Incidentie in het ZH

Transcriptie

1 Helderheid in acute verwardheid: een delirium? Prof. Koen Milisen Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap K.U.Leuven en Dienst Geriatrie - UZ Leuven Incidentie in het ZH Niet-chirurgische patiënten range van 3% tot 53% tot 88% bij terminale kanker patiënten tot 70% op ICU Chirurgische patiënten range van 5% tot 52% (Lindesay et al., 2002) (McNicoll et al., 2003) hoge incidentie bij cardiale en heupchirurgie lage incidentie bij algemene & gastrointestinale chirurgie, cataract extractie, (Lindesay et al., 2002) Incidentie neemt toe met de leeftijd vooraf bestaande cognitieve problematiek (vb. dementie) ernst co-morbiditeit 1

2 Incidentie in residentiële en thuiszorgsetting 64% bij thuiswonende hulpbehoevende ouderen 13% bovenop een dementieel beeld (Dellasega et al., 1993; Fick et al., 2002) 14% tot 62% bij ouderen in residentiële setting (Culp et al., 1997; Lindesay et al., 2002) Binnen twee weken na opname in WZC vertoont 39,7% tekenen van delirium 6,5% volledig/full blown delirium Hoogste risico voor residenten afkomstig uit psychiatrische setting met toegenomen afhankelijkheid (cognitieve en depressieve problemen) (von Gunten et al., 2010) Delier geassocieerd met Stress voor patiënt en familie Intensieve verpleegkundige zorg Toegenomen risico op (of versnelde) cognitieve en functionele achteruitgang Toegenomen kosten verlengde hospitalisatieduur hogere kans op opname in verpleeghuis Hoge mortaliteit (Brannstrom et al., 1988; Breitbart et al., 2002; Cole et al., 2009; Eeles et al., 2010; Inouye et al., 1998; Levkoff et al., 1992; O Keefe & Levan, 1997; Pompei et al., 1994; Rockwood et al., 1999; Sullivan-Marx, 1994, Witlox et al., 2010) 2

3 Onderdetectie 33% tot 72% van delier wordt niet (h)erkend Ongepast gebruik van concepten Verward & Acute verwardheid Wat betekent verwardheid? Descriptieve term of symptoom? vb. dementie gekenmerkt door ernstige verwardheid Een diagnose? vb. de patiënt is verward Universele begripsdefinitie en betekenis van verwardheid is onduidelijk Gebruik DSM-IV criteria! (Milisen et al., 2002) Onderdetectie Voorbijgaande cognitieve veranderingen bij een delier vaak verward met: Dementie Depressie Normale achteruitgang gerelateerd aan hoge leeftijd Inaccurate en onvolledige evaluatie van veranderingen in cognitief functioneren Geen systematische en gestandaardiseerde evaluatie (Fick & Foreman, 2001; Lipowski, 1983; Morency, 1990; Pompei et al., 1995; Souder & O'Sullivan, 2000) 3

4 Onderdetectie Niet tijdig herkennen van delier ondermijnt iedere poging tot preventie vroegtijdige interventie geassocieerd met een verhoogde morbiditeit & mortaliteit binnen 6 maanden na ontslag (Elie et al., 2000; Kakuma et al., 2003) VPKn bevinden zich in een sleutelpositie om delier vroegtijdig te detecteren meest intensieve contact met patiënt opvolgen van acute veranderingen in gedrag en cognitief functioneren!! DSM-IV criteria voor delier (APA, 2000) Bewustzijnsstoornis (dat wil zeggen verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. Een verandering in de cognitieve functie (zoals geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis die niet eerder is toe te schrijven aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie. 4

5 DSM-IV criteria voor delier (APA, 2000) De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis veroorzaakt wordt door onderliggende (nog grotendeels onbekende) fysiopathologische mechanismen van een somatische aandoening Klinische subtypes Hyperactief delier Verhoogde corticale prikkeling Toegenomen psychomotore aktiviteit Plukken aan bedlinnen, zwerfgedrag, agitatie, hallucinatie, Toegenomen o e responsiviteit s t op stimuli Gemakkelijk en vaak herkend Interferentie met VPK handelingen (Inouye et al., 1998) 5

6 Klinische subtypes Hypoactief delier Meest voorkomende vorm bij ouderen Slechte prognose Vaak niet (h)erkend als probleem Verminderde psychomotore aktiviteit Teruggetrokken, apatisch, en troebele aandacht Sterke fysieke en verbale stimuli (vb., hard schudden of roepen) noodzakelijk om patiënt te wekken Ontwaken ( arousal ) vaak onvolledig (Inouye et al., 1998) Differentiaaldiagnose (Meagher, 2001) Delirium Dementie Depressie Aanvang Acuut (uren tot dagen) Sluipend (maanden tot jaren) Variabel, geleidelijk Verloop Bewustzijn, aandacht Symptomen fluctueren, toename s nachts Gedaald bewustzijn, fluctuerende alertheid, gestoorde aandacht Relatief stabiel, na lange tijd waar te nemen achteruitgang In begin: bewustzijn en alertheid, aandacht normaal Dagelijkse variatie, vooral s morgens symptomen Bewustzijn en alertheid normaal, zwakkere aandacht, interesseverlies of negatieve gedachtegang Oriëntatie Gestoord Gestoord Niet gestoord Geheugen Verstoord korte termijn geheugen Verstoord korte en lange termijn geheugen Geheugen intact Psychose aanwezig (hallucinaties, wanen)? Vaak aanwezig (snel voorbijgaande psychotische ideeën; éénvoudig van inhoud) Doorgaans afwezig in beginstadium. Wel vaak paranoïde wanen Komt zelden voor (psychotische symptomen zijn complex) Slaap-waakcyclus Verstoord Gefragmenteerde slaap Verstoord, vroegtijdig ontwaken, overmatig slapen 6

