De rol van de schriftelijke wilsverklaring in de toetsingspraktijk

Transcriptie

1 De rol van de schriftelijke wilsverklaring in de toetsingspraktijk Casuïstiek Mr. drs. L. (Liselotte) Postma NVVE symposium Euthanasie bij dementie. Een wilsverklaring alléén is niet genoeg 12 april 2019

2 Wettelijke mogelijkheid Artikel 2, tweede lid, Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl) Indien de patiënt van zestien jaren of ouder niet langer in staat is zijn wil te uiten, maar voordat hij in die staat geraakte tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake in staat werd geacht, en een schriftelijke verklaring, inhoudende een verzoek om levensbeëindiging, heeft afgelegd, dan kan de arts aan dit verzoek gevolg geven. De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in het eerste lid, zijn van overeenkomstige toepassing 2

3 Zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing a. vrijwillig en weloverwogen verzoek b. uitzichtloos en ondraaglijk lijden c. voorlichting over situatie en vooruitzichten d. geen redelijke andere oplossing e. één andere, onafhankelijke arts f. medisch zorgvuldige uitvoering De eisen zijn: zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegeven situatie van toepassing 3

4 Meldingen bij regionale toetsingscommissies euthanasie Jaar Totaal Dementie Bron: Jaarverslagen Rte via NB Slechts een aantal keer euthanasie bij patiënten in een vergevorderd stadium van dementie (art. 2, lid 2 Wtl situatie) 4

5 Casus 1 Oordeel Patiënte: een vrouw van jaar, ziekte van Alzheimer Schriftelijke wilsverklaring, uitvoerig besproken en geactualiseerd Consistente wens, meerdere malen bevestigd Omstandigheden die zij als ondraaglijk zou ervaren en waaronder zij euthanasie zou wensen bestonden uit: - het niet meer herkennen van haar naaste familieleden - volledig afhankelijk worden van de zorg van anderen - het verliezen van haar waardigheid 5

6 Casus 1 Sprake van omstandigheden die patiënte in haar schriftelijke wilsverklaring had benoemd Actueel uitzichtloos en ondraaglijk lijden SCEN-arts en onafhankelijk ouderenpsychiater Patiënte was paniekerig en uitte zich vaak angstig. Zij schrok onder meer van haar eigen reflectie, die zij vermoedelijk voor een indringer aanzag. Gedurende de nachtelijke uren was zij regelmatig overstuur en dwaalde zij schreeuwend rond op de gangen van het verpleeghuis. Patiënte was niet meer in staat om kenbaar te maken wat haar dwars zat. Zij begreep niet meer wat anderen tegen haar zeiden en kon hen niet van een weerwoord voorzien. Wel was duidelijk dat zij leed onder haar onvermogen om zelfstandig naar het toilet te kunnen gaan. Patiënte bevuilde zichzelf regelmatig en uit de kreten die zij slaakte kon worden afgeleid dat zij dit verschrikkelijk vond. 6

7 Casus 1 Medisch zorgvuldige uitvoering? Premedicatie De arts kon niet uitsluiten dat patiënte vanwege haar aandoening met onderliggende gedragspatronen onvoorspelbaar op het inbrengen van de infuusnaald zou reageren. Zij had de infuusnaald uit haar arm kunnen halen en zichzelf kunnen verwonden. Oordeel: In deze casus heeft de arts voldoende aannemelijk gemaakt dat zij ervan overtuigd was dat de uitvoering van de levensbeëindiging in lijn was met eerdere schriftelijke wilsverklaringen en dat aan de overige zorgvuldigheidseisen was voldaan. De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen 7

8 Casus 2 Oordeel Patiënte, vrouw van jaar, ziekte van Alzheimer Wilsverklaring opgesteld, besproken met huisarts Heeft huisarts nimmer om daadwerkelijke uitvoering van euthanasie verzocht Patiënt gaf regelmatig aan dood te willen maar niet nu, nu nog niet hoor, het is nog niet zo erg! 8

9 Casus 2 Eerste versie dementieclausule: Ik wil gebruikmaken van het wettelijk recht om vrijwillige euthanasie op mij toe te passen, wanneer ik nog enigszins wilsbekwaam ben en niet meer in staat om thuis bij mijn man te wonen. Ik wil beslist niet geplaatst worden in een instelling voor demente bejaarden. ( ) Vertrouwende dat tegen de tijd dat de kwaliteit van mijn leven in bovengenoemde situatie is terechtgekomen ik vrijwillig geëuthanaseerd mag worden. 9

