Overbehandeling bij gemetastaseerd borstcarcinoma. Hans Wildiers Medisch oncoloog, UZLeuven, MBC

Transcriptie

1 Overbehandeling bij gemetastaseerd borstcarcinoma Hans Wildiers Medisch oncoloog, UZLeuven, MBC

2 Gemetastaseerd borstcarcinoma Gemiddelde overleving 2-4 jaar Vele behandelingen werken (tijdelijk) maar de tumor wordt uiteindelijk altijd resistent: ongeneeslijk. Doel van therapie = palliatie; 1/ levenskwaliteit zo lang mogelijk handhaven met zo weinig mogelijk nevenwerkingen 2/ levensduur verlengen (vaak jaren) Therapiekeuze: Antihormoontherapie eerst proberen indien hormoongevoelig tenzij levensbedreigende ziekte Chemotherapie uiteindelijk nodig Trastuzumab en nieuwe antiher2 therapie indien HER2 pos. Chirurgie en radiotherapie kan heel nuttig voor palliatie Nieuwe geneesmiddelen worden in studies meestal eerst bij gemetastaseerde kanker getest

3 Antihormoontherapie bij gemetastaseerde borstkanker Antihormonale therapie * Antioestrogenen Nolvadex (tamoxifen) Faslodex (fulvestrant) * Aromatase remmers: Femara (letrozole) Arimidex (anastrozole) Aromasin (exemestane) * (progestagenen): Megace (MPA) Combinatie met targeted therapie * CDK4/6 inhibitoren: Ibrance (Palbociclib) Kisqali (Ribociclib) Verzenio (Abemaciclib) * mtor inhibitor Afinitor (Everolimus) *

4 Chemotherapie bij gemetastaseerde borstkanker - Anthracyclines: - Adriamycine = doxorubine (of combinatie: AC) - Epirubicine (of combinatie: EC of FEC) - Taxanes: Taxotere (docetaxel), Taxol (paclitaxel) - Xeloda (capecitabine) = prodrug van 5-FU, peroraal - Navelbine (Vinorelbine) - Carboplatin - Halaven (Eribuline) - ± 1/3 kans op goede respons ± 1/3 kans op stabilisatie ± 1/3 kans dat het niet goed werkt

5 Anti HER2 therapie bij gemetastaseerde borstkanker Herceptin Perjeta Kadcyla Lapatinib /Neratinib Tyverb / Baselga & Swain, Nature Reviews Cancer 2009

6 Voorbeelden van overbehandeling 1 e lijn therapie bij hormoongevoelige borstkanker? Hoeveel lijnen therapie? Toevoegen targeted therapie aan antihormoon- of chemotherapie (nood aan biomerkers!) Supportieve therapie: EPO Lokale therapie

7 1 e lijn chemo of antihormonale R/ bij ER+ borstkanker? 24-45% van ER pos / HER2 neg gemetastaseerde borstkankerpt krijgen 1e lijn chemo! Nederland Italië Duitsland 1e lijn chemo 24% (Vooral jongeren, niet alleen botmetas, al adjuvant behandeld) 38% 45% Bevindingen OS 16 md voor chemo 37 md voor antihorm. Ook in multivariaat model (leeftijd, comorbiditeit, adjuvant therapie, metastase vrij interval, locatie metas) 2,3 x meer kans op sterfte met upfront chemo OS 37 md voor chemo 33 md voor antihorm. Bij pt <50j kreeg 24% 3 consecutieve chemolijnen zonder antihormoonr/ OS = Overall survival ; ER = oestrogeen receptor Ann Oncol 2016 Lobbezoo ; breast 2017 Bonotto ; Breast 2018 hartkopf

8 1 e lijn therapie bij ER+ borstkanker? AI gevoelig Endocrien naïef >12m na adjuvant AI AI resistent Herval tijdens AI <12 maanden na AI stop AI + CDK4/6i Fulvestrant + CDK4/6i OF AI of Tamoxifen of Fulvestrant (low volume, endocrien naïef, geen ESR1 mutatie, Luminal A, ) AI = aromatase inhibitor

9 1 e lijn chemo of antihormonale R/ bij ER+ borstkanker? AI gevoelig AI resistent Orgaanfalen Endocrien naïef >12m na adjuvant AI Herval tijdens AI <12 maanden na AI stop AI + CDK4/6i OF AI of Tamoxifen of Fulvestrant (low volume, endocrien naïef, geen ESR1 mutatie, Luminal A, ) Fulvestrant + CDK4/6i Chemotherapie OF AI/Fulvestrant + CDK4/6i (endocrien naïef, geen ESR1 mutatie, Luminal A, ) AI = aromatase inhibitor

10 Hoeveel lijnen therapie? Vele factoren dragen bij: - Patiënt: wat wil patiënt? draagkracht patiënt? Competing risks of death (ouderen)? - Tumor: biologie, respons op vroegere therapie, Onder-behandeling Ideaal Over-behandeling

