HbA1c streefwaarden. ADVANCE trial. Uitkomsten ADVANCE. Uitkomsten ADVANCE

Transcriptie

1 1 Dr. Frits In de nieuwe diabetesstandaard wordt rekening gehouden met leeftijd en duur van de diabetes. Maakt het nog uit of iemand een macrovasculaire complicatie heeft (minder streng doel?) of microvasculaire complicaties heeft (strenger doel?)? HbA1c streefwaarden ADVANCE trial Leeftijd < 70 jaar Nee Alleen leefstijladvisering OF metformine monotherapie Nee Diabetesduur < 10 jaar Nee 64 mmol/mol ja ja NHG standaard DM2, versie mmol/mol 53 mmol/mol 58 mmol/mol deelnemers 65 jaar, 8 jaar DM 30% macrovasculaire ziekte, 30% microalbuminurie, 10% stroke, 10% major microvascular disease Standaard bloeddruk vs. toevoegen perindoprilindapide (-7/-3 mmhg) Standaard glucose (HbA1c 7.3%=56) vs intensief (HbA1c 6.5%=48) 4.3 jaar follow-up Uitkomsten ADVANCE GlucI BPI GlucS BPI N= 2786 GlucI BPS N=2788 Combined MacroMicro [ ] 0.85 [ ] 0.87 [ ] 1.00 Major microvascular [ ] 0.85 [ ] 0.83 [ ] 1.00 Major macrovascular [ ] 0.87 [ ] 0.96 [ ] 1.00 Death from any cause [ ] 0.87 [ ] 0.96 [ ] 1.00 GlucS BPS Uitkomsten ADVANCE GlucI BPI GlucS BPI N= 2786 GlucI BPS N=2788 Major Cerebrovascular [ ] 0.96 [ ] 1.03 [ ] 1.00 All renal [ ] 0.77 [ ] 0.88 [ ] 1.00 New/worse nephrop [ ] 0.82 [ ] 0.80 [ ] 1.00 New/worse retinopath [ ] 0.92 [ ] 0.86 [ ] 1.00 GlucS BPS Diab Care 2009;32: Diab Care 2009;32:

2 Dus: Macrovasculair niet nuttig CVA óók niet Retinopathie niet nuttig Nefropathie?? Meta-analyse ACCORD, ADVANCE, VADT, UKPDS, Kumoto Intensief Standaard Int St Risk Ratio Microalbuminurie 2540/ / % 24% 0.86 ( ) Macro-albuminurie 520/ / % 6% 0.74 ( ) Verdubbeling Kreatinine 544/ / % 4% 1.06 ( ) Eindstadium nierfalen 174/ / % 1.6% 0.69 ( ) Dood door nierfalen 26/ / ( ) Coca, Arch Intern Med 2012;172:761-9 Meta-analyse ACCORD, ADVANCE, VADT, UKPDS, Kumoto Intensief Standaard Int St Risk Ratio Microalbuminurie 2540/ / % 24% 0.86 ( ) Macro-albuminurie 520/ / % 6% 0.74 ( ) Verdubbeling Kreatinine 544/ / % 4% 1.06 ( ) Eindstadium nierfalen 174/ / % 1.6% 0.69 ( ) Dood door nierfalen 26/ / ( ) NNT ( / 30) 450 behandelen gedurende ±3 jaar om 1 eindstadium nierfalen te voorkomen Dus: Macrovasculair niet nuttig CVA óók niet Retinopathie niet nuttig Nefropathie: best case scenario: je moet veel patiënten langdurig zeer intensief behandelen en dan voorkom je bij een enkeling eindstadium nierfalen De NHG standaard kan dus gewoon gevolgd! Coca, Arch Intern Med 2012;172:761-9 Dr. Frits. 2 Kun je bij een bepaalde (hogere) BMI een andere (hogere) startdosering NPH kiezen dan 10 EH? 2

