Woonplaats: Geboortedatum:

Transcriptie

1 Klaverblad Verzekeringen Verzekeringspakket voor particulieren Aanvraagformulier Klaverblad Schadeverzekeringsmaatschappij N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL79ZZZ Vergunningnr AFM: KvK-nr: sinds 1850 Nieuwe verzekering Wijziging polisnummer: Gegevens aanvrager Achternaam en voorletters: Adres: Man Vrouw Postcode: Telefoonnummer: Woonplaats: Geboortedatum: adres: Gegevens van de woning Deze gegevens moet u invullen als u een woonhuis-, inboedel- of glasverzekering wilt. Voldoet het woonhuis aan elk van de volgende voorwaarden? gebouwd in of na 1900 inhoud niet groter dan 650 m 3 van steen gebouwd met harde dakbedekking (geen riet) eengezinswoning (geen flat of appartement) geen monumentaal pand geen gevaarverhogende naastgelegen panden geen (kamerverhuur)bedrijf er worden geen bijgebouwen meeverzekerd die groter zijn dan 25 m 2 er wordt geen zwembad meeverzekerd goede onderhoudstoestand Als uw woonhuis niet aan deze voorwaarden voldoet, dan willen wij uw woonhuis verder beoordelen. U kunt de verzekering gewoon aanvragen. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op. Is het adres van het woonhuis dat u wilt verzekeren anders dan u hierboven heeft ingevuld? Of is de inboedel die u wilt verzekeren op een ander adres aanwezig? Vul dit adres dan hieronder in en geef een toelichting. Risicoadres: Postcode: Plaats: Toelichting: Is uw woonhuis beveiligd?, met Politiekeurmerk Veilig Wonen, elektronisch beveiligd met BORG-certificaat of BORG-opleveringsbewijs Woonhuisverzekering Wilt u een woonhuisverzekering? Ingangsdatum: Verzekering: Bouwjaar: Royaal Budget De Budget woonhuisverzekering kan alleen worden aangevraagd als de Waardemeter woonhuis (zie verderop in dit formulier) wordt ingevuld. De Budget woonhuisverzekering is niet mogelijk voor woonhuizen gebouwd voor 1900, woonhuizen met bijzondere bijgebouwen of met afwijkende bouwaard/ dakbedekking, woonhuizen waarin een bedrijf wordt uitgeoefend, bedrijven, appartementen of flats. Gebruik de Waardemeter woonhuis om het te verzekeren bedrag te bepalen. AAFVP/1702

