Convenant inzet onafhankelijk deskundige arts bij signalen en verdenkingen van fraude in de zorg

Transcriptie

1 Convenant inzet onafhankelijk deskundige arts bij signalen en verdenkingen van fraude in de zorg Sjaak Nouwt Beleidsadviseur gezondheidsrecht KNMG Bram Verwoert Senior adviseur opsporingsdeskundigheid Inspectie SZW 1

2 Vandaag Aanleiding convenant De inhoud van het convenant Toepassing van het convenant 2

3 Casus 1 Het OM verdenkt een patiënt van het plegen van valsheid in geschrifte bij het aanvragen van een PGB en besluit in het kader van een strafrechtelijk onderzoek diens patiëntendossier bij psychiater P te vorderen. Wat weegt zwaarder: Beroepsgeheim of Waarheidsvinding? 3

4 Aanleiding convenant Verduidelijking aangifte plicht bij zorgfraude (Art. 162 lid 4 SV besluit ) Concept-wetsvoorstel dat het mogelijk maakt dat zorgverzekeraars, Wlz-uitvoerders, het CIZ en het CAK gegevens leveren aan het OM ter onderbouwing van een aangifte van een vermoeden van zorgfraude 4

5 Aanleiding convenant Signaal opsporing en vervolging Medisch beroepsgeheim (zie hierna) als geheimhoudingsplicht vs. het verschoningsrecht als bevoegdheid - Belemmeringen mb.t. het verkrijgen van gegevens - Vorderen gegevens - Doorzoeking bij geheimhouder - Belemmeringen m.b.t. omgang gegevens - Schonen gegevens door medewerker GH, deskundige enz. 5

6 Beroepsgeheim Medisch beroepsgeheim = zwijgplicht + verschoningsrecht Medisch beroepsgeheim = recht voor patiënt + plicht voor arts Zwijgplicht (o.a. 457 WGBO, 88 BIG, 272 WvSr) Verschoningsrecht (218 WvSv) 6

7 Beroepsgeheim: belangen Individueel belang: vertrouwen dat zelfs de meest intieme informatie niet bij anderen terecht komt (privacybelang), met het oog op bevordering van de gezondheid of genezing (gezondheidsbelang) Maatschappelijk belang: de samenleving in het algemeen moet op vertrouwelijkheid kunnen rekenen opdat de gezondheidszorg voor iedereen gelijk toegankelijk is. 7

8 Waarheidsvinding of geheimhouding? 8

9 Partijen 1. KNMG 2. Inspectie SZW 3. FIOD 4. OM 5. Ministerie VWS 9

10 Convenant (proces) Partijen met verschillende belangen Intensief traject Dilemma: Behouden vrije toegang tot zorg Bestrijden/voorkomen van fraude 10

11 Convenant: doel en uitgangspunten Doel Leveren betekenisvolle bijdrage aan het voorkomen en bestrijden van fraude in de zorg waar artsen bij betrokken zijn Uitgangspunten 1. Overdracht gegevens door arts aan ODA wordt als minimale inbreuk op het MB gezien. 2. Gegevens zijn voor de OVJ niet herleidbaar tot patiënt. 3. Convenant alleen van toepassing bij instemming en vrijwillige medewerking artsen (uitzondering gegevens van derden). Belang vd arts = voorkomen van langlopende juridische procedures. 4. Artsen behouden het recht zich op het verschoningsrecht te beroepen. 5. Bevoegdheden ODA beperkt tot in het convenant beschreven taken. 11

12 Definitie fraude in de zorg Art. 1 onder b) Fraude in de zorg: het opzettelijk en structureel onjuist handelen en daarmee in strijd met de regels die gelden voor de zorg met het oog op eigen of andermans financieel gewin (apothekersarrest. ECLI:NL:2008:BC1370) aangevuld met de criteria uit het protocol normnaleving zorgsector. 12

13 Rol juridisch deskundige Op verzoek van arts: is toepassing van dit convenant in dit geval gerechtvaardigd? Marginale toets: is (waarschijnlijk) sprake van opzettelijk en structureel onjuist handelen? Schriftelijke gemotiveerde beslissing Melding aan de OvJ + arts: wel/niet gerechtvaardigd OvJ wel/niet bevoegd om KNMG te verzoeken een ODA voor te dragen 13