3 Ja, logisch toch? Dikker = meer insulineresistent Zal dus uiteindelijk ook hoger dosis nodig hebben Dus kun je ook op gewicht doseren, bijvoorbeeld startdosis 0,2 EH/kg Maar.. Individuele variatie bij type 2 in mate van insulineresistentie vs beta-celfalen! Kun je op grond van patiëntkarakteristieken inschatten hoeveel insuline nodig is? Wat zijn klinische voorspellers van insulinedosis?? Voorspellers insulinedosis in L2T3 (glargine vs detemir) Soort insuline: detemir +32 EH Gebruik SU EH Staken van SU bij start EH Hogere BMI +3.5 EH/(kg/m 2 ) Hogere Leeftijd -0.6 EH/jaar Man +6.9 EH Hoger nuchter glucose +2.6 EH/(mmol/l) Simon & Holleman, Nutr Metab Cardiovasc Dis Dec;24(12): Uiteindelijke insulinedosis (EH) Individuele variatie! BMI (kg/m 2 ) Simon & Holleman, Nutr Metab Cardiovasc Dis Dec;24(12): detemir glargine Probleem: Voorspellen is lastig. In elke groep toch wel individuen met hele lage dosis (van rond de 10 EH) vooral als het over de toekomstige dosis gaat! Gewoon met 10 EH starten, en dan snel optitreren 3

4 Dr. Frits.. 3 Een bekende DM2 patiënt krijgt een hypoglycemie met bewustzijnsverlies bij glucose 2.0 mmol/l Is dit nu een U1 bulance indicatie, of volstaat spoedvisite door de huisarts? Overwegingen Overwegingen Slechts bij ongeveer 30% van de ernstige hypo episodes wordt dokter/bulance betrokken Duur van hypo vóór opvang op SEH zou in UK gemiddeld 1.4 uur zijn [Collier Diabetes Care 1987;10:712] Heel veel ernstige hypo s lopen goed af Maar soms dood of blijvende hersenschade (preciese data ontbreken, tot 5%? van SEH presentaties) Als er insult optreedt bijkomend hypoxische schade/stress Overwegingen Als er alleen coma is, is een paar minuten vertraging vermoedelijk niet een groot probleem Hoe goed kun je i.v. toegang krijgen? Als er wel insult is, of optreedt, heb je (alsnog) een bulance nodig Conclusie Wat is wijsheid?? Ambulance is de veiligste route Maar een groot deel (70-80%) zal niet naar het ziekenhuis gaan en had dus ook door HA gedaan kunnen worden Advies: Spoedvisite huisarts, tenzij tekenen van insult 4

5 Dr. Frits. 4 Iemand heeft spreekker systolische bloeddruk 174, bij 24-uursmeting 137 mmhg: wat gebruik je in de risicotabel? (+10 dus 147 mmhg)? Spreekker vs. 24-uursmeting Dublin outcome studie, ABPM vs Spreekuur 20% van patiënten met resistente hypertensie op het spreekuur heeft normale bloeddruk thuis Ambulante (24-uurs) meting is veel betrouwbaarder dan spreekker meting Dus bij twijfel: bulant meten Hele hoge bloeddruk zonder orgaanschade Hypertensie bij patiënt < 50 jaar Adjusted 5-year risk of cardiovascular death in the study cohort of 5292 patients for Office BPM and Ambulatory BPM Dolan, Hypertension 2005 Wat gebruik je in risicotabel? Nog meer hypertensie.. Ambulante sytolische meting voorrang geven bij risico-inschatting Een kleine stijging in de bulante meting is qua risico equivalent aan een 3 (2)x grotere stijging in de spreekuurmeting ABPM 130/80 OBPM /90 ABPM 150/100 OBPM 190/130 In risicotabel bij HT dus hogere waarde invullen dan de ABPM opleverde Moet elke patiënt met 3 bloeddrukverlagende middelen & bloeddruk > 140 mm Hg naar de internist? 5

6 Wij, van WC-eend adviseren... Naar internist of niet? Al drie middelen: ACE-remmer, Calciumantagonist, Thiazidediureticum (ACD) >> 1. Eerst evt. 24-uursmeting? 20% van patiënten met resistente hypertensie op het spreekuur heeft normale bloeddruk thuis 2. Overweeg spironolacton toevoegen Wel kalium & creatinine controleren 3. Indien nog steeds hoog: internist Maar dan? Bloeddruk bij DM & overleving Beta-blokker, alfa-blokker (cardura) Moeheid, orthostase Gaan er ook pillen af? Wordt de systolische bloeddruk wel goed? Gevorderde atherosclerose Doet de bloeddrukverlaging meer goed dan kwaad? 70-jarigen 80-jarigen RR 170 mm Hg RR mm Hg RR < 140 mm Hg de Langerhans boys& girls. Age Ageing 2010: Anti-HT bij pten > 60 jaar: gering effect op mortaliteit Wij, van de NIV adviseren.. toch de internist! Musini et al. Cochrane Database Syst Rev