Emergis T.a.v. de raad van bestuur Postbus AR GOES

Transcriptie

1 Retouradres Postbus DA Heerlen Emergis T.a.v. de raad van bestuur Postbus AR GOES Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij meldpunt@igj.nl Onderwerp briefrapport van het inspectiebezoek aan ambulant centrum Zierikzee 7 januari 2019 Geachte raad van bestuur, Op 27 juli 2018 heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) Stichting Emergis, ambulant centrum locatie Zierikzee, regio Oosterschelde, Koning Gustaafweg NP te Zierikzee bezocht. Het bezoek werd gebracht door XX, inspecteur en ondergetekende. Aanleiding De aanleiding van dit bezoek was de melding (XX) bij de inspectie op 7 augustus Deze melding betrof een steekincident, waarbij twee bewoners betrokken waren van de beschermende woonvorm (hierna: BW) te Oostburg, regio Zeeuws Vlaanderen. De inspectie ontving op 29 september 2017 het rapport van de incidentenanalyse en op 4 oktober 2017 het plan van aanpak naar aanleiding van het PRISMAonderzoek. Op 11 juni 2018 stuurde de inspectie u de afsluitende brief van de melding. In deze afsluitende brief concludeerde de inspectie dat uit de rapportage naar voren komt dat u lessen heeft getrokken uit deze aangelegenheid. De inspectie concludeerde op grond van uw rapportage dat de aangelegenheid waarop de melding betrekking had, zorgvuldig was onderzocht en dat passende verbetermaatregelen waren genomen. Tevens attendeerde de inspectie u erop dat de inhoud van deze melding en de (voorgenomen) verbetermaatregelen onderwerp van gesprek konden zijn tijdens aankomende (on)aangekondigde inspectiebezoeken. Doel Doel van het inspectiebezoek aan het ambulant centrum, locatie Zierikzee, regio Oosterschelde was: - Beoordelen in hoeverre de getroffen verbetermaatregelen ten aanzien van het steekincident bij de BW te Oostburg, regio Zeeuws Vlaanderen, daadwerkelijk instellingsbreed zijn geïmplementeerd en geborgd. De inspectie heeft zich hierbij gefocust op de behandelcomponent van de psychiatrische zorgverlening, uitgevoerd door het FACT-team, aan de bewoners van de BW Zierikzee. Pagina 1 van 5

2 - Beoordelen in hoeverre de geboden zorg voldeed aan de relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden; - Beoordelen welke risico s op dit moment aanwezig zijn die verder toezicht van de inspectie vragen. Methode Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: - een gesprek gevoerd met een lid van de raad van bestuur; - een gesprek gevoerd met de directeur zorg; - een gesprek gevoerd met de manager ambulant Oosterschelderegio en de manager wonen; - een gesprek gevoerd met de teamleider BW Oosterschelderegio en SPV er van het FACT-team; - dossiers ingezien; - een memo over de plannen van BW in 2018 ingezien. Algemeen Emergis heeft elf beschermd wonen locaties verdeeld over drie regio s namelijk regio Oosterschelde, regio Walcheren en regio Zeeuws Vlaanderen. Elke regio heeft een teamleider beschermd wonen die de betreffende teams aanstuurt. Er maken zo'n 270 cliënten gebruik van beschermd wonen, grotendeels woonachtig op de elf beschermd wonen locaties maar ook zelfstandig wonen, waar 24/7 begeleiding mogelijk is. De begeleiding wordt gefinancierd vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en valt onder de verantwoording van de dertien gemeentes binnen Zeeland. Het CZW is het uitvoeringsorgaan van de Centrumgemeente Vlissingen die namens de dertien gemeentes de bestuurlijke aanbesteding Beschermd Wonen uitvoert. Tachtig procent van de bewoners van de BW s zijn bij een FACT-team in behandeling. Veel van de bewoners hebben een middelenafhankelijkheid en/ of een ernstige psychiatrische aandoening (EPA). De SPV/behandelaar van het FACTteam bezoekt de bewoners gemiddeld twee keer per week en dit wordt geïntensiveerd wanneer nodig. Ten tijde van de melding was de functie manager wonen opgeheven om financiële redenen. De steekincidenten van 5 augustus 2017 en van 28 oktober 2017 waren aanleiding om per 1 december 2017 wederom een manager Wonen aan te stellen, aldus de gesprekspartners. Deze manager heeft een visiememo voor 2018 opgesteld. Hiertoe heeft Emergis financiële middelen vrijgemaakt. Monitoring van PRISMA-analyse en plannen van aanpak Tot 2016 was een beleidsmedewerker in het kader van voorbereiding op de HKZ audits proactief naar afdelingen toe betreffende de openstaande actiepunten. In die periode was er meer verbinding tussen alle onderdelen van Emergis. Dit wordt als een gemis ervaren, aldus de medewerkers. Het proces van incident tot verbetering bestaat uit twee deelprocessen. Vanuit de directie wordt een opdracht gegeven aan het kenniscentrum om een Prismaanalyse uit te voeren. Zodra het kenniscentrum een PRISMA-onderzoek heeft afgerond, is daarmee het proces voor het kenniscentrum afgerond. Het rapport wordt aangeboden aan de zorgdirectie en zorgdirectie draagt zorg voor het opstellen van een verbeterplan, uitvoering en monitoring daarvan. Het Pagina 2 van 5