14 Taken onafhankelijk deskundige arts Art. 3 convenant Taak 1: schiften Taak 2: turven Taak 3: anonimiseren Taak 4: verslag leggen 14

15 Procedure Convenant 1. Procedure bij gegevens van arts Vrijwillige medewerking arts Beroep op juridisch deskundige Procedure bij gegevens van derden Bij signaal: altijd onderzoek door juridisch deskundige Bij verdenking: zie hierboven onder 1) 2. Verzoek ODA door R-C 15

16 Aanscherpingen convenant n.a.v juridische toets Kritische beschouwing prof. mr. Mevis Aanscherpingen: de rechtmatigheid van het convenant de proportionaliteit en subsidiariteit van de werkwijze de verhouding tussen convenant en bestaande wet- en regelgeving het Apothekersarrest 16

17 Vervolgstappen Werven en selecteren ODA s Opleiden ODA s Snel aan de slag in een concrete casus om houdbaarheid convenant te toetsen Geldig vanaf

18 Casus 1 Het OM verdenkt een patiënt van het plegen van valsheid in geschrifte bij het aanvragen van een PGB en besluit in het kader van een strafrechtelijk onderzoek diens patiëntendossier bij psychiater P te vorderen. Wat weegt zwaarder: Beroepsgeheim of Waarheidsvinding? 18

19 Casus 2 Een arts declareert bij een zorgverzekeraar andere ingrepen dan die welke daadwerkelijk zijn uitgevoerd. Daardoor vallen de gedeclareerde bedragen hoger uit. Dat geldt ook voor de eigen bijdrage die de patiënt moet betalen. Het OM besluit het patiëntendossier bij de arts te vorderen. Wat weegt zwaarder: Beroepsgeheim of Waarheidsvinding? 19

20 Casus 3 Een zorgverzekeraar heeft tegen een apotheker aangifte gedaan ter zake van 1) "Het verstrekken van geneesmiddelen zonder recept om deze vervolgens te declareren inclusief de receptregelvergoeding (oplichting); 2) Het knippen van recepten, waardoor meer gedeclareerd is dan wettelijk toegestaan; 3) Het niet overleggen van opgevraagde recepten vermoedelijk omdat deze niet meer voorhanden zijn; 4) Het op verzoek van zorgverzekeraar overleggen van recepten die (...) valselijk zijn opgemaakt dan wel zijn vervalst". De Rechter-Commissaris heeft een aantal goederen en bescheiden, waaronder recepten en medicatielijsten, inbeslaggenomen. De apotheker heeft geen toestemming gegeven tot de doorzoeking en evenmin tot de inbeslagneming. Tegen deze inbeslagneming heeft de apotheker op de voet van art. 552a Sv een klaagschrift ingediend. Wat weegt zwaarder: Beroepsgeheim of Waarheidsvinding? 20

21 Casus 4 Van december 2008 tot heden vond een opsporingsonderzoek en strafrechtelijk vooronderzoek plaats naar grootschalige fraude met uitkeringen en persoonsgebonden budgetten (PGB). Diverse personen hadden zich bij (uitkerende) instanties als het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV), het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) en zorgkantoren onterecht voorgedaan als psychiatrische patiënten. Patiënten veinsden een veel erger ziektebeeld. Zij deden dat samen met psychiaters, die valse verklaringen over hun ziektebeeld afgaven en hen ten onrechte medicijnen voorschreven. En samen met mannen die de gang door de instanties organiseerden. Het OM besluit het patiëntendossier bij de psychiaters te vorderen. Wat weegt zwaarder: Beroepsgeheim of Waarheidsvinding? 21

22 Casus 5 Boer vindt medische dossiers in zijn kliko en brengt deze naar de politie. Die zien dat de dossiers van een bekende arts zijn, waarover al eerder signalen over fraude zijn ontvangen. Leent dit geval zich voor toepassing van het Convenant? 22

23 23