Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Raad van Bestuur T.a.v. Voorzitter Postbus AD Middelharnas

Transcriptie

1 > Retouradres 3521 AZ Utrecht Postbus GR Utrecht Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Raad van Bestuur T.a.v. Voorzitter Postbus AD Middelharnas Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Inlichtingen bij Datum 23 juli 2015 Onderwerp Definitief rapport TIP Geachte heer, De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft uw ziekenhuis bezocht op 4 juni 2015 in het kader van het Toezicht infectiepreventie (TIP). U ontvangt hierbij het definitieve rapport van de resultaten van dit bezoek. In de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport vroeg ik u binnen drie weken te reageren als u in het rapport feitelijke onjuistheden aantrof of wanneer het rapport tot vragen of opmerkingen leidde. Ons kenmerk /V Uw kenmerk -- Uw 16 juli 2015 Bijlage 1 U heeft van deze gelegenheid gebruikgemaakt en heeft geen feitelijke onjuistheden geconstateerd. In de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport heeft u tevens kunnen lezen dat de inspectie het voornemen heeft dit rapport actief openbaar te maken via onze website Hierbij neemt de inspectie de wettelijke normen in acht, zoals gesteld in de Wet openbaarheid van bestuur en de Wet bescherming persoonsgegevens. De inspectie publiceert de resultaten van alle bezochte ziekenhuizen naar verwachting begin U ontvangt dan uiteraard een exemplaar van dit geaggregeerde rapport. De inspectie concludeert dat uw ziekenhuis op alle getoetste onderwerpen voldoet aan de normen en complimenteert u daarmee. Hiermee sluit de inspectie haar toezicht infectiepreventie af in uw ziekenhuis. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website ( Hoogachtend, Coördinerend specialistisch inspecteur

2 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Van Weel Bethesda ziekenhuis op 4 juni 2015 te Dirksland Utrecht, juli 2015

3

4 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het van Weel Bethesda ziekenhuis op 4 juni 2015 te Dirksland juli 2015 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving 9 4 Resultaten inspectiebezoek Toelichting op de resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Antibioticabeleid Kwaliteitssysteem Gesprek met inhoudelijk deskundigen Gesprek met Raad van Bestuur 13 Pagina 3 van 13

5

6 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het van Weel Bethesda ziekenhuis op 4 juni 2015 te Dirksland juli Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: - onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, - onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, - isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, - onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie 25 ziekenhuizen in de periode voorjaar-zomer Inspectiebezoeken worden daags tevoren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang langs opnameafdelingen en verpleegafdelingen en gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 5 van 13

7

8 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het van Weel Bethesda ziekenhuis op 4 juni 2015 te Dirksland juli Conclusies De inspectie heeft geconstateerd dat het ziekenhuis alle zaken op orde heeft, alle onderdelen scoren voldoende of goed. De inspectie complimenteert het ziekenhuis met dit resultaat. Pagina 7 van 13

9

10 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het van Weel Bethesda ziekenhuis op 4 juni 2015 te Dirksland juli Handhaving Er zijn geen punten die onvoldoende of matig scoren. De inspectie legt daarom geen maatregelen op. Pagina 9 van 13

11

12 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het van Weel Bethesda ziekenhuis op 4 juni 2015 te Dirksland juli Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen en het preoperatief spreekuur bezocht. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met de leidinggevende van de schoonmaak, hoofd technische dienst, deskundigen op het gebied van infectiepreventie, medische microbiologie en antibioticumbeleid (eventueel apotheker) en de raad van bestuur. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Totaalscore* * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Werkkleding en handhygiëne Eén uitzondering maakte de score voldoende in plaats van goed. Handhygiëne Handschoenen voor eenmalig gebruik droeg men af en toe langer dan alleen op de plek waar het nodig was. Overige voorzorgsmaatregelen Op één verpleegafdeling was de bedpanspoeler moeilijk bereikbaar en waren er schone onverpakte en steriele materialen aanwezig in de spoelruimte. Op de bedpanspoelers stond de datum van het laatste onderhoud zonder de datum van het volgende onderhoud. Reiniging en desinfectie De reiniging van de bedden gebeurde nog met een emmertje sop vanwege de arbeidsomstandigheden. Men dacht dat het een sopje per bed was, maar zouden het zeker nog nagaan. Pagina 11 van 13

