Nationale surveillance van infecties verworven op eenheden voor intensieve zorgen Jaarrapport 2014

Transcriptie

1 Nationale surveillance van infecties verworven op eenheden voor intensieve zorgen Jaarrapport 2014 Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid Volksgezondheid en Surveillance Juliette Wytsmanstraat Brussel België Mertens K. Volksgezondheid en Surveillance, september 2014; Brussel (België) IPH/PHS Reports N 2016-XX Numéro Dépôt: D/201X/xxxx/xx Meer informatie over dit rapport: Karl Mertens - Nationale surveillance van zorginfecties (NSIH) T F karl.mertens@wiv-isp.be

2 English summary For 2014, data from 11 hospitals were enclosed for the Belgian surveillance of healthcare-associated s in intensive care units (ICU NSIH-surveillance). This involved 13 intensive care units that participated for 36 quarterly periods. In total, data were collected for patients staying in the ICU for at least 3 days, corresponding to patient days. The average age in 2014 of followed patients was In 2014, the incidence of ICU-acquired pneumonia and ventilation-associated pneumonia (VAP) averaged at 6.7 pneumonia per 1000 patient days and 12 VAPs per 1000 intubation days respectively. For both indicators, this is a decrease as compared to previous years. The most common pathogens in ICU-acquired pneumonia were Escherichia coli (16.7% of reported pathogens), Pseudomonas aeruginosa (12.2%), and Staphylococcus aureus (10%). In 2014, the incidence of ICU-acquired bloodstream (BSI) and central vascular catheter-related bloodstream (CAB) was on average 1.9 BSI per 1000 patient days and 1.9 CAB per 1000 catheter days. For primary BSI - registered with unknown cause or caused by a central vascular catheter - the incidence density in 2014 was on average 1.4 per 1000 patient days. For catheter-associated primary BSI this was on average 1.5 per 1000 catheter days. For both of these indicators this was the lowest result of the last four years. The most common pathogens in ICU-acquired bloodstream s were Staphylococcus aureus and Escherichia coli (both 12.4% of reported pathogens). For the bacterial database at large, a substantial decrease in antimicrobial resistance towards methicillin among Staphylococcus aureus cultures was noticed in 2014 compared to previous years. 2

3 Dit is een verklarende samenvatting bij het statistische jaarrapport 2014 van de nationale surveillance van infecties verworven op eenheden voor intensieve zorg (NSIH-ICU, 1-3). De besproken cijfers zijn deze van de voornaamste gestandaardiseerde indicatoren voor incidentie van infecties verworven op eenheden voor intensieve zorgen (IZ), en van de voornaamste risicofactoren hiervoor zoals aantal patiënten, patiëntdagen, en invasieve hulpmiddelen. Besproken worden ofwel de geaggregeerde gemiddelden bekomen uit de samengestelde gegevens ingestuurd door de deelnemende instellingen, ofwel de relevante percentielen van de verdeling van hospitaalgemiddelden, bekomen door de gegevens voor elk deelnemend ziekenhuis apart te analyseren. Table 1: National surveillance of ICU-acquired s: participation indicators # % # % # % # % Hospital years hospitals Unit quarters IC units Unit-based (level 1) 23 31% 10 24% 11 33% 9 25% IC units Patient-based (level 2) 51 69% 31 76% 22 67% 27 