HRO academie / APOLLO13. hro PSU. Workshop HRO voor Dummies

Transcriptie

1 hro PSU 1

2 Wat is HRO? High Reliability Organizing Hoog Betrouwbaar Organiseren Alerte, vitale, effectieve teamcultuur Mindful Organiseren Letterlijk: met je volle verstand organiseren Ofwel niveau 4/5 cultuur op de performanceladder 2

3 Opdracht Neem één concrete casus uit je dagelijkse werkpraktijk waarbij een onverwachte of ongewenste gebeurtenis heeft plaats gevonden of een slepend thema dat aan de orde is. Spiegel je casus aan het gepresenteerde verhaal. 3

4 Het onverwachte is overal. Things that never happened before, happen all the time

5 Leerpunten uit blame free evaluaties van incidenten of projecten die mis liepen Te laat of niet reageren op zwakke signalen Niet dicht genoeg op het proces gezeten/proces niet kennen Overlaten aan andere partijen, bal terugspelen Hiërarchie-gestuurd in plaats operatie-gestuurd corrigeren

6 Vanwege Het Onverwachte kan alles veranderen van eenvoudig in (zeer) complex. De uitdaging is dus het onverwachte snel in beeld te krijgen en te managen. Dat lukt alleen goed als je een bepaalde cultuur weet te realiseren Het managen van het onverwachte is dus eigenlijk zorgdragen voor een juiste cultuur 6

7 Aantal Onverwachte of ongewenste gebeurtenissen Invloed van gedrag op zaken die fout gaan Techniek en ontwerp Systemen en procedures Gedrag en interactie Tijd 7

8 Twee basisbenaderingen voor omgaan met / voorbereiden op ongewenste en onverwachte gebeurtenissen: Preventie Veerkracht 8

9 Vijf niveaus op gebied van betrouwbaarheid, samenwerking en veiligheid HRO 5. Generatief Werken aan High Reliability is een vast onderdeel van ons primaire proces 4. Proactief We blijven pro-actief aan problemen werken die we nog steeds tegenkomen HRO 3. Calculatief We hebben systemen geïnstalleerd om incidenten te managen 2. Reactief Betrouwbaarheid is belangrijk, we doen veel iedere keer dat we een incident hebben 1. Pathologisch Wat kan het schelen, als we maar niet gepakt worden 9

10 Het glazen plafond Niveau van Mindfulness Investeren in mensen Anticiperen en Veerkracht Glazen plafond 1 Investeren in systemen Preventie en Discipline Tijd en Inspanning 10

11 Toenemend geïnformeerd en gestructureerd Toenemend vertrouwen en collectieve verantwoordelijkheid Cultuurladder Twee perspectieven op organiseren Preventief Organiseren Veerkrachtig Organiseren 5. Vooruitstrevend Werken aan High Reliability is een vast onderdeel van ons proces 4. Proactief We blijven pro-actief aan problemen werken die we nog steeds tegenkomen 3. Berekenend We hebben systemen, procedures, rollen contracten om het proces te managen!!! 3. Berekenend We hebben systemen, procedures, rollen contracten om het proces te managen 2. Reactief Betrouwbaarheid is belangrijk, we doen iets als het uit de hand dreigt te lopen 1. Pathologisch Wat kan het schelen, als ik maar niet de schuld krijg Domein van Veiligheid Domein van Performance Omschakelen van perspectief: Van structureren naar leren en verbeteren 11

12 Kenmerken 4/5 cultuur versus 1-3 cultuur Focus: onbekend, onbewust versus bekend Betrokkenheid: collectief versus individueel Denkpatronen: vooruit en breder kijken ipv achteruitkijkspiegel Handelen: actie versus reactie Leiderschap: collectief ipv individueel, Ambitie: alignment ipv silo s Verandering: blijven leren en verbeteren ipv consolideren 12

13 Focus onder en boven het glazen plafond Onder het glazen plafond Boven het glazen plafond Managen van risico s Systemen, procedures en technieken Bekende / mogelijke gebeurtenissen Gebeurtenissen zelf Preventie WAT kan plaatsvinden Rol experts: inhoudelijk vooral risicomanagement Managen van gedrag en interactie (disfunctionele) patronen binnen en tussen teams Onbekende / Onverwachte gebeurtenissen / zwakke signalen Context waarbinnen die gebeurtenissen kunnen plaatsvinden Veerkracht, realtime organiseren HOE iets kan plaatsvinden Rol experts: procescoach 13

