Pijn bij kanker telt extra zwaar

Transcriptie

1 palliatie CCO Dingemans 24 mei palliatie CCO Dingemans 24 mei Palliatieve zorg: pijn Anne-Marie Dingemans Pijnmeting: Visual Analogue Scale (VAS) Zech et al. 1995, n=2118 Caraceni et al. 1999, n= % Prevalence Prevalentie Oncologische Pijn Syndromen 9 2 palliatie CCO Dingemans 24 mei palliatie CCO Dingemans 24 mei palliatie CCO Dingemans 24 mei Mevr A Longkanker st IV Komt in weekend Gaat niet meer Pijn Wat doet u? Pijn bij kanker telt extra zwaar Angst voor pijn vaak groter dan de vrees te overlijden pijn bij kanker confronteert met naderend levenseinde pijn vaak opgevat als teken van progressie of recidief van de tumor % Prevalence Zech et al. 1995, n=2118 Caraceni et al. 1999, n=1095 Prevalentie Oncologische Pijn Syndromen ? palliatie CCO Dingemans 24 mei pijnanamnese palliatie CCO Dingemans 24 mei Prevalentie pijn per kankersoort palliatie CCO Dingemans 24 mei Pijn bij kanker is totale pijn pijn ja/nee hoeveel soorten sinds wanneer in loop van tijd veranderd bekende pijn waar precies karakter (stekend, zeurend etc.) continu / intermitterend wanneer erger wanneer minder welke medicatie helpt het hoe lang nachtrust VAS percentage severe (VAS 7-10) moderate (VAS 4-6) mild (VAS 1-3) 0 gyn prost uro H/N GE breast lung haemato (N)HL other Uit: Pain System

2 palliatie CCO Dingemans 24 mei Pijn bij longkanker: dat doen we goed! Di Maio, Br J Cancer, 2004: 90:2288 Retrospectief (ELVIS, MILES, GEMVIN) n= 1021, IIIb/IV NSCLC Some pain: 74% Moderate-severe pain: 31% Affecting ADL 50% palliatie CCO Dingemans 24 mei Mevr A Longkanker st IV Komt in weekend Gaat niet meer Pijn Wat doet u? VAS score 7 palliatie CCO Dingemans 24 mei ESMO guideline 2012 palliatie CCO Dingemans 24 mei palliatie CCO Dingemans 24 mei palliatie CCO Dingemans 24 mei Di Maio, Br J Cancer, 2004: 90: % Onvoldoende behandeld Mevr. A 2 42 jaar is bekend met botmetastasen van een NSCLC retroperitoneaal gelegen kliermassa. Zij klaagt over heftige pijn rechts boven in de buik en blijkt inmiddels een fors vergrote lever te hebben. Een echo laat uitgebreide levermetastasen zien. Stapsgewijze benadering van pijn IV WHO pijn ladder werkt Nociceptieve pijn Ongecompliceerde pijn Enkelvoudige pijn Minder bij Combinaties van pijn Speciale pijn syndromen Complexe pijn: > domeinen betrokken dan enkel fysiek Nauwelijks effectief bij Neuropathische pijn palliatie CCO Dingemans 24 mei palliatie CCO Dingemans 24 mei Stapsgewijze benadering van pijn III WHO pijn ladder palliatie CCO Dingemans 24 mei U besluit te starten met morfine 2