75% IC units CVC utilization (level 2b) 19 26% 5 12% 5 15% 14 39% IC units Antibiotic utilization (level 2c) 34 46% 19 46% 12 36% 20 56% IC units Follow-up: pneumonia % % % % IC units Follow-up: bloodstream 73 99% 40 98% % % IC units Follow-up: urinary tract Follow-up: catheter-related 40 54% 23 56% 14 42% 21 58% IC units 14 19% 15 37% 10 30% 19 53% IC units In 2014 werden door 11 ziekenhuizen gegevens ingezameld in het kader van de NSIH-ICU surveillance (Table 1). Dit betrof 13 IZ-eenheden [2 (Table 1)], die deelnamen gedurende 36 driemaandelijkse periodes. De opgevolgde populatie voor de NSIH-ICU surveillance betreft de patiënten met admissie op intensieve zorgen gedurende minstens één surveillanceperiode van drie opeenvolgende maanden en met verblijf van minstens drie dagen op IZ. In totaal werden zo gegevens ingezameld voor patiënten met verblijf op IZ gedurende minstens 3 dagen en overeenkomende patiëntdagen [2 (Table 1)]. De deelname is lager in vergelijking met voorgaande jaren, met 18, 14 en 12 ziekenhuizen die deelnamen gedurende jaren 2011, 2012 en De meerderheid van gegevens (75% van alle deelgenomen trimesters, zie Table 1) werd in 2014 verzameld via de patiënt-gebaseerde registratie, hierbij worden alle gevolgde patiënten ongeacht hun infectiestatus geregistreerd. De unit-gebaseerde registratie, waarbij enkel de patiënten met infectie worden geregistreerd, blijft daarmee in de minderheid. Voor 39% van alle deelgenomen trimesters werd de optionele module catheteropvolging gevolgd, terwijl door 56% de optionele module antimicrobieel gebruik werd geregistreerd. Sinds 2010 is het mogelijk om een keuze te maken uit de op te volgen types van infectie, uit de deelnamecijfers blijkt dat in 2014 alle units opvolging deden van pneumoniën en van bloedstroom infecties, en iets meer dan de helft van urineweginfecties, en van catheter-gerelateerde infecties. Table 2a: National surveillance of ICU-acquired s: Infection indicators (database means) Unit Patientdays (mean) 7,9 7,5 7,3 7,6 Days in ICU Intubation days 410,0 308,9 438,8 427,2 /1000 patientdays Central vascular catheter days 788,0 793,4 781,5 790,9 /1000 patientdays Patients with ICU-acquired pneumonia 7,7 8,1 6,0 4,5 /100 admissions ICU-acquired pneumonia 11,9 13,4 9,9 6,7 /1000 patientdays 3

4 Table 2a: National surveillance of ICU-acquired s: Infection indicators (database means) Unit Intubation-associated pneumonia 13,7 20,7 15,2 12,0 /1000 intubation days Patients with ICU-acquired bloodstream 2,4 2,0 1,9 1,2 /100 admissions ICU-acquired bloodstream 3,3 3,2 3,4 1,9 /1000 patientdays Central vascular catheter-associated bloodstream 2,9 2,9 3,9 1,9 /1000 catheterdays Primary bloodstream 2,2 1,9 2,5 1,4 /1000 patientdays Catheter-associated primary bloodstream 2,2 2,0 2,8 1,5 /1000 catheterdays De gemiddelde verblijfsduur op IZ van de opgevolgde patiënten bedroeg in 2014 gemiddeld 7.6 dagen per patiënt (Table 2a). De graad van intubatie en van centrale vasculaire catheterisatie bedroeg respectievelijk 427 intubatiedagen en 790 catheterdagen per 1000 patiëntdagen. Beide indicatoren blijken gedurende de afgelopen vier jaar constant te evolueren. Een pneumonie kwam in 2014 gemiddeld voor bij 4.5% van de gevolgde patiënten, dit is een daling ten opzichte van drie voorgaande