COPDnet Bernhoven. Marianne de Man, longarts Dorien Kooiman, longverpleegkundige Sanne Rongen, coördinator zorginnovatie chronische zorg

Transcriptie

1 COPDnet Bernhoven Marianne de Man, longarts Dorien Kooiman, longverpleegkundige Sanne Rongen, coördinator zorginnovatie chronische zorg

2 COPD, ziekte met wereldwijd toenemende zorglast Wereldwijd 3 miljoen doden per jaar 6% van alle overlijdens 4 de oorzaak van overlijden in de oorzaak van overlijden in 2020 Zorglast toenemend door veroudering expositie 2

3 In Nederland COPD patenten in 2015 COPD vooral bij ouderen > 55 jaar en mannen 90% bekend bij huisarts 3

4 Aantal COPD patiënten Toename COPD patiënten in Nederland In 2025 een toename van 60% t.o.v mannen vrouwen totaal Hoogendoorn et al. NTvG 2006;150(22): Boezen et al. RIVM rapport 2003.

5 Conclusie NIVEL Monitor 2015 Zorg en leefsituatie COPD De kwaliteit van de verleende zorg wordt door mensen met COPD goed beoordeeld..wel richt de zorg zich met name op de medische aspecten van de behandeling, terwijl de zorgvraag van patiënten zelf veel breder is. De invloed van de luchtwegaandoening op het dagelijks leven krijgt in de reguliere zorg nog onvoldoende aandacht

6 Multidisciplinaire aanpak Beschrijft niet wie doet wat? Beschrijft op welke zorg een COPD patient kan rekenen Gebaseerd op CBO, LTA, NHG, LESA Individueel Zorg Plan IZP

7 Hoe meten we kwaliteit van zorg bij mensen met een chronische aandoening? < 2%!!! Kwaliteit van zorg vooral gemeten op proces niveau en (zeer) beperkt op relevante uitkomsten voor patienten U.S. Department of Health and Human Services Porter, M.E., et al. N Engl J Med 2016; 374:

8 Waar zit dan de oplossingsrichting? Integrale benadering van de COPD patiënt in een transmurale zorgketen Adams SG, et al.a rch Intern Med 2007; 167: An official American Thoracic Society workshop report. Proc Am Thorac Soc. 2012; 9: Boyce MB, A systematic review. Qual Life Res. 2013;22(9):

9 Wanneer verwijst HA naar de 2 e lijn? Verwijzing geadviseerd Diagnostische problemen discrepantie ernst klachten en objectieve bevindingen vermoeden maligniteit, restrictieve longziekte - longaandoeningen relatief jonge leeftijd, minder dan 50 jaar Niet of onvoldoende bereiken van behandeldoelen Bij een blijvende matige of ernstige ziektelast Verwijzing gewenst > 2 exacerbaties per jaar met orale corticosteroiden en/of antibiotica Complicerende of ernstige co-morbiditeit Intensieve begeleiding gewenst bijv. coping of psychosociale factoren Snel progressief beloop Indicatie voor zuurstof behandeling

10 COPDnet Bernhoven Schakelconsult longarts Zorgprogramma in 1e lijn Verwijzing door HA bij ziektelast matig Retour HA Modulair (multidisciplinair)zorg programma in 1e lijn 1e lijn (lokaal) 2 werkdagen 20% (lichte ZL) 60% (matige ZL) curavista Triage door LA SD Dag 1 SD Dag 2 SD Dag 3 6 MND Follow-up PROM s! 2e lijn (lokaal) 2-3 weken 1 week 4 weken 2e Lijn Longrevalidatie 15% (ernstige ZL) 5% (ernstige ZL) 3e lijn (regionaal) Regionaal 3e lijn Longrevalidatiecentrum 3e Lijn Longrevalidatie

11 Diagnostisch traject in 2 e lijn Dag 1: Longfunctie: Spiro/ flow-volume MPT 6 minuten wandeltest VVMi Movemonitor Consulten (intake): LA (20 min.) LVPK (30 min) Klinimetrie: NCSI PAM Aanvullende vragenlijsten X-thorax en ECG (> 40 jaar) Lab: (evt) Bloedgas Atopie (RAST, totaal IgE) 11

