Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Ikazia ziekenhuis op 28 mei 2015 te Rotterdam

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Ikazia ziekenhuis op 28 mei 2015 te Rotterdam Utrecht, juli 2015

2

3 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving Maatregelen binnen drie maanden 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventarisatie MRSA/BRMO Antibioticabeleid Kwaliteitssysteem Gesprek met inhoudelijk deskundigen Gesprek met Raad van Bestuur 14 Pagina 3 van 14

4

5 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: - onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, - onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, - isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, - onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie 25 ziekenhuizen in de periode voorjaar-zomer Inspectiebezoeken worden daags tevoren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang langs opnameafdelingen en verpleegafdelingen en gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 5 van 14

6

7 2 Conclusies Uw ziekenhuis voldoet op de getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg op het gebied van infectiepreventie en antibioticumbeleid. Op een enkel punt scoort uw ziekenhuis nog niet voldoende: de risicoinventarisatie MRSA/BRMO. De inspectie complimenteert u met dit resultaat. Pagina 7 van 14

8

9 3 Handhaving U dient de punten die onvoldoende of matig scoorden te verbeteren tot het niveau van minimaal voldoende. 3.1 Maatregelen binnen drie maanden De volgende maatregelen dient u binnen drie maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: U voert een audit uit op de risicoinventarisatie BRMO/MRSA waaruit blijkt dat deze goed en compleet wordt uitgevoerd. Rapportage over de resultaten van deze audit stuurt u uiterlijk 10 september 2015 toe aan de inspectie. Pagina 9 van 14

10

11 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, de poli orthopedie, de COP (Centrale Opname Planning) en twee verpleegafdelingen bezocht. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met medewerkers van de schoonmaak, deskundigen op het gebied van infectiepreventie, medische microbiologie en antibioticumbeleid. De apotheker en de arts-microbioloog vertegenwoordigden het A-team van het ziekenhuis. Tenslotte heeft de inspectie gesproken met de raad van bestuur. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Totaalscore* * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Werkkleding en handhygiëne Er werden geen uitzonderingen waargenomen op het correct dragen van werkkleding (geen sierraden, onderarmen onbedekt) Overige voorzorgsmaatregelen De enige tekortkoming die hier werd waargenomen was de afwezigheid van een sticker op de bedpanspoeler van de SEH waarop de datum voor volgend onderhoud werd aangegeven. Deze bleek per abuis niet te zijn aangebracht. Reiniging en desinfectie De schoonmaak was uitzonderlijk goed. Door het hele huis werden opgeruimde karren waargenomen, consistent beleid ten aanzien van schoonmaak en desinfectie, goed geïnstrueerde medewerkers, en een bij de medewerkers goed bekend beleid voor handschoenengebruik. Pagina 11 van 14

12 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Isolatie techniek Kennis over isolatie Techniek isolatie Het Ikazia ziekenhuis heeft gekozen voor een gedifferentieerd beleid ten aanzien van de isolatiekamers. Een beperkt aantal isolatiekamers zijn in te stellen voor beschermende isolatie of voor bronisolatie. Dit is alleen in te stellen door bevoegd personeel. De meeste isolatiekamers zijn ingesteld voor alleen bronisolatie met oplopende onderdruk van de gang naar de sluis en van de sluis naar de kamer. Enige tekortkoming was dat de datum voor het volgend preventief onderhoud niet zichtbaar was voor de gebruiker. De kamerdeur van de geobserveerde sluiskamer had een groot raam, waardoor de patiënt in isolatie meer contact had met de gang. In principe was het beleid om zo min mogelijk bij patiënten in isolatie naar binnen te gaan, zolang het niet nodig was. Voor patiënten die lang in isolatie lagen werden verruimde bezoekregelingen ingesteld als de situatie dat toeliet. 4.4 Risicoinventarisatie MRSA/BRMO Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO, incl. MRSA Dossiervoering Op de SEH werden de juiste vragen gesteld en was de uitkomst van de risicoinventarisatie in alle dossiers die werden ingezien goed vastgelegd. Dit was ook het geval op de verpleegafdelingen. Daar werden de uitkomsten van de inventarisatie overgenomen van de SEH of werd dit via de eigen anamnese uitgevraagd. Echter, op de poli en op de COP (Centrale Opname Planning) was het niet duidelijk en niet zichtbaar of daar altijd de juiste vragen werden gesteld. Bij het COP werd de uitkomst alleen als ja/nee genoteerd, niet gedifferentieerd naar aparte vragen. Op de poli orthopedie werd niet of niet volledig gecontroleerd of de risicoinventarisatie MRSA/BRMO was uitgevoerd. 4.5 Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid 4.6 Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem Pagina 12 van 14