2 Waardemeter woonhuis Wij vinden het belangrijk dat uw woonhuis voor de juiste waarde verzekerd is. Bij schade kan blijken dat het verzekerde bedrag te laag is. U bent dan onderverzekerd. Dit betekent dat de schade in de meeste gevallen niet volledig wordt vergoed. Dit kunt u voorkomen door uw woonhuis te verzekeren met garantie tegen onderverzekering. Deze garantie kunt u krijgen door deze waardemeter in te vullen. Inhoud woning: m 3 De inhoud vindt u bijvoorbeeld in een taxatierapport van uw woonhuis. U kunt de inhoud ook berekenen met de instructie verderop in dit aanvraagformulier. Soort woning: Tussenwoning (100 punten) Hoekwoning (107 punten) Twee-onder-een-kapwoning (115 punten) Vrijstaande woning (123 punten) Hoe is de keuken afgewerkt? Eenvoudig: bijvoorbeeld zonder inbouwapparatuur (0 punten) Normaal: bijvoorbeeld met inbouwapparatuur (3 punten) Luxe: bijvoorbeeld designkeuken (9 punten) Hoe is de badkamer afgewerkt? Eenvoudig: bijvoorbeeld met douchegordijn (0 punten) Normaal: bijvoorbeeld met douchecabine en bad (3 punten) Luxe: bijvoorbeeld hoogwaardige afwerking, jacuzzi en/of sauna (9 punten) Totaal aantal punten: (punten woning) + (punten keuken) + (punten badkamer) = Te verzekeren bedrag: (Inhoud) x (totaal aantal punten) x 5,25 = Inboedelverzekering Wilt u een inboedelverzekering? Ingangsdatum: Verzekering: Royaal Budget Gebruik de Waardemeter inboedel (zie verderop in dit formulier) om het te verzekeren bedrag op te geven of vul daar zelf een bedrag in. Als u een Royaal inboedelverzekering wilt, dan is gebruik van de waardemeter verplicht. Is de totale waarde van uw sieraden en horloges, elektronische apparatuur, hobbygereedschap en andere bijzondere bezittingen, zoals antiek, kunst en verzamelingen hoger dan ,-? Als de totale waarde van deze bezittingen hoger is dan ,-, dan hebben wij meer informatie van u nodig. U kunt de verzekering gewoon aanvragen. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op. Wilt u meer dan 6.000,- aan sieraden en horloges verzekeren tegen diefstal?* Zo ja, voor welk extra bedrag (boven de 6.000,-)? * Let op: op de Royaal inboedelverzekering zijn sieraden en horloges tot maximaal 6.000,- verzekerd tegen diefstal. Als u deze voor een hoger bedrag wilt verzekeren, dan is de premie 10 over het bedrag boven 6.000,-. Op de Budget inboedelverzekering zijn sieraden en horloges tot maximaal 2.000,- tegen diefstal verzekerd. Een hoger bedrag verzekeren is op deze verzekering niet mogelijk. Wilt u verbeteringen aan uw woning verzekeren?* Zo ja, voor welk bedrag? * Bent u eigenaar van een flat, appartement, studio, etage of maisonnette? Dan heeft de Vereniging van Eigenaren (VvE) waarschijnlijk een opstalverzekering voor u gesloten. Verbeteringen of veranderingen die u zelf aanbrengt in uw woning zijn vaak niet verzekerd onder de VvE opstalverzekering. Denk bijvoorbeeld aan een keuken, badkamer of een vaste parketvloer. Dit kunt u zelf verzekeren. Is uw woning beveiligd? Gebruik de Waardemeter inboedel om het te verzekeren bedrag te bepalen., met Politiekeurmerk Veilig Wonen, elektronisch beveiligd met BORG-certificaat of BORG-opleveringsbewijs

3 Waardemeter inboedel Wij vinden het belangrijk dat uw inboedel voor de juiste waarde verzekerd is. Bij schade kan blijken dat het verzekerde bedrag te laag is. U bent dan onderverzekerd. Dit betekent dat de schade in de meeste gevallen niet volledig wordt vergoed. Dit kunt u voorkomen door uw inboedel te verzekeren met garantie tegen onderverzekering. Deze garantie kunt u krijgen door deze waardemeter in te vullen. Bij de Budget inboedelverzekering geldt de garantie tot maximaal 150% van het verzekerde bedrag en bij de Royaal inboedelverzekering tot maximaal 300% van het verzekerde bedrag. Inhoud woning: m 3 De inhoud vindt u bijvoorbeeld in een taxatierapport van uw woonhuis. U kunt de inhoud ook berekenen met de instructie verderop in dit aanvraagformulier. Leeftijd van de persoon met hoogste inkomen: 30 jaar en jonger (106 punten) 31 t/m 35 jaar (157 punten) 36 t/m 40 jaar (210 punten) 41 t/m 45 jaar (297 punten) 46 t/m 50 jaar (386 punten) 51 t/m 60 jaar (473 punten) 61 t/m 70 jaar (403 punten) 71 jaar en ouder (333 punten) Aantal gezinsleden: Bij meer dan 8 personen kunt u de waardemeter niet gebruiken. 1 persoon (123 punten) 2 personen (350 punten) 3 personen (367 punten) 4 personen (403 punten) 5 personen (437 punten) 6 personen (490 punten) 7 personen (560 punten) 8 personen (630 punten) Totaal aantal punten: (inhoud) + (punten leeftijd) + (punten gezinsleden) = Te verzekeren bedrag: (totaal aantal punten) x 68,- = Glasverzekering Wilt u een glasverzekering? Ingangsdatum: Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Wilt u een aansprakelijkheidsverzekering? Ingangsdatum: Verzekering voor: Verzekerd bedrag: Eigen risico per schade: Alleenstaande Gezin/Alleenstaande met kinderen , ,- Geen 90,- 155,- bij schade veroorzaakt door uw kinderen Rechtsbijstandverzekering Wilt u een rechtsbijstandverzekering? Ingangsdatum: Verzekering voor: Wat wilt u verzekeren? Alleenstaande Gezin/Alleenstaande met kinderen Modules Standaard Schadeverhaal Motorrijtuigen Inkomen Wonen Verkeer * Uitgebreid Fiscaal en Vermogen Compleet Eigen combinatie ** * Hier geldt alleen schadeverhaal voor verkeersdeelnemers. ** Kies naast de module Standaard nog voor minstens één andere module. Gezinsongevallenverzekering Wilt u een gezinsongevallenverzekering? Ingangsdatum: Verzekering voor: Alleenstaande Gezin/Alleenstaande met kinderen Verzekerd bedrag bij invaliditeit:* Verzekerd bedrag bij overlijden: , , , ,- * Bij algehele blijvende invaliditeit wordt 300% van het verzekerde bedrag uitgekeerd ,-

