Opvang van patienten met licht traumatisch hoofd hersenletsel. Korné Jellema,neuroloog 8 februari 2016 Stichting MCHaaglanden en Bronvov Nebo

Transcriptie

1 Opvang van patienten met licht traumatisch hoofd hersenletsel Korné Jellema,neuroloog 8 februari 2016 Stichting MCHaaglanden en Bronvov Nebo

2 Opdracht aan uw presentator Vertel iets over de acute opvang van patiënten met licht traumatisch hoofd hersenletsel Hoe gaat dat in het ziekenhuis? Beste toe te lichten aan de hand van casuïstiek

3 Casus 1 39 jarige patiënt Goed gezond Geen medicijngebruik Gevallen met de fiets, na vrijdag avond in café

4

5 Ambulance Wordt gebeld door of de patiënt, of een voorbijganger Ambulance belt spoed eisende hulp in geval van verlaagd bewustzijn, of indien er verontrustende tekenen zijn Epileptische aanval Neurologische uitval ABC instabiel Etc

6 Spoedeisende hulp Treat first what kills first Hiervoor ATLS opvang Advances Trauma Life Support Training voor trauma behandelaars

7 A: Airway Spoedeisende hulp Obstructie, zoals losse tand in de keel, bloed, kauwgom? Hierdoor geen mogelijkheid tot ademen B: Breathing Gasuitwisseling in orde? Zuurstof in het bloed C: Circulatie Voldoende bloed in de organen Shock?

8 Na ABC komt de D: Disability = Neurologische deel

9 Altijd zelfde patroon Anamnese Voorgeschiedenis Medicatie Intoxicaties Neurologisch onderzoek (Voorlopige) conclusie Aanvullend onderzoek Conclusie

10 Belang van de anamnese Omstandigheden van trauma Oorzaak ongeval, eenzijdig, val of aanrijding, of geweld Hoog imact Auto of fietser, wandelaar Bewustzijnsverlies (geweest) Hoofdpijn, misselijkheid, braken

11 Belang voorgeschiedenis en medicatie Bloedverdunners! Stollingsproblemen Goed gezond of niet Eerdere operaties Diabetes mellitus etc Eerdere traumata

12 Belang intoxicaties Intoxicatie met alcohol? % van alle patiënten met hoofd trauma Andere middelen die neurologische beoordeling kunnen beïnvloeden Opiaten benzodiazepines

13 Belang neurologisch onderzoek Bewustzijn, wakker of juist verlaagd bewustzijn EMV score

14

15

16

17 Belang neurologisch onderzoek Inspectie: uitwendige verwondingen passend bij schedel(basis) fractuur Pupilreacties Tekenen verhoogde druk in het hoofd Oogbewegingen Motoriek (eenzijdige uitval, dwarslaesie) Sensibiliteit Reflexen

18 Verder met casus 1 Anamnestisch mogelijk bewustzijnsverlies, nu hoofdpijn en hoofdwond ABC stabiel Bij onderzoek geïntoxiceerd Voortdurend posttraumatisch geheugenverlies Neurologisch onderzoek verder intact

19 Aanvullend onderzoek Chirurgische screening Echo buik Longfoto Neurologisch: CT hersenen Om uit te sluiten of er traumatische afwijkingen in het hoofd zijn CT wervelkolom

20 Welke patiënt welk aanvullend onderzoek? Niet bij iedereen alles Te duur Stralingsbelasting Toevalsbevindingen

21 CBO Richtlijn Opvang patiënten met licht traumatisch hoofd hersenletsel Deze beschrijft hoe de opvang van patiënten met licht traumatisch hoofd hersenletsel moet worden uitgevoerd

22 CBO Richtlijn

23 CT hersenen Als de CT hersenen normaal is, wat dan? Naar huis? Wekadvies? Opname?

24 Terug naar de richtlijn

25 CT hersenen normaal Dan zeer kleine kans op secundaire verslechtering (1 op ) Patiënten worden naar huis ontslagen Echter, bij verontrustende tekenen: opname voor een klinisch wekadvies

