zoals maaltijden, dagactiviteiten en sociale contacten. Kortdurende psychodynamische psychotherapie De psychodynamische psychotherapie probeert de patiënt meer inzicht te geven in de achtergrond van de psychische klachten. In de behandeling wordt vooral gekeken op welke manieren iemand de werkelijkheid ervaart en vorm geeft. Deze manieren die in het verleden zijn ontstaan, zorgen nu voor problemen en worden in verband gebracht met de huidige klacht. Mindfulness Based Cognitieve Therapie (MBCT) MBCT combineert cognitieve gedragstherapie met elementen uit het Mindfulness Based Stress Reduction -programma. Aandachtgerichte cognitieve therapie leert deelnemers een open en accepterende houding te ontwikkelen, waarbij zij negatieve gevoelens als voorbijgaande gebeurtenissen kunnen ervaren. Deze houding kan patiënten leren om het automatische piekeren, dat een terugval kan veroorzaken, los te laten. De behandelmethode bevat mindfulness meditatie en meer expliciete technieken voor het met een aandachtig bewustzijn omgaan met gedachten, gevoelens, emoties en lichamelijke gewaarwordingen. Family-Focused Treatment of Therapy (FFT). FFT is een gezinsgerichte therapie die specifiek is ontwikkeld voor de bipolaire stoornis. Het is een systemische gezinsgerichte behandelmethode voor de patiënt en de naastbetrokkenen voor het verbeteren van de communicatieve en probleemoplossende vaardigheden met als doel de stemming te stabiliseren of een depressie te verbeteren. Er wordt onder andere gebruik gemaakt van psychoeducatie. Deze therapie kan worden aangeboden aan verschillende naastbetrokkenen uit het systeem, zoals partners, kinderen, (stief-) ouders, broers of zussen, kennissen en grootouders. Family-Focused Treatment lijkt vooral effectief bij systemen met een hoge mate van expressed emotion. 16

17 Bijlage 2 Omschrijving profielkenmerken Stadium Een eerste manische episode Een recidiverende bipolaire stoornis (nadat de diagnose is gesteld zijn er opnieuw manische, hypomanische of depressieve episoden opgetreden, maar tussen deze episoden treedt steeds weer herstel op) Een chronische bipolaire stoornis (tenminste een jaar maar vaak langer aanhoudende stemmingsepisoden, er treedt geen tussentijds herstel op) Fase in de behandeling Acute behandeling (gericht op het wegnemen van symptomen van een episode en voorkomen van complicaties. Duur: weken tot enkele maanden, waarbij soms (al dan niet gedwongen) opname nodig is) Voortgezette behandeling (gericht op stabilisatie en herstel na de episode. Duur: tenminste 2 maanden, maar vaak 6-12 maanden) Onderhoudsbehandeling (gericht op het voorkomen van nieuwe episoden en het herstel van functioneren en leren leven met de aandoening, en het oppakken van de sociale rollen. Duur: jaren, met grote variatie in de aard en intensiteit van behandeling) Een basisbehandeling is in voldoende mate ingezet Ja (er is contact met een arts en medicatie is gestart, er is contact met een SPV en psychoeducatie is gegeven Nee (niet aan alle bovenstaande voorwaarden is voldaan) Behoefte aan psychotherapie door bijkomende problemen Ja (bijvoorbeeld trauma, emotie regulatie problemen, rouwverwerking/acceptatie, rolverandering) Nee Systeemproblematiek Ja (de stoornis heeft de relatie met naasten beschadigd of dreigt te beschadigen) Nee Hulpvraag De cliënt wil leren om te gaan met de stoornis (acceptatie), weet wat hij/zij wil veranderen. Het gaat hier om de vraag of er sprake is van een (uitgesproken) hulpvraag van de persoon. Het probleem wordt in de eigen bewoordingen van de persoon met psychische klachten omschreven. Het betreft datgene wat deze persoon ervaart en wat zijn of haar wensen zijn ten aanzien van een oplossing. Ja (er is sprake van een (uitgesproken) hulpvraag van de persoon) Nee (er is geen sprake van een (uitgesproken) hulpvraag van de persoon) 17