4 Royaal autoverzekering Wilt u een autoverzekering? Ingangsdatum: Kies een van de drie verzekeringen: WA + volledig casco WA + beperkt casco WA Wilt u een Schadeverzekering inzittenden? Wilt u een Verkeersrechtsbijstandverzekering? Wat is het aantal schadevrije jaren? Wij vragen de royementsgegevens op in het systeem Roy-data. Gegevens auto Merk: Model: Bouwjaar: Kenteken: Meldcode: Zie deel 1B van het kentekenbewijs of de kentekencard. Dagwaarde: Heeft u voor meer dan 1.500,- aan extra accessoires? Als de totale waarde van uw extra accessoires meer is dan 1.500,-, dan moet u dit opgeven. Dit gaat niet om accessoires die al in de fabriek zijn geïnstalleerd. Voorbeelden van accessoires zijn audio- en navigatieapparatuur, LPG, schuifdak, airco, metallic lak en sportvelgen. Totale waarde accessoires: Gegevens gebruik Hoeveel kilometer rijdt u per jaar? Rijdt u meer dan km per jaar zakelijk (woon-werkverkeer niet meetellen)? Zo ja, waarvoor? Lesgeven Verhuur/taxi Vervoer goederen voor derden Anders, namelijk: Kunt u met betrekking tot de auto de btw met de Belastingdienst verrekenen? Gegevens hoofdbestuurder Dit hoeft u alleen in te vullen als de hoofdbestuurder iemand anders is dan de aanvrager. Achternaam en voorletters: Man Vrouw Adres: Postcode: Telefoonnummer: Woonplaats: Geboortedatum: Heeft een verzekeringsmaatschappij de hoofdbestuurder weleens een verzekering geweigerd? Heeft een verzekeringsmaatschappij weleens een verzekering van de hoofdbestuurder opgezegd? Heeft een verzekeringsmaatschappij de hoofdbestuurder weleens verplicht een hogere premie of slechtere voorwaarden gegeven? Is de hoofdbestuurder in de laatste acht jaar strafrechtelijk veroordeeld of door de politie als verdachte verhoord? Heeft de hoofdbestuurder in de afgelopen acht jaar een rijverbod of een rijontzegging gehad? Heeft de hoofdbestuurder in de afgelopen drie jaar een schade (inclusief diefstal) aan of met een motorrijtuig gehad? Als u een van de vragen met ja heeft beantwoord, dan kunt u hieronder een toelichting geven. Wij nemen dan eventueel contact met u op.