10 Casus 2 Herziene dementieclausule: Ik wil gebruikmaken van het wettelijk recht om euthanasie op mij toe te passen, wanneer ik daar zelf de tijd voor rijp acht. Ik wil niet geplaatst worden in een instelling voor demente bejaarden. Ik wil tijdig een menswaardig afscheid nemen van mijn dierbare naasten. Mijn moeder is indertijd 12 jaar verpleegd in een instelling voordat zij stierf, dus ik heb het proces van dichtbij meegemaakt. Ik weet dus waar ik over praat. Dit wil ik beslist niet meemaken, het heeft mij ernstig getraumatiseerd en heeft de hele familie veel verdriet gedaan. Vertrouwende, tegen de tijd dat de kwaliteit van mijn leven zodanig slecht is geworden, dat ik op mijn verzoek euthanasie zal worden toegepast. 10

11 Casus 2 Vrijwillig en weloverwogen verzoek? Dementieclausule kan op verschillende manieren worden gelezen Uit de tekst volgt niet onverkort dat deze is opgesteld om in de plaats te treden van een mondeling verzoek Gegeven deze twijfel, en in aanmerking nemend dat het hier letterlijk om een vraagstuk van leven en dood gaat en de levensbeëindiging onomkeerbaar is, moet naar het oordeel van de commissie aan de veilige kant worden gebleven en aan de meer restrictieve lezing van de dementieclausule worden vastgehouden. 11

12 Casus 2 Medisch zorgvuldige uitvoering? Gebleken is dat de arts voorafgaand aan de uitvoering van de levensbeëindiging niet met patiënte heeft besproken wat zij voornemens was te doen Nu patiënte niet meer wilsbekwaam was, waren haar uitingen voor de arts op dat moment niet meer relevant. Ook als patiënte voorafgaand aan de uitvoering had gezegd dat zij niet dood wilde, zou de arts naar eigen zeggen de levensbeëindiging verder hebben uitgevoerd. Arts heeft met haar handelwijze een grens overschreden Oordeel Rte: de arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen 12

13 Casus 2 Centraal Tuchtcollege 19 maart 2019 (waarschuwing): De wilsonbekwaamheid van patiënte had de arts er niet van mogen weerhouden op zijn minst te proberen met patiënte te praten over het concrete voornemen haar leven te beëindigen en over het voornemen voorafgaand aan de uitvoering een slaapmiddel in haar koffie te doen. Uitleg arts is niet onbegrijpelijk te noemen ( ) Feit blijft echter dat de beide schriftelijke wilsverklaringen van patiënte, ook met inachtneming van de relevante omstandigheden, voor tweeërlei uitleg vatbaar waren en objectief bezien onvoldoende duidelijkheid boden ten aanzien van het moment waarop patiënte het toepassen van euthanasie wenste. Onder die omstandigheden oordeelt ook het Centraal Tuchtcollege dat zodanige twijfel bestaat over de inhoud van de beide wilsverklaringen dat euthanasie niet mocht worden toegepast. Strafrechtelijke vervolging 13

14 Casus 3 Oordeel Patiënte, vrouw van jaar, ziekte van Alzheimer Schriftelijke wilsverklaring: [...] dat ik ten alle tijden zowel lichamelijk als mentaal ondragelijk lijden, voor mezelf wil voorkomen. Daar de diagnose Dementie (Alzheimer) en COPD is vastgesteld, zouden zowel mijn mentaal als lichamelijk lijden ervoor kunnen zorgen dat ik in een voor mij ondragelijke situatie terechtkom. Middels deze wilsverklaring, wil ik vastleggen wat ik niet meer wil. ( ) Ik wil absoluut geen opname in het verpleeghuis. Ik wil dan dat er actieve euthanasie wordt uitgevoerd. (euthanasieverklaring) Ik vind het belangrijk om op een voor mij menswaardige manier te kunnen sterven en als bovengenoemde punten worden nageleefd, heb ik het vertrouwen dat dit dan ook kan gebeuren. Dit alles diverse malen door besproken met mijn echtgenoot en kinderen, die hier ook achterstaan. 14