12 Steps (amount) TEE (kcal) PAL (ratio) MI walking (g) Active time (hh:mm) Compliance (hh:mm) Lying daytime (hh:mm) :00 3: :48 4: :15 24:00 2: :49 4: :00 1: :13 24: :34 24: :56 Diagnostisch traject in 2 e lijn Dag 2: Consult LA (30 min.): Medische diagnose Bespreken IGT (medisch) Eventueel medicatieaanpassing Eventueel aanvullende diagnostiek CLINICAL REFERENCE REPORT Project: Sneldiagnostiek Date of Birth: 1939-Jul Sep-08 09:0 Analysis interval: Subject: Height: 1.63 m 2014-Sep-15 08:56:12 MM version: Visit: Weight: 66 kg Interval size: 6days 23:56:12 Date of analysis: 2014-Sep-15 Measurement: DPData_ Gender: Female Device: UD Request ID: MEASUREMENT OVERVIEW Mon 08-Sep Tue 09-Sep Wed 10-Sep Thu 11-Sep Fri 12-Sep Sat 13-Sep Sun 14-Sep Mon 15-Sep 4.0 METs 3.0 METs Consult LVPK (45 min.): Bespreken IGT (gedragsmatig) Activeren voor gedragsverandering Bespreken van mogelijkheden IZP 2.0 METs 1.0 METs 0.0 METs 12:00 12:00 12:00 12:00 12:00 12:00 12:00 12:00 Worn correct Worn flipped Not worn OUTCOMES REFERENCE: COPD COMPLIANCE TIME Va id day ( 94%) Invalid day (<94%) Result Compliance 6 valid days Result Norm 1 TEE 1681kcal PAL 1.24 < 1.4 Steps 2878 < 3000 Lying daytime 3:05 > 3:00 Active time** 0:02 < 0:10 MI walking 0.146g < 0.15 TOTAL ENERGY EXPENDITURE Norm 2 Norm 3 Norm 4 Norm :00-1:30 0:10-0: :30-1:00 1:00-0:30 0:30 0:20-0:25 0:25-0:30 0: LYING DAYTIME PHYSICAL ACTIVITY LEVEL ACTIVE TIME** STEPS MOVEMENT INTENSITY DURING WALKING OUTCOMES TABLE 12 Mon 15-Sep Average Measured hh:mm 15:00 24:00 8:56 Daytime Steps Night hh:mm hh:mm kcal ratio n hh:mm 13: :01 23:48 14: :39 24:00 13: :36 0:15 15: :09 13:45 10:13 13: :24 12: :28 2:34 2: : :56 13: :04 3: used in total/average values ** Active time is defined as all time spend in activities with intensity of at least 3 METs in consecutive bouts of at least 10 minutes, with an allowed interruption in these bouts of maximal 1 minute.

13 Diagnostisch traject in 2 e lijn Dag 3: Consult LVPK (45 min.): Opstellen IZP met persoonlijk streefdoel Afspreken interventies Verwijzing naar ondersteunende disciplines 13

14 Feitelijk gedrag Doen maar niet kunnen Doen en kunnen Motivatie, Self-efficacy Gelegenheid Niet doen en niet kunnen Niet doen terwijl het wel kan Gedragsmogelijkheid 14

15 Zelfmanagement wordt gemakkelijker als patiënten: Gemotiveerd zijn tot Kennis hebben over Over vaardigheden beschikken om En het vertrouwen hebben om kennis en vaardigheden in praktijk te brengen = patiëntactivering 15

16 Niveaus van activering Level 1: minst geactiveerde niveau. Patiënten zijn passief en zijn te onzeker om een actieve rol aan te nemen ten aanzien van gezondheid Level 2: kennis en vertrouwen om in actie te komen. Het ontbreekt patiënten aan basale kennis en vaardigheden om hun gezondheid te managen Level 3: Actie ondernemen. Patiënten ondernemen (enige) actie maar kan ze nog ontbreken aan voldoende vaardigheden en vertrouwen om alle noodzakelijke gedragingen te vertonen Level 4: Op koers blijven onder stress. Het meest geactiveerde niveau. Patiënten hebben zich noodzakelijke gezondheidsgedragingen eigen gemaakt maar zijn mogelijk nog niet in staat deze te vertonen in stressvolle omstandigheden 16