18 Beschermende factoren Het gaat hier om omstandigheden die het mogelijk maken om te kunnen blijven functioneren ondanks de psychische klachten. Hoewel er veel beschermende factoren kunnen zijn, is hier gekozen voor drie factoren die als belangrijk worden gezien. Veel beschermende factoren: Er wordt voldaan aan minimaal twee van de volgende drie voorwaarden: 1) De persoon kan op een (voldoende) adequate manier omgaan met problemen en stress 2) De persoon heeft een (betaalde) baan of een andere structurele daginvulling 3) De persoon ontvangt praktische en/of emotionele ondersteuning vanuit de eigen omgeving Weinig of geen beschermende factoren: Er wordt voldaan aan maximaal één van deze voorwaarden Voldoende vermogen tot leren Voldoende (heeft voldoende vermogen tot leren, om profijt te kunnen trekken uit een therapie) Weinig (heeft weinig vermogen tot leren, om profijt te kunnen trekken uit een therapie) Motivatie patiënt Het betreft hier de vraag in hoeverre de persoon gemotiveerd is om in iets aan zijn of haar problemen te doen. Gemotiveerd (de persoon is gemotiveerd om iets aan zijn of haar problemen te doen) Weinig gemotiveerd (de persoon is weinig bereid om iets in aan zijn of haar problemen te doen, bijvoorbeeld omdat hij of zij dat niet wil en/of zich er niet toe in staat voelt) 18

19 Bijlage 3 Patiëntprofielen Profiel 1 Er is sprake van een eerste manische periode Er is sprake van een acute behandeling De basisbehandeling is niet in voldoende mate ingezet Er is sprake van een of meer bijkomende problemen Er is sprake van systeemproblematiek De cliënt heeft geen uitgesproken hulpvraag Er is sprake van weinig of geen beschermende factoren Cliënt heeft voldoende vermogen tot leren Cliënt is weinig gemotiveerd om iets aan de problemen te doen Profiel 2 Er is sprake van een eerste manische periode Er is sprake van een onderhoudsbehandeling De basisbehandeling is in voldoende mate ingezet Er is geen sprake van een of meer bijkomende problemen Er is geen sprake van systeemproblematiek De cliënt heeft geen uitgesproken hulpvraag Er is sprake van weinig of geen beschermende factoren Cliënt heeft voldoende vermogen tot leren Cliënt is weinig gemotiveerd om iets aan de problemen te doen Profiel 3 Er is sprake van een eerste manische periode Er is sprake van een acute behandeling De basisbehandeling is in voldoende mate ingezet Er is sprake van een of meer bijkomende problemen Er is geen sprake van systeemproblematiek De cliënt heeft geen uitgesproken hulpvraag Er is sprake van veel beschermende factoren Cliënt heeft weinig vermogen tot leren Cliënt is gemotiveerd om iets aan de problemen te doen Profiel 4 Er is sprake van een eerste manische periode Er is sprake van een voortgezette behandeling De basisbehandeling is in voldoende mate ingezet Er is geen sprake van een of meer bijkomende problemen Er is sprake van systeemproblematiek De cliënt heeft een uitgesproken hulpvraag Er is sprake van weinig of geen beschermende factoren Cliënt heeft weinig vermogen tot leren Cliënt is weinig gemotiveerd om iets aan de problemen te doen Profiel 5 Er is sprake van een recidiverende bipolaire stoornis Er is sprake van een voortgezette behandeling De basisbehandeling is niet in voldoende mate ingezet Er is sprake van een of meer bijkomende problemen Er is geen sprake van systeemproblematiek De cliënt heeft een uitgesproken hulpvraag Er is sprake van veel beschermende factoren Cliënt heeft voldoende vermogen tot leren Cliënt is weinig gemotiveerd om iets aan de problemen te doen Profiel 6 Er is sprake van een recidiverende bipolaire stoornis 19