jaren (Table 2a). De incidentiedensiteit van pneumoniën bedroeg gemiddeld 6.7 per 1000 patiëntdagen in 2014, wat ook hier een daling betekent ten opzichte van de voorgaande jaren. De incidentie van ventilatie-geassocieerde pneumoniën (of het VAP cijfer) was gemiddeld 12 VAPs per 1000 intubatiedagen, ook dit is een daling ten opzichte van de drie voorgaande karen. Kijken we naar de mediaan van de distributie van hospitaalgemiddelde incidenties van Pneumonien, dan is deze daling nog steeds zichtbaar voor patienten met IZ-verworven pneumonien en incidentie van IZ-verworven pneumonien. Echter het mediaan VAP cijfer van 10.7 VAPs per 1000 intubatiedagen voor 2014 situeert zich eerder op het niveau van de voorgaande 3 jaren. Het verschil tussen het mediaan en het databasegemiddelde VAP cijfer (en ook de pneumonie incidentie) is te wijten aan enkele units met een buitensporig hoge waarde voor deze indicator. Table 2b: National surveillance of ICU-acquired s: Infection indicators (50 th percentiles) Unit Patientdays (mean) 8,2 7,2 7,8 7,6 Days in ICU Intubation days 410,7 423,0 447,2 389,6 /1000 patientdays Central vascular catheter days 821,4 808,8 783,8 771,8 /1000 patientdays Patients with ICU-acquired pneumonia 5,0 7,0 4,8 4,4 /100 admissions ICU-acquired pneumonia 7,3 6,7 7,0 4,6 /1000 patientdays Intubation-associated pneumonia 9,2 11,9 9,3 10,3 /1000 intubation days Patients with ICU-acquired bloodstream 2,0 1,5 1,5 1,5 /100 admissions ICU-acquired bloodstream 2,2 1,9 1,6 1,4 /1000 patientdays Central vascular catheter-associated bloodstream 2,5 2,6 1,5 1,4 /1000 catheterdays Primary bloodstream 1,4 1,1 1,0 0,8 /1000 patientdays Catheter-associated primary bloodstream 1,9 1,2 1,2 0,8 /1000 catheterdays 4

5 Table 2c: National surveillance of ICU-acquired s: Infection indicators (90th percentiles) Unit Patientdays (mean) 10,7 10,5 11,1 10,5 Days in ICU Intubation days 560,0 633,3 602,3 507,9 /1000 patientdays Central vascular catheter days 943,2 986,6 918,5 874,9 /1000 patientdays patients with ICU-acquired pneumonia 12,9 18,3 10,4 7,3 /100 admissions ICU-acquired pneumonia 17,4 36,4 13,5 15,5 /1000 patientdays Intubation-associated pneumonia 29,3 46,0 19,5 23,8 /1000 intubation days patients with ICU-acquired bloodstream 6,1 4,0 4,7 2,9 /100 admissions ICU-acquired bloodstream 7,3 5,5 5,7 3,6 /1000 patientdays Catheter-associated bloodstream 11,4 6,1 6,5 4,7 /1000 catheterdays Primary bloodstream 3,1 3,7 4,5 3,5 /1000 patientdays Catheter-associated primary bloodstream 3,3 4,1 4,9 3,6 /1000 catheterdays Een bloedstroom infectie kwam in 2014 gemiddeld voor bij 1.2% van de gevolgde patiënten, terwijl de incidentiedensiteit gemiddeld 1.9 bloedstroom infecties per 1000 patiëntdagen bedroeg, en de incidentiedensiteit van centraal vasculaire catheter-geassocieerde bloedstroom infecties (CABs) waarbij de geïnfecteerde patiënt een catheter had in de 2 dagen voorafgaand aan de infectie gemiddeld 1.9 CABs per 1000 catheterdagen bedroeg (Table 2a). Dit betreft een daling in vergelijking met de drie voorgaande jaren voor alle drie indicatoren. Voor primaire bloedstroom infecties geregistreerd met oorzaak onbekend of oorzaak centraal vasculaire catheter bedroeg de incidentiedensiteit in 2014 gemiddeld 1.4 per 1000 patiëntdagen, voor