17 PAM scores in Nederland bij COPD 1 e Lijn 2 e Lijn level 1 level 2 level 3 level level 1 level 2 level 3 level 4 38% niet klaar voor zelfmanagement! 71% niet klaar voor zelfmanagement! 17

18 NCSI (Nijmegen Clinical Screening Instructment) 18

19 Steps (amount) MI walking (g) :15 PAL (ratio) Active time (hh:mm) :20 4:49 2:17 4:07 1:35 3:13 2:34 TEE (kcal) Lying daytime (hh:mm) 15:00 23:48 24:00 23:49 24:00 24:00 24:00 8:56 Compliance (hh:mm) MoveMonitor Wordt 6 dagen gedragen Brengt oa in kaart: CLINICAL REFERENCE REPORT Project: Sneldiagnostiek Date of Birth: 1939-Jul Sep-08 09:0 Analysis interval: 2014-Sep-15 08:56:12 Subject: Height: 1.63 m MM version: Visit: Weight: 66 kg Interval size: 6days 23:56:12 Date of analysis: 2014-Sep-15 Measurement: DPData_ Gender: Female Device: UD Request ID: MEASUREMENT OVERVIEW Mon 08-Sep Wed 10-Sep Fri 12-Sep 14-Sep Mon 15-Sep Tue 09-Sep Thu 11-Sep Sat 13-Sep Sun 4.0 METs 3.0 METs 2.0 METs 1.0 METs Aantal stappen Active time Intensiteit van bewegen Physical Activity Level OUTCOMES 0.0 METs 12:00 12:00 12:00 12:00 12:00 12:00 12:00 12:00 Worn correct Worn flipped Not worn Compliance REFERENCE: COPD Result 6 valid days Result Norm 1 TEE 1681kcal PAL 1.24 < 1.4 Steps 2878 < 3000 Lying daytime 3:05 > 3:00 Active time** 0:02 < 0:10 MI walking 0.146g < 0.15 TOTAL ENERGY EXPENDITURE PHYSICAL ACTIVITY LEVEL Norm 2 Norm 3 Norm 4 Norm :00-1:30 1:30-1:00 1:00-0:30 0:30 0:10-0:20 0:20-0:25 0:25-0:30 0: COMPLIANCE TIME LYING DAYTIME ACTIVE TIME** Va id day ( 94%) Invalid day (<94%) STEPS MOVEMENT INTENSITY DURING WALKING OUTCOMES TABLE 19 Mon 15-Sep Average Measured hh:mm 15:00 24:00 8:56 Daytime Steps Night hh:mm hh:mm kcal ratio n hh:mm 13: :01 23:48 14: :39 24:00 13: :36 0:15 15: :09 13:45 10:13 13: :24 12: :28 2:34 2: : :56 13: :04 3:

20 Wat brengen we in kaart? COPD-profiel: Fysiologische stoornis: mate van obstructie volgens GOLD, diffusie, statische en/of dynamische hyperinflatie Voedingstoestand: ondergewicht, overgewicht, verminderde spiermassa Psyche: somberheid, angst, frustratie Inspanningsvermogen Rookgedrag Coping Comorbiditeit 20

21 Terugkoppeling Beleid Mogelijke interventies Gekozen interventies Vervolgtraject: 1 e, 2 e of 3 e lijn 21

22 Veelvoorkomende interventies Ergotherapie (dynamische hyperinflatie) Fysiotherapie Diëtiste 2 e lijn voor bv eiwitverrijkt dieet of ondergewicht (overgewicht 1 e lijn) Begeleiding rookstop Actieplan bij exacerbaties 22

23 Curavista: PGO 23

24 Welke patienten? Laagdrempelig! Patiënten met tenminste matige ziektelast MRC groter of gelijk 3 of CCQ groter of gelijk aan 2, Meer dan 2 exacerbaties of meer dan 1 ziekenhuisopname Longfunctie met FEV < 50% of < 1,5 L, of progressief verlies >150 ml/jaar FEV1 verlies (3 jr) Ongewenst gewichtsverlies >5% /1 mnd, >10%/6 mnd, of BMI < 21 zonder andere verklaring Discrepantie ernst klachten en objectieve bevindingen. Rol comorbiditeit Intensieve begeleiding gewenst bijv. tav coping of psychosociale factoren Niet of onvoldoende bereiken van behandeldoelen 24