20 Er is sprake van een acute behandeling De basisbehandeling is niet in voldoende mate ingezet Er is geen sprake van een of meer bijkomende problemen Er is sprake van systeemproblematiek De cliënt heeft geen uitgesproken hulpvraag Er is sprake van weinig of geen beschermende factoren Cliënt heeft voldoende vermogen tot leren Cliënt is gemotiveerd om iets aan de problemen te doen Profiel 7 Er is sprake van een chronische bipolaire stoornis Er is sprake van een acute behandeling De basisbehandeling is in voldoende mate ingezet Er is geen sprake van een of meer bijkomende problemen Er is sprake van systeemproblematiek De cliënt heeft een uitgesproken hulpvraag Er is sprake van veel beschermende factoren Cliënt heeft voldoende vermogen tot leren Cliënt is weinig gemotiveerd om iets aan de problemen te doen Profiel 8 Er is sprake van een recidiverende bipolaire stoornis Er is sprake van een onderhoudsbehandeling De basisbehandeling is niet in voldoende mate ingezet Er is geen sprake van een of meer bijkomende problemen Er is geen sprake van systeemproblematiek De cliënt heeft een uitgesproken hulpvraag Er is sprake van veel beschermende factoren Cliënt heeft voldoende vermogen tot leren Cliënt is gemotiveerd om iets aan de problemen te doen Profiel 9 Er is sprake van een eerste manische periode Er is sprake van een acute behandeling De basisbehandeling is in voldoende mate ingezet Er is sprake van een of meer bijkomende problemen Er is sprake van systeemproblematiek De cliënt heeft een uitgesproken hulpvraag Er is sprake van veel beschermende factoren Cliënt heeft voldoende vermogen tot leren Cliënt is gemotiveerd om iets aan de problemen te doen Profiel 10 Er is sprake van een chronische bipolaire stoornis Er is sprake van een onderhoudsbehandeling De basisbehandeling is niet in voldoende mate ingezet Er is sprake van een of meer bijkomende problemen Er is sprake van systeemproblematiek De cliënt heeft geen uitgesproken hulpvraag Er is sprake van veel beschermende factoren Cliënt heeft weinig vermogen tot leren Cliënt is weinig gemotiveerd om iets aan de problemen te doen 20

21 Profiel 11 Er is sprake van een eerste manische periode Er is sprake van een voortgezette behandeling De basisbehandeling is niet in voldoende mate ingezet Er is geen sprake van een of meer bijkomende problemen Er is sprake van systeemproblematiek De cliënt heeft geen uitgesproken hulpvraag Er is sprake van veel beschermende factoren Cliënt heeft weinig vermogen tot leren Cliënt is gemotiveerd om iets aan de problemen te doen Profiel 12 Er is sprake van een eerste manische periode Er is sprake van een acute behandeling De basisbehandeling is niet in voldoende mate ingezet Er is sprake van een of meer bijkomende problemen Er is geen sprake van systeemproblematiek De cliënt heeft een uitgesproken hulpvraag Er is sprake van weinig of geen beschermende factoren Cliënt heeft weinig vermogen tot leren Cliënt is weinig gemotiveerd om iets aan de problemen te doen Profiel 13 Er is sprake van een recidiverende bipolaire stoornis Er is sprake van een acute behandeling De basisbehandeling is in voldoende mate ingezet Er is geen sprake van een of meer bijkomende problemen Er is geen sprake van systeemproblematiek De cliënt heeft geen uitgesproken hulpvraag Er is sprake van veel beschermende factoren Cliënt heeft weinig vermogen tot leren Cliënt is weinig gemotiveerd om iets aan de problemen te doen Profiel 14 Er is sprake van een chronische bipolaire stoornis Er is sprake van een acute behandeling De basisbehandeling is niet in voldoende mate ingezet Er is geen sprake van een of meer bijkomende problemen Er is geen sprake van systeemproblematiek De cliënt heeft een uitgesproken hulpvraag Er is sprake van weinig of geen beschermende factoren Cliënt heeft weinig vermogen tot leren Cliënt is gemotiveerd om iets aan de problemen te doen Profiel 15 Er is sprake van een recidiverende bipolaire stoornis Er is sprake van een onderhoudsbehandeling De basisbehandeling is in voldoende mate ingezet Er is sprake van een of meer bijkomende problemen Er is sprake van systeemproblematiek De cliënt heeft een uitgesproken hulpvraag Er is sprake van weinig of geen beschermende factoren Cliënt heeft weinig vermogen tot leren Cliënt is gemotiveerd om iets aan de problemen te doen 21

22 Profiel 16 Er is sprake van een chronische bipolaire stoornis Er is sprake van een voortgezette behandeling De basisbehandeling is in voldoende mate ingezet Er is sprake van een of meer bijkomende problemen Er is geen sprake van systeemproblematiek De cliënt heeft geen uitgesproken hulpvraag Er is sprake van weinig of geen beschermende factoren Cliënt heeft voldoende vermogen tot leren Cliënt is gemotiveerd om iets aan de problemen te doen 22