catheter-geassocieerde primaire bloedstroominfecties was dit gemiddeld 1.5 per 1000 catheterdagen. Voor deze beide indicatoren was dit het laagste resultaat van de laatste vier jaar. Bij gebruik van de mediaan van hospitaalgemiddelden was deze daling eveneens zichtbaar, echter minder uitgesproken (Table 2b). Tabellen 3a en 3b geven de verdeling weer van meest voorkomende micro-organismen bij pneumonieepisodes. In 2014 waren de meest voorkomende Escherichia coli (16.7%), Pseudomonas aeruginosa (12.2%) en Staphylococcus aureus (10%) (Table 3a). De twee eerste kwamen ook terug bij bekijken van de 50 ste percentielen van de hospitaalgemiddelden, evenwel met hogere percentages (Table 3b). Voor de databasegemiddelden is de top 3 ongewijzigd de laatste vier jaar. Table 3a: National surveillance of ICU-acquired s: reported micro-organisms for Pneumonia episodes (database mean/top 10) Rank Annual distribution code % code % Code % Code % 1 PSEAER 15,1 PSEAER 12,6 ESCCOL 16,0 ESCCOL 16,7 2 ESCCOL 9,7 ESCCOL 10,2 PSEAER 12,1 PSEAER 12,2 3 STAAUR 8,5 STAAUR 7,8 STAAUR 10,1 STAAUR 10,0 4 STANSP 6,6 STANSP 7,5 KLEPNE 4,6 KLEPNE 7,7 5 STEMAL 6,1 STEMAL 7,3 MOGSPP 3,9 ENBCLO 7,2 6 ENBCLO 5,1 ENBCLO 5,8 ENBCLO 3,9 HAEINF 5,9 7 KLEPNE 4,8 KLEPNE 4,0 CANALB 3,6 KLEOXY 4,5 8 KLEOXY 4,5 ENBAER 3,8 STEMAL 3,3 ENBAER 4,1 9 HAEINF 4,1 SERMAR 3,5 ASPFUM 3,3 PRTMIR 4,1 10 ENBAER 4,0 PSEOTH 3,3 STAEPI 2,9 STRPNE 3,6 Table 3a: National surveillance of ICU-acquired s: reported micro-organisms for Pneumonia episodes (50 th percentile /top 10) Rank Annual distribution code % code % Code % Code % 1 PSEAER 22,5 PSEAER 20,0 ESCCOL 14,1 PSEAER 26,8 5

6 2 ESCCOL 14,8 STAAUR 15,8 PSEAER 13,1 ESCCOL 15,5 3 STAAUR 14,3 ESCCOL 15,2 SERMAR 12,5 KLEPNE 15,4 4 KLEOXY 12,7 NOEXA 12,5 ENBAER 12,5 HAEINF 9,8 5 HAEINF 7,8 ENBAER 10,3 CITDIV 12,5 STAAUR 9,1 6 STEMAL 7,3 SERMAR 10,0 STAAUR 11,1 ENBCLO 8,7 7 ENBCLO 6,9 STRPNE 9,7 ENBCLO 9,3 STEMAL 7,7 8 KLEPNE 6,1 STEMAL 8,4 ASPFUM 9,1 STRPNE 7,7 9 ENBAER 5,3 KLEPNE 7,9 HAEINF 8,2 CITFRE 7,1 10 PRTMIR 4,9 CANALB 7,3 KLEPNE 6,8 KLEOXY 7,1 *Only using micro-organisms for which at least 3 hospitals/units reported Pneumonia episodes. Code ASPFUM CANALB ENBAER ENBCLO ESCCOL HAEINF KLEOXY KLEPNE MOGSPP PRTMIR PSEAER PSEOTH SERMAR STAAUR STAEPI STANSP STEMAL STRPNE Name Aspergillus fumigatus Candida albicans Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Escherichia coli Haemophilus influenzae Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae Morganella species Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Pseudomonadaceae family, other Serratia marcescens Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus sp., not specified Stenotrophomonas maltophilia Streptococcus pneumoniae Bij de in 2014 gerapporteerde bloedstroom infecties zijn de meest voorkomende kiemen de Staphylococcus aureus en de Escherichia coli (beide 12.8%, Tabel 3c). Table 3c: National surveillance of ICU-acquired s: reported micro-organisms for Bloodstream episodes (database mean/top 10) Rank Annual distribution code % code % code % Code % 1 STAOTH 17,3 STAOTH 18,9 STAOTH 27,7 STAAUR 12,8 2 ESCCOL 12,1 PSEAER 14,7 ENCFAE 14,9 ESCCOL 12,8 3 ENCFAE 10,4 ENCFAE 9,5 ENBCLO 6,4 STANSP 8,5 4 PSEAER 7,5 CANALB 7,4 ESCCOL 6,4 CANALB 8,5 5 CANALB 6,9 ENBCLO 6,3 STANSP 5,3 STAHAE 6,4 6 KLEPNE 6,9 CANGLA 5,3 PSEAER 4,3 ENCFAI 6,4 7 STAAUR 6,9 KLEPNE 5,3 STAAUR 3,2 SERMAR 6,4 8 SERMAR 4,6 STAAUR 4,2 CANALB 3,2 STAOTH 6,4 9 ENCNSP 3,5 STANSP 4,2 CANGLA 3,2 ENCFAE 6,4 10 ENBCLO 3,5 ESCCOL 3,2 KLEPNE 2,1 LACSPP 4,3 6