14 De Kern van het niveau 4-5 gedachtegoed Niveau 4-5 gaat over: betrouwbare performance Betrouwbare performance gaat over: hogere effectiviteit, efficiency, kwaliteit, veiligheid Wat is daarvoor nodig: het effectiever managen van O 3 G s (onverwachte, onbekende, ongewenste gebeurtenissen) 14

15 Kenmerken niveau 4-5 of HRO teams 1. team alignment en collectief eigenaarschap 2. Collectieve alertheid: HRO mindset/gedrag 15

16 Team alignment: Wat is dat? 16

17 Aligned team Een enthousiast team met ieder zijn eigen domein Een enthousiast team met een gezamenlijke focus (aligned team)

18 Werken als aligned team primair lid van het hele team, dan pas van je subteam gemeenschappelijke focus en werkwijze collectief eigenaarschap van problemen: jouw probleem is mijn probleem je met de ander bemoeien (wordt gewaardeerd) ieder zijn eigen duidelijke taak en verantwoordelijkheid systeemdenken: steeds bewust van je plek in de keten open cultuur, heldere feed back hulp vragen 18

19 Niveau 4-5 / HRO kenmerken: Collectieve allertheid / mindset en gedrag 1. Focus op zaken die mis kunnen gaan, alert zijn op het onverwachte 2. Niet simplificeren 3. De operatie centraal 4. Direct handelen, veerkrachtig en vasthoudend zijn 5. Respect voor expertise 19

20 Niveau 4-5 / HRO condities 0. Basiscondities 1. Geïnformeerde cultuur 2. Gemeenschappelijke referenties 3. Veerkracht en flexibiliteit in organiseren 4. Relaties centraal 20

21 21

22 Basiscondities Overzicht condities en kenmerken niveau 4/5 Conditie 1: Geïnformeerde cultuur Conditie 2: Gemeenschappelijke referenties Conditie 3: Veerkracht en flexibiliteit in organiseren Conditie 4: Relaties centraal Collectieve alertheid: Scherp en alert blijven Kenmerken van niveau 4 gedrag: 1. focussen op afwijkingen, 2. Niet simplificeren, 3. De operatie centraal stellen 4. Direct handelen, veerkrachtig en vasthoudend zijn 5. Respect voor expertise. Veerkracht: vermogen om ongewenste gebeurtenissen snel te ontdekken en te managen High performance door Betrouwbaarheid veiligheid en kwaliteit 22

23 Verrijken en verbreden repertoire leiders niveau 2 en 3: voorschrijven gedrag verbinden met regels targets managen top up wat heb ik van jou nodig in control zijn vinken van actielijstjes gele brieven sturen niveau 4 en 5: voorbeeldgedrag verbinden met buiten gedrag managen bottom up wat heb jij van mij nodig? in control geven acties bevragen kleine geeltjes vragen 23

24 Niveau 4-5 kenmerken samengevat goed managen van onverwachte/onbekende/ongewenste gebeurtenissen kenmerkend gedrag: breder kijken, eerder zien, sneller handelen, actiever leren ofwel: focus op verstoringen en zwakke signalen, niet simplificeren, focus op de operatie, veerkacht, respect voor expertise belangrijke condities: team alignment en collectief eigenaarschap geinformeerde cultuur, gedeelde referenties, investeren in capaciteiten, relatie centraal 24

25 Over zwakke signalen 25

26 Zeven niveau s van niet effectief omgaan met zwakke signalen 1. Zwakke signalen worden door individu niet opgepakt 2. Ze worden opgepakt maar niet van belang gevonden 3. Ze worden wel van belang gevonden, maar niet uitgesproken 4. Ze worden wel uitgesproken maar door de anderen niet opgepakt : groupthink, beeldvorming over anderen, status, overtuigingskracht, tijd 5. Ze worden wel opgepakt maar niet uitgepakt (kritisch doorvragen en niet simplificeren) 6. Ze worden wel uitgepakt, maar er worden geen follow up afspraken gemaakt, er wordt niet doorgepakt 7. Er worden wel duidelijke afspraken gemaakt, maar deze worden niet gemonitord