23 Bijlage 4 Handleiding scoren vragenlijst CA Bipolair Inleiding In deze handleiding is weergegeven op welke wijze de vragenlijst kan worden gescoord. Deze vragenlijst is opgesteld als een Excelbestand. Hierin zijn 16 fictieve patiëntprofielen weergegeven die zijn opgebouwd uit combinaties van 9 kenmerken, te weten: Profielkenmerken 1. Fase in behandeling 3 categorieën 2. Stadium 3 categorieën 3. Basisbehandeling in voldoende mate ingezet ja/nee 4. Bijkomende problemen ja/nee 5. Systeemproblematiek ja/nee 6. Hulpvraag ja/nee 7. Voldoende beschermende factoren ja/nee 8. Vermogen tot leren ja/nee 9. Voldoende motivatie ja/nee Door de kenmerken telkens te variëren ontstaan wisselende patiëntprofielen, bijvoorbeeld: Voorbeeld van een cliëntprofiel Er is sprake van een recidiverende bipolaire stoornis Er is sprake van een voortgezette behandeling De basisbehandeling is in voldoende mate ingezet Er is geen sprake van een of meer bijkomende problemen Er is geen sprake van systeemproblematiek De cliënt heeft een uitgesproken hulpvraag Er is sprake van veel beschermende factoren Cliënt heeft voldoende vermogen tot leren Cliënt is gemotiveerd om iets aan de problemen te doen Het is de bedoeling dat voor elk profiel wordt beoordeeld in welke mate een vorm van psychotherapie geïndiceerd is voor een patiënt die aan dit profiel voldoet. Er is sprake van vijf mogelijke vormen van psychotherapie: 1. Cognitieve Gedragstherapie (CGT) 2. Interpersoonlijke en Sociaalritmetherapie (IP-SRT) 3. Kortdurende psychodynamische psychotherapie 4. Mindfulness Based Cognitieve Therapie (MBCT) 5. Family-Focused Treatment (FFT) 23

24 De scoring Het bijgevoegde Excelbestand is als volgt opgebouwd (een deel van een fictief voorbeeld wordt hier afgebeeld): In de linker kolom zijn patiëntprofielen weergegeven, in de volgende vijf kolommen staan mogelijke psychotherapeutische interventies. Per profiel wordt aangeven in welke mate elk van deze interventies passend is voor een cliënt die aan de kenmerken van dat profiel voldoet. Dat gebeurt door het toekennen van een getal lopend van 1 tot 9 (1=helemaal niet geïndiceerd, 9=helemaal wel geïndiceerd). Als u een bepaalde interventie zeker passend vindt voor een patiëntprofiel, vult u daar een 9 in, bij zeker niet passend een 1. Met een getal tussen 2 en 8 kunt u een nuancering aangeven. Bijvoorbeeld dat een bepaalde interventie in meer of minder mate tot de mogelijkheden behoort. In het bovenstaande voorbeeld zijn wat fictieve scores weergegeven. In het geval van het eerste profiel wordt CGT helemaal niet geïndiceerd, en Family-Focused Treatment helemaal wel geïndiceerd. De andere interventies zijn tot op zekere hoogte geïndiceerd. Family- Focused Treatment is hier dus de sterk aanbevolen therapie en de andere in enigerlei mate. Als volgens uw mening een patiënt voor geen enkele vorm van psychotherapie in aanmerking komt, vult u overal een 1 in. Anderzijds zou het kunnen voorkomen dat u meer dan één interventie helemaal passend vindt. U kunt dan bij elk van deze interventies een 9 toekennen. Ter ondersteuning van de scoring wordt in de laatste (groene) kolom aangegeven of alles (goed) is ingevuld (zie afbeelding). Als in alle kolommen een getal van 1 tot 9 is ingevuld, komt er goed te staan. Als er een score wordt vergeten (zie tweede rij), komt er fout te staan. Hetzelfde geldt voor een getal buiten de range 1 t/m 9 (zie derde rij). Op deze wijze kunt u voor uzelf checken of alle scores goed zijn ingevuld en deze eventueel verbeteren. NB De hier gehanteerde methodiek bestaat er uit dat volgens een statistisch algoritme op een aselecte wijze combinaties van kenmerken zijn gemaakt. Dit kan betekenen dat er combinaties van kenmerken zijn gevormd die in de praktijk weinig zullen voorkomen. Vanwege de 24

25 onderliggende statistiek is het belangrijk dat u deze vignetten toch scoort. Om de benodigde berekeningen te kunnen uitvoeren, is het noodzakelijk dat alle vignetten worden beoordeeld. 25