5 Brommerverzekering Wilt u een brommerverzekering? Ingangsdatum: Kies een van de twee verzekeringen: WA WA + Casco Alleen mogelijk voor zoemfietsen en brommobielen. Wilt u een Ongevallenverzekering opzittenden? Wilt u een Verkeersrechtsbijstandverzekering? Wat is het aantal schadevrije jaren? Graag de originele royementsverklaring opsturen. Gegevens brommer Merk: Type: Bouwjaar: Kenteken: Meldcode: Zie deel 1B van het kentekenbewijs of de kentekencard. Categorie brommer: Snorfiets Automaat Versneller Zoemfiets Snorscooter Bromscooter Brommobiel Wordt de brommer gebruikt voor (maaltijd)bezorging of is de brommer opgevoerd? Gegevens hoofdbestuurder Dit hoeft u alleen in te vullen als de hoofdbestuurder iemand anders is dan de aanvrager. Achternaam en voorletters: Man Vrouw Adres: Postcode: Telefoonnummer: Woonplaats: Geboortedatum: Heeft een verzekeringsmaatschappij de hoofdbestuurder weleens een verzekering geweigerd? Heeft een verzekeringsmaatschappij weleens een verzekering van de hoofdbestuurder opgezegd? Heeft een verzekeringsmaatschappij de hoofdbestuurder weleens verplicht een hogere premie of slechtere voorwaarden gegeven? Is de hoofdbestuurder in de laatste acht jaar strafrechtelijk veroordeeld of door de politie als verdachte verhoord? Heeft de hoofdbestuurder in de afgelopen acht jaar een rijverbod of een rijontzegging gehad? Heeft de hoofdbestuurder in de afgelopen drie jaar een schade (inclusief diefstal) aan of met een motorrijtuig gehad? Als u een van de vragen met ja heeft beantwoord, dan kunt u hieronder een toelichting geven. Wij nemen dan eventueel contact met u op. Doorlopende reisverzekering Wilt u een reisverzekering? Ingangsdatum: Verzekering voor: Uzelf Uzelf en uw partner of kind Uw gezin (meer dan 6 personen, namelijk: ) Uw gezin (t/m 6 personen) Verzekerd gebied: Wereld Europa Standaard verzekerd: Persoonlijke hulp Calamiteiten en aansprakelijkheid Aanvullende keuzes: Wintersport Personenschade Vervoer en verblijf Medische kosten Bagage Geld U kunt Geld alleen verzekeren als u ook Bagage kiest. Annulering, met een verzekerd bedrag van Het verzekerde bedrag geldt per persoon per reis , , ,-