27 Wat kan je concreet doen om beter omgaan met zwakke signalen te stimuleren (en daarmee gelijk te werken aan een niveau 4/5 cultuur)? 1. Start met het gebruiken van de taal zwakke signalen. 2. Maak expliciet met elkaar wat je persé niet wil dat gebeurt. 3. Bespreek met elkaar de ongeschreven regels mbt reactiepatronen bij het inbrengen van zwakke signalen. 4. Introduceer gewoontes om actief op zoek te gaan naar zwakke signalen of maak iemand advocaat van de duivel 5. Creëer een sfeer van collectief eigenaarschap als zwakke signalen worden ingebracht. 6. Maak een systeem (hoeft niet ict te zijn) voor follow up en terugkoppeling 7. Creëer een veilige en blame free omgeving waarin mensen zich vrij voelen om zorgen, onderbuikgevoelens, vragen, check check dubbel check in te brengen

28 Wat kan een manager of mgt team doen om effectiever met zwakke signalen om te gaan? 1. Maak vooral gebruik van locale intelligentie. 2. Activeer interne en externe netwerken (leveranciers, afnemers, belangengroepen, etc) 3. Stel een Kraaiennestteam in: op zoek in de periferie naar signalen (IBM) 4. Stel een Rood Team in dat op zoek gaat bewijzen dat het huidige plan niet gaat werken (leger) 5. Besteed meer aandacht aan de wandelgangen (crowd wisdom) 6. Ontwikkel voortdurend alternatieve scenario s 7. Stimuleer functionele conflicten 8. Vertrouw op je intuïtie

29 Opdracht Wat leer je over je casus op basis van dit verhaal? Welke zaken neem je mee? 29

30 Versterken van HRO-gedrag: mogelijke interventies 1. Werken aan de HRO-condities 2. stilstaan, (vooruit)kijken en oefenen ACT PLAN 4. bespreken en leren van (bijna)fouten CHECK DO 3. HROgedrag in het moment 30

31 Voorbeelden per domein Werken aan HRO condities: Versterken van geïnformeerde cultuur Werk aan gemeenschappelijke focus Ontwikkel collectief eigenaarschap Creëer een blame free cultuur Werken aan vette relaties Met vaste regelmaat fysiek bij elkaar zitten Stilstaan, vooruitkijken en oefenen leren denken en praten in termen van scenario s regelmatig even een time out organiseren houden van scrums actief op zoek gaan naar zwakke signalen 31

32 Voorbeelden per domein HRO gedrag in het moment doorvragen, echt uitzoeken, zeker weten niet aannemen maar afvragen procesbewakingsrollen toedelen je aandacht richten op zaken die ongemakkelijk voelen hulp vragen en elkaar helpen met gedrag Bespreken en leren van (bijna) fouten Blame free bespreken van zaken die (bijna) mis gaan Gestructureerd leren van fouten en bijna fouten feedback organiseren reflecteren op disfunctionele patronen 32

33 Bijlagen 33

34 1. Focus op zaken die mis (kunnen) gaan Actieve leerhouding willen blijven leren van fouten en bijna-fouten Expliciet aandacht geven aan fouten: meer aandacht voor mislukkingen, zaken die maar net goed zijn gegaan of vastlopers dan voor successen Blame free evaluaties van fouten (van 20 minuten tot 2 maanden) verbergen van fouten bemoeilijken Focus op fouten stimuleren: managers gaan actief op zoek naar slecht nieuws en zwakke signalen Bevorderen en belonen dat mensen problemen, fouten, vergissingen, en andere verstoringen rapporteren of met hun managers bespreken, ook als deze niet opgemerkt zijn Zorgen voor follow up: regelmatige aanpassing naar aanleiding van de bespreking van iets wat niet goed gaat 34

35 2. Aandacht voor complexiteit, dynamiek en variëteit (niet simplificeren) Open houding: Nooit simplificeren Het streven om de status quo en routine steeds ter discussie te stellen het waarderen van scepsis betrokkenen zijn meer gericht op luisteren en het verkrijgen van een complete analyse dan op het inbrengen van de eigen mening, als zich iets onverwachts voordoet Elkaar stimuleren om niet te simplificeren: vragen te stellen en niet alles direct als gegeven te beschouwen bij het maken van een analyse te zoeken naar de dieperliggende oorzaken zich vrij te voelen om problemen en lastige kwesties aan de orde te stellen om afwijkende meningen te berde te brengen Nodig: het hebben van vertrouwen in elkaar het tonen van wederzijds respect 35

