Utrecht, augustus 2015

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het ZorgSaam ziekenhuis op 7 juli 2015 te Terneuzen Utrecht, augustus 2015

2

3 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving Maatregelen binnen drie maanden Maatregelen binnen zes maanden Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Antibioticabeleid Kwaliteitssysteem Gesprek met inhoudelijk deskundigen Gesprek met Raad van Bestuur 14 Pagina 3 van 14

4

5 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: - onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, - onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, - isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, - onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie 25 ziekenhuizen in de periode voorjaar-zomer Inspectiebezoeken worden daags tevoren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang langs opnameafdelingen en verpleegafdelingen en gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 5 van 14

6

7 2 Conclusies De inspectie heeft geconstateerd dat het ziekenhuis een aantal zaken op orde heeft, in het bijzonder het antibioticumbeleid en kwaliteitssysteem. Uw ziekenhuis voldoet op enkele getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg op het gebied van infectiepreventie. De inspectie heeft tekortkomingen gesignaleerd onder andere voor de volgende onderwerpen; overige algemene voorzorgsmaatregelen, reiniging en desinfectie, bijzondere voorzorgsmaatregelen en de risicoinventarisatie BRMO/MRSA. Pagina 7 van 14

8

9 3 Handhaving U dient de punten die onvoldoende of matig scoorden te verbeteren tot het niveau van minimaal voldoende. 3.1 Maatregelen binnen drie maanden De volgende maatregelen dient u binnen drie maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: Voor de risicoinventarisatie MRSA/BRMO voert u een audit uit. Een verslag van bovenstaande punt stuurt u uiterlijk 20 oktober 2015 toe aan de inspectie. 3.2 Maatregelen binnen zes maanden De volgende maatregelen dient u binnen zes maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: De isolatiekamers moeten voor het eind van het jaar technisch aangepast worden, dusdanig dat veilig in- en uitsluizen mogelijk is. Iedereen die isolatiekamers moet betreden is getraind om veilig in- en uit te sluizen. Een verslag van bovenstaande punten stuurt u uiterlijk 20 januari 2016 toe aan de inspectie. 3.3 Vervolgacties van de inspectie De inspectie komt binnen zes maanden op herbezoek om te constateren of de noodzakelijke verbeteringen zijn doorgevoerd. Pagina 9 van 14

10

11 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen en het preoperatief spreekuur bezocht. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met de leidinggevende van de schoonmaak, deskundige op het gebied van infectiepreventie, medische microbiologie, en de raad van bestuur. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Totaalscore* * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Werkkleding Al het medisch, verpleegkundig en schoonmaak personeel dat de inspectie in het ziekenhuis heeft geobserveerd was correct gekleed en droeg geen arm- of handsieraden. Overige voorzorgsmaatregelen Op de afdelingen stonden potjes Sanadep swabs voor onder andere huiddesinfectie die open stonden. De swabs drogen hierdoor uit en verliezen hun desinfecterende werking. Op het SEH was de pospoeler moeilijk bereikbaar aangezien deze ruimte erg vol stond. Op het SEH stonden naast de pospoeler twee (schone) infuuspalen in het stopcontact om op te laden. Ook stond er een koelkast met een grote hoeveelheid rijp aan de binnenkant en een (lekkende) infuuszak. Op de bezochte afdelingen werden de waskommen handmatig gereinigd, maar niet gedesinfecteerd. Op de pospoelers zaten stickers met de datum voor het volgende onderhoud, maar deze datum was verder dan een jaar later. Reiniging en desinfectie Op de schoonmaakkar bevond zich een emmer waarin een borstel stond waarmee alle toiletten op de afdeling werden gereinigd. Het ziekenhuis had ervoor gekozen Pagina 11 van 14

12 om niet op alle toiletten een WC-borstel te plaatsen, maar gebruik te maken van een en dezelfde borstel voor de hele afdeling. Ook voor de doucheputjes werd gebruik gemaakt van één borstel voor de hele afdeling. Schoonmaakmedewerkers hielden handschoen te lang aan, niet uitsluitend in één ruimte of bij één object. Het was onduidelijk wie de einddesinfectie van een isolatiekamer deed; of de schoonmaakmedewerker van de afdeling of speciale medewerkers voor einddesinfectie. De schoonmaak werd wel geaudit, maar alleen op eindresultaat en niet op de gebruikte methode. 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Isolatie techniek Kennis over isolatie Techniek isolatie Zowel op de gang als in de sluis was een signalering van druk aanwezig door middel van een groen/rode lamp. Tijdens het bezoek van de inspectie bleek bij een van de bezochte isolatiekamers de signalering defect te zijn. Daardoor leek de druk juist, groen licht, terwijl de deur open was. De signalering van de geopende/dichte deur met daarbij de bereikte druk was niet zichtbaar in de patiëntenkamer. De inspectie kon niet zien wanneer er een validatie was uitgevoerd. Kennis isolatie Verpleegkundig en medisch personeel kon een goede uitleg geven over de isolatiemaatregelen. Er werd niet structureel geoefend met de te nemen maatregelen bij een patiënt in isolatie. 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering Op de SEH was in geen van de bekeken dossiers de risicoinventarisatie MRSA/BRMO ingevuld. Op de beschouwende afdeling waren bij alle vijf de dossiers de risicoinventarisaties ingevuld. Op de beschouwende afdeling was het in het EPD niet mogelijk om door te gaan met de verpleegkundige anamnese, wanneer het item BRMO/MRSA niet was ingevuld door de verpleegkundige. Op de snijdende afdeling ontbrak deze blokkering in het EPD. Pagina 12 van 14