7 Table 3d: National surveillance of ICU-acquired s: reported microorganisms* for Bloodstream episodes (50 th percentile/top 10) Rank Annual distribution Code % Code % Code % Code % 1 ENCNSP 25,0 STAOTH 41,7 ENCFAE 27,6 STAAUR 50,0 2 STAOTH 24,5 STAAUR 28,6 STAOTH 14,3 ESCCOL 40,5 3 PSEAER 20,0 ENCFAE 24,3 ENBCLO 11,7 CANALB 18,2 4 SERMAR 20,0 PSEAER 20,4 CANALB 11,1 5 ENCFAE 16,9 ESCCOL 14,3 STAAUR 11,1 6 ESCCOL 16,7 ENBCLO 11,8 ESCCOL 9,1 7 STAAUR 14,7 STANSP 8,0 8 ENCFAI 13,9 9 KLEPNE 13,0 10 CANALB 12,1 *Only using micro-organisms for which at least 3 hospitals/units reported Bloodstream episodes. Code CANALB CANGLA ENBCLO ENCFAE ENCFAI ENCNSP ESCCOL KLEPNE LACSPP PSEAER SERMAR STAAUR STAHAE Name Candida albicans Candida glabrata Enterobacter cloacae Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Enterococcus sp., not specified Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Lactobacillus species Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Staphylococcus aureus Staphylococcus haemolyticus Tabellen 4a en 4c geven resultaten weer van antimicrobiële resistentie gebaseerd op de minimale lijst van resistentiemerkers zoals opgesteld door het Europese centrum voor ziektepreventie en -bestrijding (ECDC, Stockholm, 4). Opvallend in 2014 is de resistentie van methicilline bij Staphylococcos aureus (7.7%), van 3 de generatie cephalosporines bij Enterobacteriaceae (36.4% bij Enterobacter aerogenes, 31.3% bij Enterobacter cloacae, 14.3% bij Escherichia coli, 30.0% bij Klebsiella pneumonia), en van carbapenems bij Pseudomonas aeruginosa (17.4%). Resistenties bij voornoemde merkers komt ook terug in de drie vorige jaren. Bij Staphylococcus aureus valt de sterke daling op t.o.v. de drie voorgaande jaren. Door het laag aantal uitgevoerde testen bij bepaalde kiemen kunnen deze resistenties erg schommelen, en soms ook niet tot uiting komen in de 50 ste percentielen van hospitaalgemiddelden (tabel 4b). De gemeten resistentie kan immers sterk geclusterd zitten bij een beperkt aantal instellingen die een voldoende aantal positieve culturen hadden om desbetreffende resistentie te kunnen vaststellen. Table 4a: National surveillance of ICU-acquired s: markers for antimicrobial resistance (database means) Microorganism Marker* Annual resistance rate* STAAUR Glyco 0.0 (0/38) 0.0 (0/24) 11.1 (1/9) 0.0 (0/9) STAAUR Oxa 22.9 (16/70) 10.5 (4/38) 19.2 (5/26) 7.7 (2/26) ENCFAE Glyco 10.0 (3/30) 0.0 (0/13) 0.0 (0/12) 0.0 (0/10) ENCFAI Glyco 0.0 (0/7). (./.) 0.0 (0/3) 10.0 (1/10) ENBAER c (15/20) 73.3 (11/15) 60.0 (3/5) 36.4 (4/11) ENBAER Carba 0.0 (0/18) 17.6 (3/17) 0.0 (0/3) 16.7 (1/6) ENBCLO c (11/16) 63.6 (7/11) 71.4 (5/7) 31.3 (5/16) ENBCLO Carba 0.0 (0/22) 0.0 (0/22) 0.0 (0/8) 16.7 (1/6) ESCCOL c (12/33) 15.8 (3/19) 31.6 (6/19) 14.3 (6/42) ESCCOL Carba 0.0 (0/68) 0.0 (0/45) 0.0 (0/25) 2.6 (1/38) KLEPNE c (14/20) 46.7 (7/15) 57.1 (4/7) 30.0 (6/20) 7