11 Toevoegen targeted therapie aan antihormoon- of chemotherapie Pertuzumab toevoegen aan trastuzumab en taxane PFS 12 md -> 18 md in eerste lijn Weinig bijkomende toxiciteit (diarree) OS 40 -> 56 md! CDK4/6 inhibitoren toevoegen aan aromatase remmer PFS 12 md -> 24 md in eerste lijn Weinig bijkomende toxiciteit (neutropenie) Geen OS benefit Everolimus (mtor remmer) toevoegen aan exemestane: PFS 3 md -> 7 md Maar veel meer toxiciteit (aften, fatigue, pneumonitis, ) geen OS benefit Bevacizumab (angiogenese remmer) toevoegen aan Taxol : PFS 6 md -> 11 md in 1 e studie, maar in volgende studies maar +/- 2 md winst Iets meer toxiciteit (maar wel potentieel ernstig, bvb thrombose, bloeding) Geen OS benefit (ook niet adjuvant) ook meer financiële toxiciteit: euro per maand extra kost PFS = progression free survival ; OS = Overall survival

12 Toevoegen targeted therapie aan antihormoon- of chemotherapie Primair eindpunt: kwaliteit van leven na bvb 3 md Gemetastaseerde borstkanker Chemo + Targeted therapie Chemo / md??

13 Nood aan biomerkers! Gevalideerd: Antihormoontherapie: ER (oestrogeen receptor) en PR (progesterone receptor) antiher2: aanwezigheid van HER2 amplificatie In onderzoek: Everolimus/PI3K inhibitors: efficiënter indien PIK3CA mutatie aanwezig? Platinum chemo: BRCAness voorspelt in enige mate respons Gefaalde biomerkers: Angiogenese remmers: VEGF CDK4/6 inhibitoren: Cyclin D1 and p16 loss Anthracyclines: Topoisomerase 2 Taxanes: Tau protein

14 Supportieve therapie: EPO (erythropoetin) EPO verhoogt de hemoglobline spiegels significant, en vermindert transfusienood Impact op QoL/fatigue minder duidelijk In begin jaren % van het geneesmiddellen budget in VS! Meer en meer data over veiligheid: Licht verhoogd thrombose risico, vooral bij hogere Hb startlevel Licht verhoogde mortaliteit (vooral indien gebruikt zonder chemo, en indien baseline Hb >12 g/dl) Adjuvante setting: FDA warning om geen EPO te gebruiken in curatieve setting Gemetastaseerde setting: prospectieve gerandomiseerde non-inferiority studie 2098 vrouwen met MBC: EPO versus standard of care. Start indien Hb <11 g/dl, en target Hb 12 g/dl PFS 7,6 vs 7,6 md (HR 1,089 95% CI 0,998-1,20) ; OS 17,2 vs 17,4 md (HR 1,057, 95% CI 0,949-1,177) RBC transfusie 5,8% vs 11,4% (p 0,001). Maar non-inferiority niet bevestigd Weinig plaats voor EPO, maar het kan eventueel bij gemetastaseerd borstkanker pt die chemo krijgen, symptomatische anemie <10 g/dl hebben, en geen transfusie wensen nooit hogere Hb spiegels dan 12 g/dl nastreven. PFS = progression free survival ; OS = Overall survival Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD ; J Clin Oncol. 2016;34(11):1197

15 Lokale therapie bij gemetastaseerd borstkanker (buiten palliatieve lokale therapie voor symptoombestrijding) Lokale therapie van primaire borsttumor Meerdere retrospectieve reeksen die benefit suggeren: bias!! 1 Indische (-), 1 kleine US (-), 1 Turkse (+) prospectieve gerandomiseerde studie: conflicting results, onevenwichtige randomisatie, Wachten op E2108 studie in US Weinig/geen indicatie momenteel Lokale therapie van beperkte (oligo)metastasering Meerdere retrospectieve reeksen die benefit suggeren: bias!! GEEN prospectieve/gerandomiseerde data Techniek: chirurgie, (stereotactische) radiotherapie, radiofrequentie ablatie, Eventuele parameters voor selectie: Goede algemene toestand Oligometastatisch: 1 of paar letsels, binnen zelfde orgaan Lange ziektevrije overleving Hoge kans op complete resectie/behandeling Eerst inductie met systeemtherapie; enkel bij respons en afwezigheid van nieuwe letsels eventueel lokaal behandelen Enkel bij streng geselecteerde patiënten te overwegen. Geen curatie beloven Lancet Oncol. 2015;16(13):1380 ; J Clin Oncol. 2016;34S: ASCO #1006

16 Besluit Vele factoren dragen bij: - Patiënt: wat wil patiënt? draagkracht patiënt? Competing risks of death (ouderen)? - Tumor: biologie, respons op vroegere therapie, Onder-behandeling Ideaal Over-behandeling

17 Met dank aan de sponsors Gold sponsor Silver sponsor

18 Symposium MBC : Gemetastaseerde borstkanker Multidisciplinair Borstcentrum Leuven

19 Emeritaat Prof Erik Van Limbergen