KLINISCH-GENETISCHE DIAGNOSTIEK ROND DE TOEPASSING VAN ICSI. Versie 1.0

Transcriptie

1 KLINISCH-GENETISCHE DIAGNOSTIEK ROND DE TOEPASSING VAN ICSI Versie 1.0 Datum Goedkeuring Methodiek Consensus based

2 Discipline Verantwoording nvog

3 Introductie Op het gebied van de kunstmatige voortplanting wordt grote voortgang geboekt. Sinds kort wordt ook in ons land intracytoplasmatische sperma injectie (ICSI) toegepast. In haar rapport naar aanleiding van een onderzoeksvoorstel met betrekking tot de effectiviteit en veiligheid van ICSI onderschrijft de Kerncommissie Ethiek Medisch Onderzoek (KEMO) de noodzaak van het aanbod van diverse vormen van prenatale diagnostiek gezien de risico2s die verband houden met het invasieve karakter van de gehanteerde techniek en gezien de eis tot uiterste zorgvuldigheid.(1). Het bestuur van de Werkgroep In Vitro Fertilisatie (IVF) en het bestuur van de Werkgroep Prenatale Diagnostiek (WPD) hebben het initiatief genomen om in dit kader een gedragslijn op te stellen, met het primaire doel om uniformiteit te krijgen in het al dan niet verrichten van klinisch genetische diagnostiek bij ouderparen die opteren voor de ICSI procedure. Hierover is door beide besturen tijdens een vergadering op 17 november 1995 te Rotterdam overeenstemming bereikt. Deze standpuntbepaling gaat uitsluitend over de vraag in hoeverre, als men de ICSI methode toepast, bij de huidige stand van wetenschap nader klinisch genetische diagnostiek geòndiceerd is. Begripsbepaling Bij ICSI dient onderscheid te worden gemaakt tussen (1) ICSI met sperma uit het ejaculaat en (2) ICSI in combinatie met microchirurgische epididymale sperma aspiratie (MESA) en testiculaire sperma extractie (TESE) procedures. Ad 1 Bij ICSI met sperma uit ejaculaat wordt gebruik gemaakt van ejaculaat met extreem lage aantallen goed beweeglijke zaadcellen (oligo astheno terato spermie met minder dan 1 miljoen beweeglijke spermatozoæn per ml) ofwel met sperma van redelijke kwaliteit bij paren met een Èbevruchtingsprobleem2, waaronder total fertilisation failure (= 2 maal mislukte bevruchting m.b.v. IVF, conform het ICSI protocol). Ad 2 Zowel voor de MESA als voor de TESE procedure wordt in principe gebruik gemaakt van spermatozoa die zijn verkregen door middel van punctie of biopsie. Hiervoor kunnen diverse indicaties bestaan. Een aparte groep wordt gevormd door mannen met congenitale afwezigheid bilateraal van het vas deferens (CABVD), een afwijking die is geassocieerd met cystische fibrose (CF). De onderstaande gedragslijn is met name gericht op vrouwen die op grond van de landelijk overeengekomen indicaties voor prenatale diagnostiek niet reeds een indicatie hebben voor prenataal chromo soomonderzoek, bijvoorbeeld omdat ze 36 jaar of ouder zijn. Voorgestelde gedragslijn 1 ICSI met sperma uit het ejaculaat a Bij ouderparen die in aanmerking komen voor ICSI wordt naast de gebruikelijke anamnese een standaard familieanamnese afgenomen met gerichte vragen naar congenitale afwijkingen, erfelijke of familiaire aandoeningen, miskramen, doodgeboorte en infertiliteit. Bovendien wordt chromosoom onderzoek bij de man geadviseerd ingeval van ernstige idiopathische oligo astheno spermie (OAT). Mocht het chromosoomonderzoek afwijkend zijn of mocht de familie anamnese daartoe aanleiding geven, dan wordt nadere consultatie met de klinisch geneticus aanbevolen. Afhankelijk van de bevindingen, en mede gelet op de wens van de aanstaande ouders, wordt vervolgens besloten al dan niet over te gaan tot ICSI behandeling. b Voorafgaand aan de behandeling wordt het mogelijk verhoogde risico op numerieke (geslachts)chromosomale afwijkingen en het onzekere risico op foetale structurele afwijkingen met alle ouderparen besproken. Het fenotype van geslachtschromosomale afwijkingen is in het algemeen veel milder afwijkend dan bij autosomale afwijkingen. In het gesprek met de a.s. ouders dient aan de orde te komen dat de eventuele prenatale detectie van een kind met een geslachts chromosomale afwijking daarom specifieke beslissingsdilemma2s met zich meebrengt. Tegen deze achtergrond wordt de mogelijkheid geboden voor prenataal chromosoom onderzoek, bij voorkeur door middel van amniocentese. Een chorionvillusbiopsie wordt minder wenselijk geacht vanwege de verhoogde kans op de aanwezigheid van chromosomale mozaòeken. Daarbij zal door de a.s. ouders een zorgvuldige afweging gemaakt dienen te worden tussen enerzijds de kans op foetale chromosoomafwijkingen en anderzijds de kans op het misgaan van de 1

