AGAR trial: Adherence to Guidelines for use of Antibiotics in Respiratory infections

Transcriptie

1 AGAR trial: Adherence to Guidelines for use of Antibiotics in Respiratory infections Gebruik van antimicrobiële middelen voor luchtweginfecties op afdelingen Interne Geneeskunde en Longziekten: kwaliteitsevaluatie in een gecontroleerde studie in zes Nederlandse ziekenhuizen

2 Doel van de studie Inventarisatie van factoren die bepalend zijn voor de kwaliteit van antibiotica gebruik bij respiratoire infecties in het ziekenhuis Ontwikkelen en testen van een strategie om nationale richtlijnen te implementeren in de dagelijkse praktijk

3 Achtergrond Rationeel gebruik van antimicrobiële middelen helpt resistentievorming voorkomen bevordert de kwaliteit van zorg voor patiënt kan kostenbesparend werken

4 Inhoud AGAR project 1. Ontwikkelen meetinstrument voor antibiotica gebruik bij luchtweg infecties: indicatoren 2. Inventarisatie van belemmerende en bevorderende factoren 3. Ontwikkeling implementatie strategie 4. Evaluatie strategie in een clustered RCT in 6 Nederlandse ziekenhuizen

5 Ontwikkelen van indicatoren Definitie Indicator: A measurable element of practice performance for which there is evidence or consensus that it can be used to assess the quality, and hence change the quality of care provided Lawrence,1997

6 Ontwikkelen Indicatoren Doelen: 1. Uitdrukking geven aan het handelen van professionals gedurende zorgtraject 2. Aantonen van tekortkomingen in verstrekte zorg 3. Aanreiken van verbeteringsmogelijkheden 4. Sturen van de informatieverzameling procesindicatoren

7 Ontwikkelen indicatoren Richtlijnen: STAP 1 Pneumonie thuis (SWAB & NVALT) Pneumonie ziekenhuis (SWAB) Literatuur & Internationale Richtlijnen: gevalideerde indicatoren STAP 1 Onderwerpen voor indicatoren Exacerbatie COPD (SWAB) Validatie door expertpanel: STAP 2

8 Ontwikkelen indicatoren Richtlijnen: STAP 1 CAP (SWAB & NVALT) Nosoc Pneumonie (SWAB) Exacerbatie COPD (SWAB) Literatuur & Internationale Richtlijnen: gevalideerde indicatoren STAP 1 Onderwerpen voor indicatoren Validatie door expertpanel: Validatie procedure indicatoren STAP 2 Definitieve indicatoren

9 Ontwikkelen indicatoren stap 1 Selecteren van onderwerpen van indicatoren: Optekenen kernteksten uit Nationale richtlijnen (SWAB en NVALT) Vier onderzoekers, onafhankelijk van elkaar Verschillende fasen zorgproces, relatie tot antibiotica beleid Teksten waarin recommendaties verwoord Literatuuronderzoek en Internationale richtlijnen Literatuur: gevalideerde proces indicatoren: bewezen relatie met patiënt outcome (mort, clinical cure) Internationale richtlijnen: voorgestelde indicatoren Indicator moet een relatie hebben met antibiotica beleid

10 Ontwikkelen indicatoren stap 2: validatie indicatoren Bepaling van inhoudsvaliditeit onderwerpen: Expertpanel: 10 experts (Infectiologen, Medisch microbiologen, Longartsen, Ziekenhuisapothekers) Schriftelijke procedure, 2 rondes Beoordeling op vijfpunt schaal van 0 tot 4: volledig mee oneens mee oneens neutraal mee eens volledig mee eens Mogelijkheid toevoegen nieuwe onderwerpen voor 2e ronde door experts

11 Ontwikkelen indicatoren stap 2: validatie indicatoren Beoordelingscriteria: 1. Relevantie voor de Gezondheidswinst van de patiënt 2. Relevantie voor verminderen Resistentievorming 3. Kosten effectiviteit 4. Beïnvloedbaarheid 5. Meetbaarheid

12 Ontwikkelen indicatoren 1e én 2e ronde expertpanel: Resultaten: 1. CAP: 11/15 onderwerpen aanvaard, 0 afgewezen 2. NP: 8/9 onderwerpen aanvaard, 0 afgewezen 3. Ex COPD: 7/7 onderwerpen aanvaard, 0 afgewezen

13 Operationalisatie indicatoren (vb) Afname bloedkweek vóór start therapie (CAP) N patiënten bij wie BK afname vóór start therapie / N patiënten opgenomen CAP Algoritme Patiëntgegevens (enkelvoudig) data 6 ziekenhuizen