8 Table 4a: National surveillance of ICU-acquired s: markers for antimicrobial resistance (database means) Marker* Annual resistance rate* KLEPNE Carba 2.7 (1/37) 0.0 (0/21) 0.0 (0/7) 0.0 (0/15) PSEAER Carba 27.2 (22/81) 38.0 (19/50) 30.4 (7/23) 17.4 (4/23) ACIBAU Carba. (./0) 0.0 (0/1). (./0) 33.3 (1/3) *:# (#/#): percentage IR resistance (number of resistant cultures/ number of tested cultures); Glyco = glycopeptides, oxa = oxacillin, c3 = 3 rd generation cephalosporins, carba = carbapenems Table 4b: National surveillance of ICU-acquired s: markers for antimicrobial resistance (50 th percentiles) Microorganism Microorganism Marker* Annual resistance rate* STAAUR Glyco 0.0 (9) 0.0 (5) 0.0 (7) 0.0 (6) STAAUR Oxa 19.3 (14) 0.0 (9) 0.0 (9) 0.0 (9) ENCFAE Glyco 0.0 (5). (.) 0.0 (4) 0.0 (3) ENCFAI Glyco 0.0 (6). (.). (.) 0.0 (3) ENBAER c (5) 37.5 (6) 66.7 (3) 16.7 (5) ENBAER Carba 0.0 (5) 0.0 (4) 0.0 (3) 0.0 (5) ENBCLO c (6) 57.1 (3) 75.0 (4) (5) ENBCLO Carba 0.0 (7) 0.0 (4) 0.0 (5) 0.0 (4) ESCCOL c3 0.0 (11) 0.0 (10) 0.0 (8) 0.0 (8) ESCCOL carba 0.0 (11) 0.0 (10) 0.0 (8) 0.0 (8) KLEPNE c (4) 16.7 (6) 60.0 (3) 14.3 (5) KLEPNE carba 0.0 (5) 0.0 (5) 0.0 (3) 0.0 (5) PSEAER carba 0.0 (12) 21.7 (10) 30.0 (9) 0.0 (7) *:# (#): percentage IR resistance (number of hospital contributing results); Glyco = glycopeptides, oxa = oxacillin, c3 = 3 rd generation cephalosporins, carba = carbapenems Tabel 5 geeft de evolutie van enkele risico factoren voor infectie zoals ze verzameld worden bij de patiëntgebaseerde registratie. De tabel geeft de evolutie sinds surveillancejaar In 2014 werd een gemiddelde SAPS II score (Simplified Acute Physiology Score II) geregistreerd van De gemiddelde leeftijd in 2014 van opgevolgde patiënten was In 2014 gebeurden 61.4% van de admissies van opgevolgde patiënten om medische redenen. 39.2% van de opnames waren vrouwelijke patiënten, een gemiddelde dat redelijk constant blijft over de jaren heen. Table 5: National surveillance of ICU-acquired s : risk factor indicators indicator SAPS II score (mean) 35,7 35,7 36,3 36,2 33,9 35,1 36,8 34,2 34,9 35,3 Age (mean) 65,5 65,7 67,5 67,7 67,9 66,4 66,4 68,2 67,4 64,7 years medical admission 55,9 61,3 65,3 60,7 62,2 56,5 56,2 74,7 69,0 61,4 % patients Female 40,6 40,8 42,5 41,7 38,3 39,4 39,8 41,0 40,3 39,2 % patients 8

9 We danken alle deelnemende ziekenhuizen en betrokken eenheden voor intensieve zorg. Deze studie wordt gesteund door BAPCOC (Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee). Referenties 1 Studieprotocol: Surveillance van Nosocomiale Infecties op Intensieve Zorgeenheden; Protocol HELICS België, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Nationale Surveillance van Ziekenhuisinfecties. Brussel, België. April, Beschikbaar op 2 Surveillance of ICU-acquired Infections - National Feedback Report - Infection s , Scientific Institute of Public Health, Direction of Public Health and Surveillance, National Surveillance of Hospital Infections (NSIH program). Available on 3 Surveillance of ICU-acquired Infections - National Feedback Report Risk Factor s , Scientific Institute of Public Health, Direction of Public Health and Surveillance, National Surveillance of Hospital Infections (NSIH program). Available on 4 European surveillance of Healthcare-Associated Infections in Intensive Care Units HAI-ICU protocol v1.01 Standard and Light. European Centre for Disease Prevention and Control. Available on 9