26 Wekadvies thuis? In de CBO richtlijn: geen plaats meer voor een wekadvies, obsoleet (alleen bij kinderen tussen 2 en 6) Echter: Huisartsstandaard van 2015: Wekadvies geherintroduceerd

27 Huisartsenstandaard Wekadvies Geef een wekadvies aan alle patiënten met onvoldoende risicofactoren (een of twee) voor verwijzing. 23) Het wekadvies is van toepassing op deze groep patiënten omdat bij aanwezigheid van een of twee risicofactor(en) sprake is van een laag risico op intracranieel letsel, tenzij er bijkomende factoren zijn die consultatie of verwijzing naar de specialist rechtvaardigen. Omdat het risico niet verwaarloosbaar klein is, maar onvoldoende om naar de specialist te verwijzen, is het raadzaam om de patiënt in de thuissituatie door familie of andere huisgenoten te laten observeren. Geef in aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting (zie NHG-websitewww.nhg.org) de Thuisartstekst over wekadvies mee. Bespreek met de patiënt en de gezins-/huisgenoten de uitvoerbaarheid van het wekadvies. Het wekadvies kan een (flinke) belasting zijn voor gezins- /huisgenoten en ook voor de patiënt zelf. Ga daarom na of het wekadvies uitvoerbaar is. Voor alle andere patiënten zonder risicofactoren geldt het wekadvies niet.

28 Wekadvies 7 % geheel therapie trouw. 55 % gedeeltelijk 7 van 26 SEH s werd schriftelijke informatie meegegeven

29 Altijd folder mee Bij ontslag

30 Casus 2 Man van 75 Voorgeschiedenis: myocardinfarct Gebruikt: Clopidogrel en aspirine Vrijdagavond: nog wat gaan borrelen Naar huis gefietst, in tramrails gereden

31 Anamnese en onderzoek Korturend bewustzijnsverlies Hoelang? ABC stabiel Hoofdwond, fors bloedend Verward (wat is dat?) Gedesorienteerd Persisterende posttraumatische amnesie (herhalen: waar ben ik, wat is er gebeurd) Mogelijke fatische stoornissen

32 Casus 2 ABC stabiel Hoofdwond, fors bloedend Neurologisch onderzoek: Desoriëntatie in tijd, niet in plaats E4M6V4 Verminderde recall

33 CT hersenen

34

35

36

37

38

39 Beloop Contusie haarden, zowel links als rechts Hogerop gering subarachnoidaal bloed Patient wordt opgenomen Goed in de gaten gehouden: initieel elk uur, na zes uur elke twee uur Controles van bewustzijn, maar ook uitval, pupilreacties etc

40 Beloop Afasie wordt minder Cognitief echter nog niet helemaal 100 % Nog last van hoofdpijn

41 Man van 75 Casus 3 Voorgeschiedenis: myocardinfarct en atriumfibrilleren Medicatie: fenprocoumon (marcoumar) Progressieve hoofdpijn Zwakte links Wordt suffer, volgens partner Trauma: nee volgens partner, alhoewel, hoofd gestoten, drie weken terug?

42 Neurologisch onderzoek Somnolent Behoudens enige zwakte links, parese graad 4, niet afwijkend Gezien uitgebreide dd snel een CT hersenen

43

44

45

46 Chronisch subduraal hematoom Fenproucom couperen (co-fact en vitamine K) Snel de neurochirurgen vragen of zij ook een indicatie zien voor operatie

47 Beloop Geopereerd middels een boorgat waarna minder klachten Later toch nog een operatie nodig gehad Lang hersteld in verzorgingshuis Nu weer thuis, met extra hulp

48 Kortom Traumatisch hoofd hersenletsel komt in veel gedaanten voor Licht hoofd hersenletsel kan gepaard gaan met veel morbiditeit, en zelfs mortaliteit Behandeling individueel toegesneden Behandeling is teamwerk

49 Dank