3 palliatie CCO Dingemans 24 mei Welke 8 Basisprincipes kent u? palliatie CCO Dingemans 24 mei Instellen op morfine palliatie CCO Dingemans 24 mei Voorkeur orale/transdermale route Vast schema (ipv zo nodig) Who-ladder Oraal opiaat altijd slow release Altijd icm snelwerkend opiaat Verhoog dosering, nooit verlagen dosisinterval Geen combi-preparaten of combi verschillende opiaten Nierfunctiestoornis (klaring<50ml/min) Geen NSAID Geen morfine/ oxycodon Wel fentanyl, hydromorfon of methadon Startdosering: - voorheen op non-opioid: mg/24 uur - voorheen op zwak opioid: 60 mg/24 uur - voorheen op ander sterk opioid: dagdosis omrekenen naar morfine en met 50% verhogen optitreren totdat voldoende analgetisch effect is bereikt of onacceptabele bijwerkingen ontstaan. Omzetten van po naar iv of sc: - 24-uurs dosering door 3 delen palliatie CCO Dingemans 24 mei Opiaten - langwerkend oraal morfine slow release tabletten of capsules: voorkeur! oxycodon slow release tabletten hydromorfon slow release capsules rectaal morfine slow release tabletten of capsules transdermaal fentanylpleister buprenorfinepleister palliatie CCO Dingemans 24 mei Mevr. P 3 42 jaar, is bekend met botmetastasen van een NSCLC retroperitoneaal gelegen kliermassa. Daarnaast is zij bekend met viscerale pijn door levermetastasen, die goed reageert op morfine sr 2x 40 mg. Zij klaagt over heftige pijn in intervallen rechts boven in de buik een tot twee maal per dag. palliatie CCO Dingemans 24 mei Behandeling doorbraakpijn gevoelig voor primaire pijnbehandeling snelwerkend; middel en toegang (patient-driven) 1/8 dagmedicatie a 3 uur Evalueer effekt op korte termijn Monitor noodzaak dagelijks Pas onderhoud pijnmedicatie aan bij > 50% gebruik van maximale doorbraakpijn behandeling palliatie CCO Dingemans 24 mei Morfine SR vs fentanyl pleister? Argumenten voor FP: de toedieningsvorm (patientvoorkeur!) minder obstipatie (en mogelijk ook minder sufheid) geen dosisaanpassing bij gestoorde nierfunctie Argumenten tegen FP: de lange halfwaardetijd Loslaten (transpireren) Hogere kosten (2-4x duurder) palliatie CCO Dingemans 24 mei Doorbraakpijn = Periodiek extra pijn bij bekend pijnprobleem, goed ingesteld op pijnmedicatie palliatie CCO Dingemans 24 mei Opiaten -snelwerkend oraal Morfinedrank en tabletten oxycodoncapsules en tabletten hydromorfoncapsules methadontabletten en drank buccaal (via het wangslijmvlies) oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC) 200, 400, 600 en 800 µgram sublinguaal (onder de tong) buprenorfine oromucosaal tablet 0,2 mg nasaal fentanylcitraat neusspray 50, 100 of 200 µgram rectaal morfinezetpillen à 10, 20 en 50 mg subcutaan/intraveneus Morfine fentanyl sufentanil oxycodon 3

4 palliatie CCO Dingemans 24 mei palliatie CCO Dingemans 24 mei palliatie CCO Dingemans 24 mei Snelle morfine of snelle fentanyl? Bewijs voor superioriteit is er niet (patient fentanyl?) Oraal, intranasaal of buccaal? Nasaal werkt sneller dan buccaal Buccaal onpraktisch (stomatitis/droge mond) Opiaat rotatie spelregels I Wat is de indicatie voor opiaten bij deze patient Wat is de indicatie voor rotatie bij deze patient Opiaat rotatie spelregels II Gebruik tabellen bij rotatie (reken terug naar morfine) mg morfine oraal vervangt 25 mcg fentanyl t.c mg morfine s.c. vervangt 25 mcg fentanyl t.c. >100 mcg fentanyl: vervang tabellen zijn onpraktisch Titreer morfine op indicatie / niet op vervangdosis Let op verschil in opiaat gevoeligheid individueel Let op verschil in metabolisatie van opiaten Let op verschil in (gevoeligheid voor) bijwerkingen palliatie CCO Dingemans 24 mei De Mythes Een patiënt kan het best zo min mogelijk pijnstillers slikken Aan pijnstillers raak je verslaafd Pijnstillers neem je als de pijn op komt zetten Morfine leidt tot snelle gewenning Morfine leidt tot ademhalingsdepressie Morfine zal de dood versnellen Morfine leidt altijd tot bijwerkingen Veel mensen kunnen niet tegen morfine (allergisch) palliatie CCO Dingemans 24 mei Opioïd-receptoren en effecten receptoren Cel mogelijk getriggerde effecten Analgesie Respiratoire depressie Euforie Miose Emesis Analgesie Diurese Dysforie Analgesie? Anxiolyse? Verminderde respiratoire depressie? Analgesie? Anxiolyse? Constipatie Hallucinaties Hyperalgesie? Hyperalgesie? palliatie CCO Dingemans 24 mei Terug naar Mevr P 5 42 jaar is bekend met botmetastasen van een NSCLC retroperitoneaal gelegen kliermassa. Haar conditie is matig door uitgebreide levermetastasen. Patiënte is opgenomen voor behandeling van symptomatische hersenmetastasen. Zij klaagt nu over toename van branderige pijnen in haar onderbenen die reeds bestaan sinds de chemotherapie met cisplatinum in het verleden. Nu zijn de klachten echter veel heftiger. palliatie CCO Dingemans 24 mei palliatie CCO Dingemans 24 mei palliatie CCO Dingemans 24 mei Mevr P 4 42 jaar, is bekend met botmetastasen van een NSCLC retroperitoneaal gelegen kliermassa. Daarnaast is zij bekend met viscerale pijn door levermetastasen, die goed reageert op morfine sr 2x 40 mg en 5 mg morfine drank voor doorbraakpijn zonodig a 3 uur. Sinds zij dit echter meer dan 3x gebruikt is zij erg misselijk geworden. Indicatie opiaat rotatie II Bijwerkingen bij opiaat gevoelige pijn? Bv: misselijkheid bij oraal morfine: over naar fentanyl tc Grens aan verder ophogen van primaire middel? Indicatie tot wijzigen toegangsweg? Verandering van metabole klaring bij patient? Nierinsufficientie, leverinsufficientie Nieuw pijnprobleem niet gevoelig voor 1 e middel? Neuropatische pijn Definitie? Gouden standaard diagnose ontbreekt Praktische afspraak: Typische spectrum van klachten Voorgeschiedenis wijzend op potentieel zenuw letsel (perifeer en of centraal) Lichamelijk onderzoek Standaard behandeling ontbreekt Geen wetenschappelijk onderzoek bij kanker 4