14 Resultaten indicatoren pilot CAP Indicator Pilot CAP voormeting n = Empirische therapie correct vlg SWAB 2. Empirische therapie: 1e gift zo snel mogelijk < 2 uur na opname (%) < 4 uur na opname (%) < 8 uur na opname (%) duur tot 1e gift (median) 1e gift op de SEH 49.3% (32/65) n = % (15/57) 78.9% (45/57) 98.2% (56/57) 2.7 uur 39.1 % (25/64)

15 Resultaten dataverzameling pilot CAP Indicator Pilot CAP voormeting n / n (evalueerbaar) 3. Aanpassing dosering AB aan nierfunctie correct 4a. Sputumkweek en Gram sputum afgesproken 4b. Sputumkweek en Gram sputum verricht 5a. Bloedkweek afgesproken 5b. Bloedkweek verricht 5c. Minimaal 2 bloedkweken verricht 6. Bloedkweek verricht vóór start empirische therapie 7. Sputumkweek vóór start empirische therapie 55% (33/60) 53.8% (35/65) 44.6% (29/65) 66.2% (43/65) 64.6% (42/65) 57.8% (37/64) 87.5% (28/32) 28% (7/25)

16 Resultaten dataverzameling pilot CAP Indicator Pilot CAP voormeting n = Stroomlijnen mogelijk Volledig correcte stroomlijning 9. Switch mogelijk Volledig correcte switch + terecht géén switch n = 12 50% (6/12) n = % (21/48)

17 Inventarisatie knelpunten Rationale: implementatie effectiever indien afstemming op knelpunten Diepte interviews bij 20 professionals (artsassistenten, internisten, longartsen, medisch microbiologen, apothekers) Twee groepsgesprekken (arts-assistent, verpleegkundige afdeling, verpleegkundige SEH) Opgenomen, uitgeschreven en geanalyseerd met Atlas software Resultaten pilotmeting in 2 ziekenhuizen

18 Inventarisatie knelpunten Per indicator werden separaat geïnventariseerd: Provider-based barriers knowledge attitude behaviour Patient-based barriers System-based barriers (Cabana et al, JAMA 1999)

19 Voorbeeld knelpuntanalyse indicator stroomlijnen Kennis: Kennis over spectrum van antibiotica onvoldoende: voor AGIO s is COIG een eyeopener Interpretatie kweekuitslagen lastig (m.n. sputumkweken) Attitude geen vertrouwen in kwaliteit sputumkweek als basis voor versmallen van therapie never change a winning team Routine: aanpassen antibiotica liefst alleen op grote visite

20 Voorbeeld implementatie strategie indicator stroomlijnen Educatie: educatieve bijeenkomsten met microbioloog: interpretatie van kweken Feedback: Individuele terugkoppeling prestatie doorbellen elke relevante kweekuitslag door microbioloog met behandeladvies Organisatorische interventie: Inventarisatie afspraken op afdeling t.a.v. wijzigen AB beleid, evt. wijzigen (proces analyse en redesign)

21 Structuur implementatie strategie 26 indicatoren voor het handelen van professionals bij CAP, NP en ex COPD gestandaardiseerde interventie per indicator kleinschalige educatie individuele feedback reminder detacheren facilitator: lokale proces analyse en redesign

22 Structuur implementatie strategie indeling indicatoren in 4 thematische modules Therapie starten Therapie wijzigen Diagnostiek Registratie interventie alleen bij 1 indicator per module waarbij meeste verbetering te behalen obv gegevens uit de voormeting

23 7/03 10/03 10/03-1/04 1/04 4/04 4/04 7/04 Kick Off meeting Educatie Feedback Reminder Installatie Lokaal comité Booster meeting Educatie Feedback Reminder Module 1 starten R/ Module 2 wijzigen R/ Module 3 diagnostiek Module 4 registratie 1. empirische therapiekeuze 2. indicatie 3. macrolide gn 1 e keuze 4. tijdige AB toediening 1. stroomlijnen 2. switch 3. aanpassing nierfunctie 1. SK 2. BK 3. afname SK en BK vóór AB gift 4. Urine Ag bij Legionella 1. ernst ziekte 2. vermoeden verwekker

24 Studie design Clustered Randomised Controlled trial 6 middelgrote tot grote perifere ziekenhuizen +/ patiënten in voor- én nameting Dataverzameling door getrainde research verpleegkundigen en co-assistenten Uitkomstmaten Professioneel handelen: indicatoren Patiënt outcome Kostenevaluatie Procesevaluatie: mate van participatie interventie ziekenhuizen

25 Dataverzameling Dataverzameling voormeting en nameting Patiëntgegevens Medische status Vplgk status Microbiologie en Apotheek Professional vragenlijst Ziekenhuis enquête Algoritmes LOS Mortaliteit Heropname 30d Kostenevaluatie Specialiteit Leeftijd Jaren ervaring Plaats opleiding Grootte Opleiding Eigen RL Procesindicatoren (26) Patient outcome