3 kenniscentrum heeft daar geen rol en bevoegdheid. De verbetervoorstellen die in de PRISMA-analyse beschreven staan, dienen slechts als denkrichting voor de opstellers van het plan van aanpak. Deze werkwijze wordt sinds het begin van de PRISMA-analyse door het kenniscentrum gehanteerd en is vastgelegd in de bijbehorende procesbeschrijving, processchema en procedurebeschrijving. Deze worden jaarlijks geëvalueerd met de geneesheer-directeur en eventuele tussentijdse aanpassingen worden gedaan in een driejaarlijks overleg tussen geneesheer-directeur, directie zorg, PRISMA onderzoekers en manager kenniscentrum. Hier is altijd het uitgangspunt geweest dat de verantwoordelijkheid van het kenniscentrum ophoudt na het opleveren van het rapport aan de opdrachtgever, aldus de uitleg van Emergis. Vanaf 2017 worden de managers niet meer betrokken bij onderzoek en het opstellen van een plan van aanpak. Het plan van aanpak d.d. 3 oktober 2017 is (bij punt 1 en 2) summier, niet concreet en niet SMART omschreven. De algemeen omschreven voorstellen tot verbeteracties uit het onderzoek zijn zonder concretisering als verbeterpunt in het plan van aanpak overgenomen. Opvallend is dat bij de drie verbetermaatregelen het accent vooral op de verkennende fase ligt in plaats van op de uitvoerende fase. De gesprekpartners lichten toe dat het onderzoek van de PRISMA-analyse te veel op afstand van de praktijk staat. Zij uiten de wens dat zij graag hierbij betrokken willen worden. Het is onvoldoende helder wat met het plan van aanpak gedaan moet worden en ook wordt geen terugkoppeling gevraagd op de uitvoering van een plan van aanpak (bij een calamiteit in de betreffende regio), zo geven de managers aan. De bestuurder geeft aan dat de doorgevoerde reorganisatie in 2017 inhoudt dat de focus meer op het regionaal werken is gericht. Daarmee is ook de verantwoordelijkheid van de uitvoering van een plan van aanpak in de regio belegd. Inmiddels is sinds twee maanden gestart om centraal te monitoren of de plannen van aanpak voldoende concreet opgesteld zijn en afdoende uitgevoerd worden. Op korte termijn hebben de regiomanagers overleg met de directeur zorg om de structurele uitvoering van een plan van aanpak gezamenlijk te bespreken. Resultaten De volgende drie verbetermaatregelen zijn in het plan van aanpak opgenomen: 1. Onderzoek mogelijkheden tot alternatieve en aanvullende ondersteuning van begeleiders en cliënten De samenwerking tussen de teams van beschermd wonen en de ambulante teams is per regio wisselend, zo geven de gesprekspartners aan. Er is een overleg ingepland over de afstemming van deze samenwerking. In de regio Oosterschelde verwijst het FACT-team niet eerder naar de verslavingszorg, omdat er vaak sprake is van een parallelle behandeling door (en samenwerking met) de verslavingszorg. In de visienota voor 2018 beschrijft de manager BW om de samenwerking met verslavingszorg en de BW dubbeldiagnose op te starten. 2. Inventariseren, bespreken en invullen van hiaten in de woonbegeleidingsketen De personele bezetting in de woonbegeleiding valt buiten het toezicht van de inspectie. De betreffende gemeentes voeren dit toezicht uit vanuit de Wmo. Pagina 3 van 5

