Naam :... Voornamen (voluit) :... Adres :... Postcode :... Woonplaats :... Geboren op :... te... Nationaliteit :... Echtgeno(o)t(e) van :...

Transcriptie

1 Mijn persoonlijke wensen voor het laatste afscheid Ondergetekende: Naam : Voornamen (voluit) :... Adres :... Postcode :... Woonplaats :... Geboren op :... te... Nationaliteit :... Echtgeno(o)t(e) van :... Samenwonend met:... Weduwe/Weduwnaar van :... Gescheiden van :... Geloofsovertuiging :... Legt hierbij zijn persoonlijke wensen en gegevens vast met de opzet, dat deze naar zijn ( haar) wensen worden uitgevoerd. Vastgesteld bij volle verstand en bewustzijn zijnde... te... Handtekening :...

2 1. Het overlijden. Van mijn overlijden moet zo spoedig mogelijk op de hoogte worden gebracht, zodat zij mijn uitvaart kunnen verzorgen: Uitvaartverzorging H. Tijsma,, Raadhuissstraat 40, 8561 BH Balk. Tel.: of tel.: Andere nl. 2. Uitnodigingen en Advertenties. Ik wil een begrafenis/crematie, waarbij familie, vrienden en belangstellenden aanwezig kunnen zijn,ik wil een begrafenis/crematie, waarbij alleen de naaste familie aanwezig is Ik wil een begrafenis/crematie in stilte, waarbij eventueel alleen aanwezig zijn: Voorts worden kennisgevingen van overlijden niet verzonden niet geplaatst in dagbladen/periodieken wel verzonden wel geplaatst in dagbladen/periodieken met kennisgeving achteraf in stilte zonder kennisgeving achteraf Op de rouwcirculaire en in de advertentie wil ik graag onderstaande regels gedrukt hebben: ( hier kunt U een vers, citaat, gedicht, etc. vermelden.) Overlijdensadvertenties plaatsen in:

3 Na het condoleancebezoek en de uitvaartplechtigheid wil ik graag, dat er wel/geen een gedachtenisprentje wordt uitgedeeld. De uitvoering van het drukwerk laat ik wel/niet over aan degenen, die mijn uitvaart regelen Het is mijn uitdrukkelijke wens, dat zij handelen zoals ik gedaan zou hebben. Soort kist 3. Uitvaartkist en opbaring. eenvoudige kist grenen kist grenen kist eiken kist rieten kist kist in gespoten kleur andere kist nl.... Bekleding in kist standaard bekleding kist in kleur andere bekleding kist nl.... Ik wil opgebaard worden: in het mortuarium te... thuis... en van daaruit moet mijn begrafenis/crematie worden verzorgd. Ik wil wel/geen mogelijkheid tot condoleancebezoek. Ik wil een open/gesloten kist. Ik wens: 4. De uitvaart. te worden begraven te worden gecremeerd mijn lichaam beschikbaar te stellen ten dienste van de medische wetenschap. Bij non-acceptatie wens ik begraven/gecremeerd te worden. Ik wens de uitvaart vanuit: het sterfhuis het uitvaartcentrum, waarheen mijn stoffelijk overschot is overgebracht het...gebouw te... de...kerk te... Tijdens de uitvaartdienst: wel gelegenheid gegeven te spreken geen gelegenheid te spreken Indien ja, wil ik graag, dat er gesproken wordt door:

4 1:... 2:... op het orgel gespeeld (indien mogelijk) wordt. mijn voorkeur gaat uit naar: 1:... 2:... mechanische muziek voortgebracht wordt en wel de volgende muziekstukken: 1:... 2:... mechanische muziek naar vrije keuze Gezongen muziek door: 1:... 2:... geen muziek Bij mijn uitvaart zijn bloemen toegestaan/niet toegestaan. Bij bloemen gaat mijn voorkeur uit naar (soort en kleur).. Ik zou het waarderen, wanneer het te besteden geld voor bloemen gestort zou worden op de rekening van. 5. De begrafenis. Bijzetting van mijn stoffelijk overschot dient plaats te vinden op de begraafplaats: in het bestaande eigen (familie ) graf, vak... klasse...nr... rechthebbende van dit graf is... adres...

5 postcode... plaats... Dit graf dient - zo mogelijk tenminste... jaar na mijn bijzetting in stand te worden gehouden. in een algemeen graf in een nieuw koopgraf / huurgraf te... Op het graf is het plaatsen van een gedenkteken( voor zover niet door de beheerder van de begraafplaats voorgeschreven) wel toegestaan niet toegestaan ter beoordeling van de nabestaanden. Bij de begrafenis wens ik, dat de kist na afloop van de plechtigheid: direct in het graf daalt op het graf blijft staan en later daalt 6. De crematie. Crematie van mijn stoffelijk overschot dient plaats te vinden in het crematorium te... Ten aanzien van de kist wens ik, dat deze na afloop van de plechtigheid: aan het oog wordt onttrokken (zakken/wegglijden) blijft staan Na mijn crematie wens ik, dat mijn as wordt: bijgezet in een urn / asbus op c.q. in het bestaande eigen ( familie)graf, vak...klasse...nr... op de begraafplaats... bijgezet in een urn / asbus in het urnenveld/columbarium op de begraafplaats... bijgezet in een asbus, op het terrein van het crematorium bijgezet in een asbus in het columbarium op het terrein van het crematorium voor de duur van... jaar verstrooid op het crematoriumterrein. verstrooid op zee per schip per vliegtuig meegegeven aan:... 0verige wensen :...

6 Bij verstrooiing van mijn as mogen nabestaanden: wel/ niet aanwezig zijn aanwezig zijn te hunner beoordeling 7. Financiële gegevens. Bankrekening... evt. gemachtigde... Verzekeringsgegevens Bij notaris... te...heb ik in het jaar... een testament laten opmaken. Donorcodicil: ja/nee Overige mededelingen