13 4.5 Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid Het ziekenhuis had een digitaal antibioticaformularium opgesteld op basis van de SWAB-richtlijnen. De revisiedatum was mei 2015, maar revisie had (nog) niet plaatsgevonden. 4.6 Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem De protocollen waren voor een ieder goed te vinden in Iportal. De inspectie trof verscheidene protocollen aan waarvan de revisie datum meerdere jaren was overschreden. 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Algemeen beeld van de situatie in het ziekenhuis De afdeling infectiepreventie werkt met een meerjaren beleidsplan en een jaarplan. Voor 2015 zijn de aandachtspunten: actualiseren BRMO/MRSA beleid, scholing, audits en reiniging en desinfectie. Er is een goed overleg tussen medische staf en medisch microbioloog en de lijnen zijn kort. De deskundigen infectiepreventie hebben Hygiëne Kwaliteit Medewerkers (HKM-ers) opgeleid die als verlengde arm optreden voor de afdeling infectiepreventie. Relatie raad van bestuur De lijnen met de raad van bestuur zijn kort. Surveillance, typering, kweekbeleid Er was inzicht in het voorkomen van BRMO/MRSA. Er zijn continue overzichten beschikbaar waarin naar plaats en tijd MRSA en BRMO weergegeven zijn in het ziekenhuis. Er was nog geen aanleiding voor nadere typering van BRMO omdat er geen verdenking was op een mogelijke relatie van twee gelijksoortige microorganismen. Typering van MRSA werd door het RIVM uitgevoerd. Bacteriëmiëen, zeker die met BRMO/MRSA, kwamen te weinig voor om op te sturen in het voorkomen van MRSA en BRMO en als zodanig dan ook niet bruikbaar als indicator. Gezien de MRSA problemen in de verpleeghuizen rondom Terneuzen, werden alle patiënten uit verpleeghuizen bij opname standaard gekweekt op MRSA. Er zijn tot op heden geen specifieke problemen geweest met BRMO in de verpleeghuizen. Betrokkenheid bij het kwaliteitssysteem In het ziekenhuis worden regelmatig audits uitgevoerd op het terrein van de infectiepreventie. Volgens het jaarplan 2015 wordt er dit jaar extra aandacht gegeven aan scholing en het uitvoeren van audits. Scholing van verpleegkundigen op de afdelingen wordt zo mogelijk gedaan door de HKM-ers. Pagina 13 van 14

14 Antibioticabeleid Gezien de grootte van het ziekenhuis is gekozen om niet apart een A-team te vormen, maar dit in combinatie met de antibiotica commissie te doen. Deze commissie is geformaliseerd door de raad van bestuur. In de antibioticatiecommissie zit een medisch microbioloog, apotheker, longarts en een internist met als aandachtsgebied infectieziekten. Drie jaar geleden is men gestart en heeft de antibiotica richtlijnen geactualiseerd conform de SWAB-richtlijnen. In 2013 is deze versie online gezet. De apotheker heeft elke dag overzicht van het antibioticagebruik per patiënt, dit wordt regelmatig doorgenomen en besproken. Alle recepten worden door de apotheker gezien en deze neemt zo nodig contact op met de medisch specialist en/of de medisch microbioloog. De reservemiddelen zijn geoormerkt, wanneer deze worden voorgeschreven beoordeelt de apotheek samen met medisch specialist en medisch microbioloog of inzet van deze middelen noodzakelijk is. Er is ook structureel aandacht om tijdig te switchen van IV toediening naar oraal. 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur Het ziekenhuis heeft naar aanleiding van de resultaten van TIP 1 forse inspanning geleverd om aan de richtlijnen te kunnen voldoen. Waar het aan ontbreekt is een aanspreekcultuur waardoor zaken niet of onvoldoende worden uitgevoerd. De raad van bestuur haalt zijn informatie betreffende de infectiepreventie voornamelijk uit de kwaliteitsrapportages, uit de resultaten van de VMS-bundel en resultaten van audits. De lijnen met de deskundige infectiepreventie en medisch microbioloog zijn kort en goed. Pagina 14 van 14