15 Casus 3 Vrijwillig en weloverwogen verzoek? Wilsverklaring is door patiënte niet meer herbevestigd in de aanloop naar de opname in het verpleeghuis Arts heeft nimmer met patiënte over haar euthanasiewens gesproken Inhoud wilsverklaring onvoldoende om als grondslag te kunnen dienen voor de arts om in redelijkheid te kunnen vaststellen dat deze uitdrukking geeft aan de blijvende wil van patiënte tot aan het moment waarop zij haar wilsbekwaamheid verloor. 15

16 Casus 3 Ondraaglijk en uitzichtloos lijden? Arts en consulent waren aangewezen op het interpreteren van het gedrag en de uitingen van patiënte nu patiënte wilsonbekwaam was Oordeel arts en de consulent haaks op elkaar Het feit dat patiënte in haar wilsverklaring heeft aangegeven euthanasie te wensen op het moment dat opname in een verpleeghuis aan de orde zou zijn, is onvoldoende om ondraaglijk lijden in casu aan te nemen. Aannemelijk moet zijn dat patiënte daadwerkelijk ondraaglijk lijden ervoer zowel gedurende het ziekteproces als vlak voor de uitvoering van de euthanasie. Oordeel: niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen 16

17 Casus 4 Oordeel Patiënt, man van jaar, ziekte van Alzheimer Wilsverklaring: de patiënt had opgeschreven dat er een moment zou komen waarop hij ervoor wilde kiezen om niet verder te leven Dit zou zijn als: a. Hij geen zeggenschap meer heeft over zijn eigen leven, omdat hij zelf alle begrip van tijd en plaats kwijt is b. Anderen zijn leven gaan bepalen en voor hem beslissen wat hij moet doen en wanneer c. Hij totaal afhankelijk is geworden van andere mensen. d. Hij zijn naasten niet meer herkent e. Hij niet meer kan verwoorden wat hij wil zeggen 17

18 Casus 4 In de wilsverklaring staat ook: "Er komt een moment waarop ik ervoor wil kiezen om niet verder te leven. Dat zal zijn als ik niet meer kan verwoorden wat ik wil zeggen". Dit zou eventueel kunnen worden opgevat alsof hij hiervoor op een later moment zelf zou willen kiezen Arts vroeg SLK de wilsverklaring nader te bestuderen en interpreteren Echtgenote en kinderen hebben de wilsverklaring van patiënt uitgebreid schriftelijk toegelicht 18

19 Casus 4 Uitzichtloos en ondraaglijk lijden: De arts zag in het begin tijdens de eerste bezoeken dat patiënt nog van dingen kon genieten ( ) Uiteindelijk durfde patiënt niet meer goed rond te lopen en hij werd al bang van een kleurverschil. ( ) Patient leek voortdurend verdwaald te zijn. Hij was helemaal niet meer in staat om contact te maken met mensen en hij begreep niet wat er om hem heen gebeurde. ( ) Patiënt schrok voortdurend van alles en hij was bang voor alle zintuiglijke dingen die om hem heen gebeurden. Observeerbaar lijden 19

20 Casus 4 Sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek? Wilsverklaring van deze patiënt kan de artikel 2.2 functie vervullen Evident sprake van de omstandigheden zoals geschetst in de wilsverklaring van patiënt. Geen twijfel dat patiënt wilsbekwaam was op het moment dat hij de verklaring opstelde en op het moment dat hij deze verklaring bevestigde De commissie baseert dit op de tekst van de verklaring, de toelichtingen die zijn gegeven door de naasten van patiënt en de huisarts, op de gesprekken tussen patiënt en huisarts en op de bevindingen van de door de huisarts geraadpleegde SCEN-consulent. De arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen 20

21 Conclusie Schriftelijke wilsverklaring Belangrijk document. Onmisbaar bij wilsonbekwame patiënt, maar: Startpunt van een proces, geen kluisdocument Hoe duidelijker, concreter en gedetailleerder, hoe groter het gewicht: onmiskenbare wens tot levensbeëindiging Ten tijde van wilsbekwaamheid: bespreken en actualiseren Wilsonbekwaamheid: belang van (kleine) aanwijzingen en contra-indicaties - vrijwillig en weloverwogen verzoek? - ondraaglijk lijden? (ook in de actuele situatie) - uitvoering Wettelijke mogelijkheid, terughoudendheid blijft groot Geen garantie voor euthanasie 21

22 22