4 zwangerschap ten gevolg van invasieve prenatale diagnostiek. In de 18 20ste week van de zwangerschap kan geavanceerd echoscopisch onderzoek worden aangeboden om eventuele foetale structurele afwijkingen te detecteren. c Als routine wordt bij pasgeborenen geen navelstrengbloed voor karyoptypering afgenomen, ook niet in die gevallen waarbij ouders hebben afgezien van invasieve prenatale diagnostiek. 2 ICSI in combinatie met MESA en TESE procedures Beide procedures dienen uitsluitend te worden uitgevoerd in het kader van een wetenschappelijk onderzoeksproject, met een goedgekeurd protocol van de medisch ethische commissie van de betrokken instelling. In dat protocol dient ook de eventueel wenselijk geachte aanvullende klinisch genetische diagnostiek te zijn vastgelegd. Dat geldt ook voor de situatie waarbij er sprake is van CABVD. Verantwoording ICSI met sperma uit ejaculaat is een nieuwe bevruchtingstechniek die ondermeer kan worden toegepast bij sub/infertiliteit van de man. De gezondheidseffecten van ICSI op de nakomelingen zijn zowel voor de korte als voor de lange termijn (nog) niet goed bekend.(2). Uit de jongste voorlopige onderzoeksresultaten uit Brussel blijkt dat ongeacht de leeftijd van de aanstaande moeder een verhoogde kans te bestaan op geslachtschromosomale afwijkingen(0.8%). Zo lang geen definitieve uitspraken kunnen worden gedaan over de veiligheid van ICSI met sperma uit ejaculaat lijkt het verstandig om met de aanstaande ouders zowel de mogelijkheid van preconceptionele (karyotypering van alle mannen met ernstige idiopathische OAT) als van prenatale diagnostiek (vruchtwaterpuntie en geavanceerd echoscopisch onderzoek) te bespreken, als zij voor deze bevruchtingstechniek opteren. Hoewel het, gezien de beperkte ervaring met deze techniek, eveneens verstandig lijkt om na de geboorte systematisch onderzoek van alle kinderen te verrichten, is dit alleen haalbaar in een onderzoeksprotocol. Daarvoor ontbreken op dit moment de middelen. Karyotypering van een pasgeborene blijft natuurlijk mogelijk als er verdenking bestaat op het vinden van een chromosoomafwijking, zoals vastgelegd in de daarvoor gebruikelijke klinisch genetische indicaties. Literatuur 1. KEMO. Advies inzake een onderzoeksvoorstel met betrekking tot de ontwikkeling van intracytoplasmatische sperma injectie. Den Haag, Bonduelle M. et al. Comparative follow up study of 130 children born after intracytoplasmic sperm injection and 130 children born after in vitro fertilization. Human Reproduction 1995;10: Colofon NVOG standpunten behandelen actuele onderwerpen waarover in het algemeen (nog) geen consensus bestaat door het ontbreken van adequate wetenschappelijke onderbouwing. De gegeven informatie heeft derhalve geen dwingend karakter, maar beoogt slechts een advies te geven gebaseerd op de beschikbare kennis op het moment van publikatie. Dit standpunt is opgesteld door de Besturen van de Werkgroep Prenatale Diagnostiek en de Werkgroep In Vitro Fertilisatie, op verzoek van het Bestuur van de NVOG. Utrecht, 30 maart 1996 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Lomanlaan 103 Postbus 20061, 3502 LB Utrecht 2

5 Disclaimer De NVOG sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de opmaak en de inhoud van de voorlichtingsfolders of richtlijnen, alsmede voor de gevolgen die de toepassing hiervan in de patiëntenzorg mocht hebben. De NVOG stelt zich daarentegen wel open voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze voorlichtingsfolders of richtlijnen. Neemt u dan contact op met het Bureau van de NVOG ( info@nvog.nl). 3