6 Premiebetaling en doorlopende machtiging SEPA IBAN: Betalingstermijn: Betalingswijze: Per maand Per kwartaal Per jaar Naam rekeninghouder: Automatische incasso Acceptgiro Als u per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als u het aanvraagformulier ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende. Klaverblad Verzekeringen mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven. Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven. Slotvragen Beantwoord de vragen ook namens anderen voor wie de verzekering van belang is, zoals uw partner. Heeft een verzekeringsmaatschappij u weleens een verzekering geweigerd? Heeft een verzekeringsmaatschappij weleens uw verzekering opgezegd? Heeft een verzekeringsmaatschappij u weleens verplicht een hogere premie of slechtere voorwaarden gegeven? Bent u in de laatste acht jaar strafrechtelijk veroordeeld of door de politie als verdachte verhoord? Heeft u in de laatste acht jaar weleens een schade geclaimd op een woonhuisverzekering, inboedelverzekering, glasverzekering, aansprakelijkheidsverzekering, rechtsbijstandverzekering of een reisverzekering? Alleen invullen als u een rechtsbijstandverzekering aanvraagt. Bent u in de afgelopen acht jaar in een juridisch geschil betrokken geweest? Alleen invullen als u een auto- of een brommerverzekering aanvraagt. Heeft u in de afgelopen acht jaar een rijverbod of een rijontzegging gehad? Heeft u in de laatste drie jaar een schade (inclusief diefstal) aan of met een motorrijtuig gehad? Als u een van de vragen met ja heeft beantwoord, dan kunt u hieronder een toelichting geven. Wij nemen dan eventueel contact met u op. Belangrijke regels voordat u uw handtekening zet Als u deze verzekering aanvraagt, dan gelden de volgende regels. U moet de vragen in dit formulier zo goed mogelijk invullen. U moet eerlijk antwoord geven. Andere mensen kunnen ook op deze verzekering verzekerd zijn. De vragen in dit formulier gelden ook voor hen. U moet de vragen dan namens hen beantwoorden. U heeft de vragen in dit formulier beantwoord. Als er iets verandert, dan moet u dat aan ons vertellen, ook als dat gebeurt voordat u van ons een polisblad heeft gekregen. Als blijkt dat u de vragen niet eerlijk heeft beantwoord of als blijkt dat u ons verkeerde informatie heeft gegeven, dan kunnen wij het volgende doen. Wij kunnen een uitkering weigeren of beperken. Wij kunnen de behandeling van de claim of de verzekering stoppen. Als wij extra kosten hebben gemaakt, dan kunnen wij deze van u terugeisen. Wij kunnen aangifte doen bij de politie en u registreren in het fraudesysteem van verzekeringsmaatschappijen. Plaats: Datum: Handtekening:

7 Algemene voorwaarden Voor deze verzekering geldt het Nederlandse recht. Wij communiceren alleen in het Nederlands. Voor deze verzekering gelden polisvoorwaarden. U kunt deze opvragen bij uw assurantieadviseur of bij ons. Als u de verzekering bij ons afsluit, dan verklaart u daarmee ook dat u akkoord bent met deze polisvoorwaarden. De gegevens die u heeft ingevuld, gebruiken wij voor uw verzekering, marketing, statistische analyse, fraudebestrijding en om aan wettelijke verplichtingen te voldoen. Wij houden ons daarbij aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Zie Wij kunnen uw gegevens in een databank van Stichting CIS raadplegen en vastleggen. Dit doen wij om meer te weten over het risico dat wij verzekeren en om fraude tegen te gaan. Meer informatie over Stichting CIS vindt u op Klachten Het kan gebeuren dat u niet tevreden bent over uw verzekering of over de manier waarop wij uw claim behandelen. U kunt uw klacht(en) indienen bij het Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen via adres klachtenbureau@klaverblad.nl of via Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Bent u het niet eens met de afhandeling door het Klachtenbureau, dan kunt u als consument binnen drie maanden klagen bij de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening. Het adres is: Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon: , U kunt ook een rechtszaak beginnen. In te vullen door de assurantieadviseur Premie-incasso: Volledig door assurantieadviseur Volledig door Klaverblad Verzekeringen Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen. Assurantieadviseur: Administratienummer: Instructie berekening inhoud woning Om de inhoud van het woonhuis te berekenen, meet u eerst de lengte, breedte en hoogte van het woonhuis. Daarna berekent u de inhoud. Gebruik hiervoor de berekeningswijze in de voorbeelden hieronder. Komt uw woonhuis niet overeen met de voorbeelden? Dan kunt u de inhoud bepalen door het woonhuis in te delen in vierkante blokken. Per blok berekent u de inhoud door de lengte, breedte en hoogte met elkaar te vermenigvuldigen. Alle blokken samen vormen dan de inhoud van het woonhuis. Als u een kelder, berging of garage in uw woonhuis heeft, dan moet u de inhoud hiervan meetellen. Heeft u een berging of garage naast of bij uw woonhuis en is deze 25 m 2 of kleiner, dan hoeft u de inhoud hiervan niet mee te tellen. Een berging of garage groter dan 25 m 2 moet u apart opgeven. L x B x H L x B x HA + L x B x HB 2 L x B x HA + L x B x HB 3

8