13 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het van Weel Bethesda ziekenhuis op 4 juni 2015 te Dirksland juli Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Isolatie techniek Kennis over isolatie De techniek van de isolatiekamers was goed. Het was zichtbaar dat de validatie was uitgevoerd. Het was zichtbaar als de druk op orde was. Bovendien was er een signaleringslamp voor als de ventilator, die verantwoordelijk is voor de drukhiërarchie, uitvalt. Er was voldoende kennis over de beschermende maatregelen bij het in en uitsluizen, de indicatie stelling en het opheffen van de isolatie. Er was alleen niet geoefend. Het oefenen met beschermende kleding door verpleegkundige stond in het werkplan van de deskundigen infectiepreventie. Op de SEH was nog geen isolatiekamer, maar men had zich wel voorbereid hoe een patiënt elders in het ziekenhuis strikt geïsoleerd kan worden. Bovendien waren alle voorbereidingen getroffen om de isolatiekamer te realiseren. 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering 4.5 Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid 4.6 Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Algemeen beeld van de situatie in het ziekenhuis De artsen microbioloog leverden de zorg aan het ziekenhuis vanuit het huisartsen laboratorium in Etten-Leur, zowel de medeconsulten als op het gebied van infectiepreventie en antibiotic stewardship. Er was een goede werkrelatie tussen de artsen microbioloog en de deskundigen infectiepreventie. Op basis van het individuele en landelijke rapport Toezicht Infectiepreventie uit 2013 had men een actieplan gemaakt om verder te verbeteren. De systematiek van NIAZ had wel geholpen met het verder verbeteren. Relatie raad van bestuur De relatie met de Raad van Bestuur is goed. In rustige tijden verloopt het contact via het hoofd kwaliteit en veiligheid. In geval van calamiteiten is de Raad van Bestuur direct betrokken. Pagina 12 van 13

14 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het van Weel Bethesda ziekenhuis op 4 juni 2015 te Dirksland juli 2015 Surveillance, typering, kweekbeleid Er was inzicht in het voorkomen van BRMO/MRSA. In een Excel document is zichtbaar naar plaats en tijd waar MRSA en BRMO voorkomen in het ziekenhuis. Indien daar een aanwijzing uitkomt voor mogelijke secundaire verspreiding is typering mogelijk op het RIVM en in het Erasmus MC. Bacteriëmiën, zeker met BRMO/MRSA, komen te weinig voor om op te sturen in het voorkomen van MRSA en BRMO. Betrokkenheid bij het kwaliteitssysteem De deskundigen infectiepreventie voerden regelmatig audits uit, veelal samen met de audit voor de NIAZ. Verder deed men mee aan het project Handen uit de mouwen. Voorts was infectiepreventie regelmatig onderdeel van de regionale sirene acties (handhygiëne, BRMO-risicoinventarisatie en kleding/sieraden). Antibioticabeleid Het A-team bestond uit de internist-infectioloog, arts microbioloog en apotheker en functioneerde sinds november Aanvankelijk moesten de leden van de medische staf wennen aan het A-team. Het A-team is begonnen met het in kaart brengen van knelpunten, zoals het te lang doorgaan met antibiotica en het ontbreken van de switch van parenteraal naar oraal. Inmiddels zijn de leden van de medische staf gewend aan het A-team en zien ook de voordelen daarvan. Het A-team beoordeelt nu twee keer per week het antibiotica gebruik op basis van een uitdraai van het antibiotica gebruik van de apotheek en adviseert dan over switch/stop/versmallen dan wel verbreden van het werkingsspectrum. Het A-team functioneert meer en meer als vraagbaak voor de medisch specialisten. Periodiek is er overleg met de afzonderlijke maatschappen. Sinds augustus 2014 is er een nieuw formularium. 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur De Raad van Bestuur (RvB) heeft de rapporten van de Klebsiella uitbraak in het Maasstad goed bekeken. Groot verschil is dat in het Van Weel Bethesda ziekenhuis een medicus in de RvB zit. De RvB is agendalid van de infectiecommissie en ondersteunt onder meer de maatregelen ten aanzien van preventie BRMO/MRSA. De RvB zag dat het moeilijk is om de cultuur ten aanzien van kleding en gedrag te beinvloeden. De management informatie is beperkt, maar behelst in ieder geval de lijnsepsis. Het hoofd kwaliteit en veiligheid verzamelt de management informatie en bespreekt het met de RvB. Op dinsdag is de arts microbioloog altijd in huis, veelal is er dan ook een kort overleg. Pagina 13 van 13