36 3. Focus op operationele processen Brede kennis van het operationele proces: Leidinggevenden kennen het operationele proces goed Mensen zijn vertrouwd met uitvoeringsaspecten die buiten de eigen functie zijn gelegen Operationele proces van nabij blijven volgen: tijdens een normale dag ontmoeten medewerkers elkaar in voldoende mate om zich een goed beeld te kunnen vormen van de actuele stand van zaken Mensen zijn altijd op zoek naar feedback over zaken die niet helemaal goed gegaan zijn Overzicht houden en kunnen ingrijpen: medewerkers hebben toegang tot de nodige middelen indien zich onverwachte verrassingen voordoen er is altijd iemand aanwezig die let op wat er gebeurt en altijd beschikbaar is voor advies in geval iets onverwachts plaatsvindt indien zich problemen voordoen is er, m.n. voor de medewerkers in de frontlinie, altijd iemand bereikbaar en beschikbaar met voldoende bevoegdheden Actie wanneer nodig: leidinggevenden grijpen in indien noodzakelijk leidinggevenden houden voortdurend de werkbelasting in de gaten en zijn in staat aanvullende middelen in te zetten indien de werkbelasting te groot wordt 36

37 4. Veerkracht en herstelvermogen/snel kunnen handelen Oefenen en blijven leren: er worden continu middelen vrijgemaakt voor het trainen en bijscholen van de uitvoerende medewerkers de organisatie is actief betrokken bij de ontwikkeling van kennis en vaardigheden Beschikken over brede kennis en ervaring: de uitvoerend medewerkers hebben meer dan genoeg training en ervaring om het type werk dat ze hebben te kunnen uitvoeren medewerkers hebben meerdere informele contacten die kunnen worden benut om problemen op te lossen Zelfstandig kunnen handelen: men wordt aangemoedigd zelf te bepalen welke handelwijze het meest geschikt is in een gegeven situatie medewerkers kunnen hun kennis situatieafhankelijk toe te passen medewerkers leren van hun fouten Mensen kunnen op elkaar vertrouwen 37

38 5. Respect voor expertise Eigenaarschap binnen de organisatie blijft iemand probleemeigenaar totdat het is opgelost Expertise gaat boven positie: binnen de organisatie worden kennis en ervaring hoger geacht dan de hiërarchische positie die iemand vervult Wederzijdse betrokkenheid: medewerkers zijn gemotiveerd om hun werk goed te doen medewerkers kunnen zich goed verplaatsen in en respect opbrengen voor de aard van het werk van anderen Weten waar de kennis en ervaring zit: als zich iets afwijkends voordoet weten medewerkers wie de kennis heeft om daarop zo goed mogelijk in te spelen als zich iets onverwachts voordoet neemt de meest gekwalificeerde medewerker het besluit, ongeacht diens hiërarchische positie het is vrij gemakkelijk om deskundige ondersteuning in te schakelen als zich iets voordoet waarvan men niet weet hoe daarmee om te gaan 38

39 Conditie 1 geïnformeerde cultuur Elkaar actief en pro-actief informeren en bevragen. Daarvoor is nodig Actieve meldcultuur: zwakke signalen delen Niet beschuldigen: rechtvaardige cultuur Flexibiliteit: snel aanpassen als andere inzet of aandacht nodig is Blijven leren: lessen vertalen naar actie 39

40 Conditie 2 gedeelde referenties Gezamenlijke visie, ambitie, kernwaarden, Gecommitteerd zijn aan doelen Gemeenschappelijke taal en definities Gezamenlijke symbolen om gewenst gedrag vast te houden Actief leiderschap: expliciet support en voorbeeldgedrag 40

41 Conditie 3 Veerkracht en flexibiliteit oefenen Gezamenlijk de ruimte en tijd hebben en nemen voor alternatieven Beschikken over redundantie in mensen en systemen Voortdurend oefenen met andere vragen redundantie in denken In contact zijn met mensen met andere competenties redundantie in mensen Voortdurend nadenken over wat als redundantie in methoden 41

42 Conditie 4 Relaties centraal Willen investeren in betrokken onderlinge relaties Respectvolle interactie, aandacht voor elkaar Mensen kennen elkaar goed De persoon en zijn kwaliteiten staan centraal in plaats de functie Veel ruimte voor ontmoeting 42