huisartsennascholing 10 sept 2013

Transcriptie

1 huisartsennascholing 10 sept polyneuropathie -restless legs syndrome Joost van Oostrom Afdeling Neurologie Rijnstate

2 Programma (2x) WAAROM moeten we hier iets over weten WAT moeten we hierover weten TIPS VRAGEN

3 Polyneuropathie (PNP), WAAROM? VAAK LASTIG

4 Polyneuropathie (PNP): WAAROM? VAAK NL: patiënten prevalentie >55j: ca 5% vooral bij DM (40%), verder bij: onbekende oorzaak : CIAP (ca 20%) alcohol (10%), erfelijke vormen (8%), medicatie (5%) diversen» Chronische idiopathische axonale pnp

5 Polyneuropathie (PNP): WAAROM? VAAK LASTIG Beperkingen Pijn Vaak chronisch Soms behandelbaar

6 Polyneuropathie (PNP): WAT? diagnose PNP: anamnese en neurologisch onderzoek Man, 63, matige nierfie strns Dove vingers re hand Krachtsverlies li been Patroon denken!

7

8

9 Typisch patroon PNP anamnese en neurologisch onderzoek Beloop, verdeling anatomisch, functioneel? Langzaam progressief Distaal meer dan proximaal Symmetrisch Sensibel meer dan motorisch

10 Typisch patroon PNP anamnese en neurologisch onderzoek Langzaam progressief Distaal meer dan proximaal Sensibel meer dan motorisch Symmetrisch Geen alarm Beleid onderliggende aandoening?

11 Belang atypisch patroon Snelle progressie, ernstige pijn Handen erger dan voeten Motorisch op de voorgrond Li-re verschillen Mogelijk ernstige (onderliggende) aandoening Bijv ALS, vasculitis Mogelijk behandelbare aandoening Bijv Guillain-Barré

12 TIPS Neuro: positieve ( extra ) en negatieve ( te weinig ) verschijnselen Alleen positieve medicamenteus te behandelen Verminderd gevoel reageert niet op medic Paresthesieën/neuropathische pijn (vaak) wel Dus geen R/ voor dove gevoelens Indien nachtelijke klachten: amitriptyline 1 e keus 10, 20, 50, mg

13 Richtlijn Stelling 9a. PNP bij DM, alcoholmisbruik, cytostaticabehandeling, of chronisch nierfalen: langzaam progressieve, symmetrische, distale, sensibele en motorische klachten. 9b. Hierbij is laboratoriumonderzoek of verwijzing naar een neuroloog niet nodig 9c. WEL bij: ernstige pijn, asymmetrie, meer motorische dan sensibele uitval, snelle progressie, meer proximale dan distale klachten

14 Dus, PNP: Beleid afh van patroonherkenning Geen therapie voor negatieve verschijnselen Richtlijn PNP

15 ?

16 Volgorde medicatie middel NNT NNHminor NNHmajor /mnd 1 Amitryptiline 2 10? 1 2 Carbamazep Fenytoine 2 10? 3 4 Valproaat ? 14 5 Tramadol Paroxetine 5?? 26 7 Gabapentin

17 Neuropathische pijn: niet-analgetica Voorlichting: werkt niet tegen negatieve symptomen werkt niet meteen bijwerkingen: insluipen! amitryptiline* (10-150mg) carbamazepine (3x100-3x400mg) gabapentin* (3x300-3x1200mg)

18

19 Programma Restless Legs syndrome (RLS) WAAROM moeten we hier iets over weten WAT moeten we hierover weten TIPS VRAGEN

20 Google: restless legs huisarts : Je huisarts kan je helpen om met deze slaapstoornis om te gaan en kan je zo nodig medicijnen voorschrijven.

21 RLS, WAAROM? NL: mensen last van matig tot ernstige rusteloze benen ( soms/mild?)

22 NHG Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen M23 Restless legs: voorlichting, bij ernstige klachten verwijzen of eventueel proefbehandeling dopamineagonist of kortdurend clonazepam (in overleg neuroloog)

23 RLS, WAAROM? VAAK LASTIG?

24 (RLS): WAT is het?

25 (RLS): WAT is het? De Vier Vragen Drang de benen* te bewegen door vervelende gevoelens Toename in rust Afname bij bewegen Erger eind van de dag Én: Erg Genoeg?

26 RLS: WAT is het? Primaire vorm Genetisch, dopamine CZS? Secundaire vorm (20-50%?) Zwangerschap Nierfunctiestrns, Reuma Andere neurol aandoening: PNP, myelopathie Anemie/ferritine < 20 ug/l Tekort Mg, foliumzuur Medicatie: antidepressiva, Li, neuroleptica, Cablokkers

27 Correlatie Periodic Leg Movements during Sleep (PLMS) Quantificeerbaar PSG Slaap verstoring 88% voor 40% ergste klacht =>Slaperigheid overdag 35% voor 5% ergste klacht

28 TIPS Aanpak Is het RLS? Zo ja: is er een (behandelbare) oorzaak? Mn medicatie, Fe Zo nee: is het erg, na uitleg? Slaaphygiëne incl verminderen alcohol/cafeïne, wisselbaden Zo ja: overweeg medicatie

29 TIPS Aanpak Medicatie Dopamine-agonist (ropinirol/pramipexol) Hoeft vaak niet tot aanbevolen dosering Levodopa augmentatie Clonazepam slaap Gabapentin pijn Opiaat

30 Dus, RLS Komt vaak voor, maar ook vaak niet ernstig Medicatie vaak niet nodig Ernst Behandeling oorzaak Eerst laag doseren Waarschuwen voor augmentatie

31 ?

32 Augmentatie Ca 10% agonist? Levodopa 80% 2-3dd Switch Combinatie Bv agonist met clonazepam Drug holiday?

33