5 palliatie CCO Dingemans 24 mei palliatie CCO Dingemans 24 mei palliatie CCO Dingemans 24 mei Behandeling neuropathische pijn (symptomatisch) Anti-depressiva (amitriptyline, nor-) Anti-epileptica (gabapentin, pregabalin) Opiaten (methadon, dextromethorphan) Ketamine lokaal anesthetica benzodiazepines etcetera Gebruiksadvies anti-epileptica bij NP cave nierfunctie gabapentine: startdosis 1 dd 300 mg (1 dd 100 mg bij oudere patiënten), dagelijks verhogen met mg per dag tot 3 dd 300 mg Daarna om de dag met 300 mg verhogen tot voldoende effect optreedt of tot maximaal 3600 mg per 24 uur. pregabaline: startdosis 2 dd 75 mg, op te hogen per twee dagen met 150 mg per dag tot maximaal 2 dd 300 mg. Stepwise approach neuropathic pain Cure the curable Opiods? (step 1) Tricyclic AD or anti-epileptic (step 2) Tricyclic AD and anti-epileptic (step 3) ad NMDA-receptor-channel blocker palliatie CCO Dingemans 24 mei palliatie CCO Dingemans 24 mei palliatie CCO Dingemans 24 mei Echter... Alleen pregabaline is geregistreerd voor de behandeling van neuropathische pijn bij kanker in Nederland. Opiaten bij NP Nociceptive pijn - effectief Neuropathisch pijn - controversial methadon (NMDA receptor channel blocker)? tramadol (beinvloed adrenerge en serotonerge neurotransmissie)? Samenvattend bij pijn Diagnostiek analyse van iedere pijnklacht afzonderlijk anamnese lichamelijk onderzoek (incl. neurologisch onderzoek) op indicatie: aanvullend (beeldvormend) onderzoek palliatie CCO Dingemans 24 mei Gebruiksadvies amitriptylin nortriptylin Start slow, keep slow =? startdosis mg p.o. voor de nacht Waarom voor de nacht? Sufheid en droge mond! Ophogen met stappen van 25 mg per 3-7 dagen tot maximaal 75 mg voor de nacht palliatie CCO Dingemans 24 mei Methadon Experienced hands only! Half life initially 15, chronic 40 hours Not affected by renal impairment Initial dose 3x 5-10mg Start 6-3x daily; after 3th day 3-2x daily 50% (Conversion morphine: afh dosering 1:4 a 8) palliatie CCO Dingemans 24 mei Samenvattend Beleid Aandacht voor total pain concept. Bevorder de therapietrouw door: optimale voorlichting over de pijn, de behandeling ervan (inclusief zelfmedicatie) en mogelijke bijwerkingen van de behandeling bespreken van verwachtingen en weerstanden; benoem dat verslaving niet optreedt duidelijkheid over wie de hoofdbehandelaar adequate rapportage, coördinatie en communicatie tussen alle betrokken hulpverleners. 5

6 palliatie CCO Dingemans 24 mei Samenvattend Behandeling Oorzakelijk Niet-medicamenteus Medicamenteus Onderscheid tussen nociceptief, neuropathisch of gecombineerd Doorbraakpijn Adjuvante medicatie Invasieve methodes palliatie CCO Dingemans 24 mei Opiaten en autorijden? Mag dat? Ja, mits 14 dagen een stabiele dosering palliatie CCO Dingemans 24 mei