4 3. Evalueren van het beleid tot alcohol- en drugsgebruik In de visienota voor 2018 van het BW is opgenomen dat per locatie voor de medewerkers van Emergis, de cliënten en de familie/naasten duidelijk moet zijn, hoe om te gaan met verslavingsproblematiek. De manager licht toe dat in het geval van overlastgevend en onveilig gedrag van een patiënt een alternatieve woonvorm wordt aangeboden. In de praktijk is bij middelenafhankelijkheid het gedrag van de bewoner leidend geworden. Ook geeft de FACT-medewerker aan dat inmiddels in het behandelplan de verslavingsgevoeligheid van de bewoner staat gerapporteerd. Ook worden inmiddels concrete afspraken in het dossier beschreven hoe overlast en/of agressie te voorkomen of te verminderen. Het FACT-team wordt door de begeleiding van BW ingelicht, zodat bijvoorbeeld tijdig medicatie aangepast kan worden om zo agressie te voorkomen. Ontbrekende verbetermaatregel: (uit)plaatsingsbeleid De manager Wonen en de directeur zorg merken op dat de kern van het probleem het plaatsingsbeleid bij de BW s is. Zo worden bijvoorbeeld ook patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in een BW toegelaten 1. Het plan van aanpak bevat hierover geen verbetermaatregel. Wel heeft de manager Wonen in de visiememo 2018 concrete voorstellen over dit onderwerp opgenomen. Overige resultaten Instellingsbrede preventie van ernstige agressie-incidenten Naar aanleiding van de twee steekincidenten is een veiligheidsteam in de verblijfskliniek opgericht. Indien zich een veiligheidsincident voordoet, wordt dit veiligheidsteam ingeschakeld. Als het oproepen van de politie niet noodzakelijk is, komt dit team in actie. Ook is een veiligheidsbewaker op de hoofdlocatie aangesteld. Behandelaren en begeleiders van de BW worden geschoold in de PITSTOPtraining. De formatie binnen de BW is verhoogd. Het FACT-team regio Oosterschelde preventie van ernstige agressie-incidenten Binnen het FACT-team van regio Oosterschelde zijn verbetermaatregelen uitgevoerd in opvolging van het plan van aanpak van het steekincident in de regio Walcheren. Zie hiervoor de separate briefrapportage. Conclusie De inspectie concludeert dat Emergis, nadat in de tweede helft van 2017 twee ernstige steekincidenten tussen bewoners van beschermd wonen hadden plaats gevonden, meerdere verbetermaatregelen heeft genomen bij de behandeling van bewoners van beschermd wonen om ernstige agressie-incidenten te voorkomen. Echter een essentiële verbetermaatregel, het (uit)plaatsingsbeleid binnen een BW, is niet als voorstel tot verbeteracties in de PRISMA-rapportage opgenomen. Het plan van aanpak is binnen het FACT-team regio Oosterschelde voor zover noodzakelijk- grotendeels uitgevoerd. De inspectie plaatst hierbij de kanttekening dat dit plan van aanpak onvoldoende SMART is opgesteld. Daarnaast zijn de voorstellen tot verbeteracties in het PRISMA-onderzoek soms onduidelijk geformuleerd. 1 In de reactie op feitelijke onjuistheden geeft Emergis aan dat het gaat niet om de diagnose maar om de ondersteuningsvraag en het gedrag dat iemand laat zien, gaat. Dat maakt of het passend is voor een BW. Pagina 4 van 5

5 De inspectie stelt vast dat er onvoldoende verbinding en samenwerking is tussen de managers van de ambulante regio s. Het instellingsbreed uitvoeren van verbetermaatregelen na een incident in een andere regio, is hierdoor bemoeilijkt. Ook is de verbinding en samenwerking tussen de diverse organisatieniveaus binnen Emergis onvoldoende om verbetermaatregelen adequaat door te kunnen voeren. De inspectie concludeert daarmee dat het risico op herhaling van een overeenkomstig incident onvoldoende wordt gereduceerd. De inspectie is van mening dat de raad van bestuur ontoereikend een klimaat schept waarin continu leren vanzelfsprekend is, bijvoorbeeld door het bieden van faciliteiten om kennis en ervaring te verbreden. Daarnaast wordt bij verbetermaatregelen de PDCA-cyclus niet doorlopen. Hierdoor worden medewerkers onvoldoende in staat gesteld om te leren van incidenten, calamiteiten en klachten. Handhaving Vervolgacties door de zorgaanbieder Het bestuur dient meer voortvarend en daadkrachtig de geconstateerde tekortkomingen op instellingsniveau te verbeteren. Dit is nodig om verbeteringen van kwaliteit en veiligheid van de zorg succesvol te kunnen verankeren. De inspectie verwacht dat u ter preventie van ernstige agressie-incidenten alsnog effectieve verbetermaatregelen in de ambulante en klinische samenwerking heeft doorgevoerd. De inspectie geeft u in overweging het onderzoek van een calamiteit dusdanig te organiseren, dat er effectieve(re) plannen van aanpak opgesteld kunnen worden. Betrek medewerkers die praktisch inzicht hebben in de oorzaken van een incident en bij het formuleren van effectieve verbetermaatregelen; Formuleer SMART plannen van aanpak; Verbindt en werk samen in de regio s om verbetermaatregelen adequaat door te kunnen voeren; Verbindt de diverse organisatieniveaus binnen Emergis om de noodzakelijke instellingsbrede verbetermaatregelen door te kunnen voeren. Vervolgacties door de inspectie De inspectie is voornemens de raad van bestuur uit te nodigen voor een gesprek. Tijdens dit gesprek en/of een (on)aangekondigd bezoek kan de inspectie u in ieder geval vragen om inzicht te geven in de vorderingen ten aanzien van de bovenstaande verbetermaatregelen en conclusies. Tot slot De inspectie dankt alle gesprekspartners voor de transparante opstelling. De inspectie gaat ervan uit dat u de betrokken medewerkers op de hoogte stelt van deze bevindingen. Met vriendelijke groet, Pagina 5 van 5