13 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Algemeen beeld van de situatie in het ziekenhuis Het algemene beeld in het ziekenhuis is dat iedereen die werkzaam is in het ziekenhuis goed doordrongen is van het belang van infectiepreventie en ziekenhuishygiëne. Dit belang wordt ook uitgedragen door de raad van bestuur die zelf participeert in het lopen van veiligheidsrondes. Relatie raad van bestuur De deskundigen infectiepreventie en arts-microbioloog hebben regelmatig contact met de raad van bestuur en met de directeur zorg; de lijnen zijn kort. Bij calamiteiten en uitbraken is er altijd contact met de raad van bestuur. De raad van bestuur wordt sowieso ieder kwartaal vanuit de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie geïnformeerd over de lopende zaken. Surveillance Trends en uitbraken worden goed bijgehouden. Als er vermoeden is van verspreiding wordt er getypeerd. Er zijn overzichten van MRSA/BRMO in plaats en tijd. Het registreren van bacteriëmieën veroorzaakt door een BRMO wordt gezien als een nuttige indicator. Er zijn contracten met de verpleeghuizen in de regio. De deskundigen infectiepreventie gaan daar regelmatig op bezoek en het opsturen van materiaal voor diagnostiek gaat steeds beter. Ook de relatie met de GGD over de BRMOproblematiek is goed. Typering BRMO s worden vrij vaak getypeerd, maar alleen als er een gegrond vermoeden is van verspreiding. Betrokkenheid bij het kwaliteitssysteem De deskundigen infectiepreventie voeren vaak controles uit en doen ook audits. In regionaal verband worden er Sirene-acties gehouden. Daarnaast loopt het regionale project handen uit de mouwen. Bij de schoonmaak worden ook regelmatig controles gehouden, zowel vanuit de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie als vanuit de schoonmaak zelf. Voor 2016 staan trainingen voor artsen en verpleegkundigen rond isolatiemaatregelen gepland. Antibioticabeleid Het A-team is vooralsnog ingericht met een arts-microbioloog en een apotheker. Er speelt nog de discussie over de meerwaarde van de toevoeging van een internist infectioloog. De informatie van alle patiënten die een antibioticum ontvangen gaat elke dag naar de apotheek. Dit wordt minimaal wekelijks gescreend door het A- team op de reden van voorschrijven, reden als het IV is voorgeschreven, de reden voor combinaties van antibiotica en overwegingen voor een IV-oraal-switch of versmallen. Waar nodig wordt er contact opgenomen met de behandelaar. Het A- team bereidt een prevalentiestudie voor samen met een ander ziekenhuis in de regio. Het antibioticagebruik van het Ikazia ziekenhuis wordt gespiegeld met landelijke data en blijkt lager te zijn dan gemiddeld. Er is een lokaal formularium opgesteld op basis van de landelijke SWAB-richtlijnen. Pagina 13 van 14

14 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur De raad van bestuur laat zich op verschillende manieren informeren over de stand van zaken ten aanzien van hygiëne, infectiepreventie en antibioticagebruik. Dit gebeurt via het zogenaamde Masterplan waarin alle items die te maken hebben met dit onderwerp in een stoplichttabel worden weergegeven. Dit masterplan wordt vanuit allerlei initiatieven gevuld met items die van belang zijn. Dit kan vanuit het eigen kwaliteitssysteem komen, maar ook op basis van maatregelen vanuit toezicht. Hierop wordt vanuit het MT strak gestuurd. Ook zijn er kwartaalrapportages naar het MT, waarin hygiëne en infectiepreventie een onderwerp is en rapporteert de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie ook separaat aan de raad van bestuur. De bestuurder loopt zelf mee met veiligheidsrondes. Daarmee onderstreept deze het belang van dit onderwerp voor het gehele ziekenhuis. Pagina 14 van 14