7 Delirium management Bepaal het risico op delirium bij opname van elke patiënt t Identificatie van vroegtijdige tekenen van delirium bij risicopatiënten Systematische screening Implementeer preventieve strategieën Evalueer en behandel oorzakelijke factoren Behandel symptomen (Milisen et al 2005) Delirium management Bepaal het risico op delirium bij opname van elke patiënt t Identificatie van vroegtijdige tekenen van delirium bij risicopatiënten Systematische screening Implementeer preventieve strategieën Evalueer en behandel oorzakelijke factoren Behandel symptomen (Milisen et al 2005) 7

8 Algemeen risicoprofiel Patiënten met reeds bestaande cognitieve stoornissen Patiënten met 2 of meer risicofactoren 80 jaar of ouder Ernstige ziekte of hoge comorbiditeit Sensorische stoornissen Immobiliteit of verminderde ADL activiteit Langdurig gebruik, misbruik ik van alcohol l en/of psychoactieve medicatie Polypharmacie Malnutritie Dehydratatie Voorgaande episode van delirium Specifieke risicopopulaties Intensieve zorgen patiënten Terminale kankerpatiënten Oudere heupfractuurpatiënten Cardiothoracale chirurgie bij ouderen 8

9 Multi-factorieel risicomodel (Inouye et al., 1996) Predisposerende factoren Hoge kwetsbaarheid Precipiterende factoren Veel risico situaties Lage kwetsbaarheid Weinig risico situaties Delirium management Bepaal het risico op delirium bij opname van elke patiënt t Identificatie van vroegtijdige tekenen van delirium bij risicopatiënten Systematische screening Implementeer preventieve strategieën Evalueer en behandel oorzakelijke factoren Behandel symptomen (Milisen et al 2005) 9

10 VPK screening Systematisch m.b.v. gestandaardiseerde en betrouwbare instrumenten VPKn bevinden zich in een sleutelpositie om delier vroegtijdig te detecteren Hebben het meest intensieve i contact t met de patiënt Opvolgen van acute veranderingen in gedrag en cognitief functioneren!! Delirium Observatie Screening Schaal (Schuurmans 2001; Schuurmans et al. 2003; van Gemert & Schuurmans, 2007) Recent ontwikkelde schaal: 25 items gebaseerd op DSM-IV criteria Kortere versie: 13-item algoritme Evaluatie van gedrag gedurende routine zorg Detectie van delier in vroeg stadium Geen specifieke kennis/training noodzakelijk Gemiddeld 3 à 5 min. om te scoren 10

11 dag dienst late dienst nacht dienst OBSERVATIES De patiënt: nooit soms - altijd weet niet nooit soms - altijd weet niet nooit soms - altijd weet niet TOTAAL SCORE DEZE DAG ( 0-39) 1 zakt weg (in slaap dommelen) tijdens gesprek of bezigheden is snel afgeleid door prikkels uit de omgeving heeft aandacht voor gesprek of handeling maakt vraag of antwoord niet af geeft antwoorden die niet passen bij de vraag reageert traag op opdrachten denkt ergens anders te zijn beseft wel welk dagdeel het is herinnert zich recente gebeurtenis is plukkerig (frommelen lakens, kleding, ), rommelig, rusteloos trekt aan infuus, sonde, catheter enz is gemakkelijk of plotseling geëmotioneerd ziet/hoort dingen die er niet zijn TOTAAL SCORE PER DIENST (0-13) DOS SCHAAL EINDSCORE = TOTAAL SCORE DEZE DAG / 3 DOS SCHAAL < 3 geen delier eindscore 3 waarschijnlijk delier Confusion Assessment Method (Inouye et al., Ann Intern Med, 1990) Diagnostisch algoritme a.h.v. 4 kernsymptomen ontwikkeld voor niet-psychiaters: 1 a/ Acute aanvang: Acute veranderingen gaande van enkele uren tot dagen t.o.v aanvankelijke toestand b/ Fluctuerend verloop: Gedragsveranderingen in de loop van de dag 2 Aandachtsstoornis: concentratiemoeilijkheden, gemakkelijk afgeleid, moeilijk te volgen conversatie 3 Stoornissen in de gedachtegang: Onsamenhangend, onlogische, onvoorspelbare gedachtegang 4 Bewustzijnsstoornis: Hyperalert-lethargisch-stupor-coma 11

12 Delirium management Bepaal het risico op delirium bij opname van elke patiënt t Identificatie van vroegtijdige tekenen van delirium bij risicopatiënten Systematische screening Implementeer preventieve strategieën Evalueer en behandel oorzakelijke factoren Behandel symptomen (Milisen et al 2005) Preventieve strategieën Preventie/minimaliseren van risicofactoren Optimaliseren vochtbalans Pijn management Behandel urineretentie en faecale impactie Verminderen, vervangen of stopzetten verdachte medicatie Vroegtijdige mobilisatie 12

13 Preventieve strategieën Cognitieve & sensorische stimulatie Krant, klok, kalender, foto s vertrouwenspersoon, Laat patiënt bril, hoorapparaat dragen Zorg voor evenwichtige prikkeldosering Cave sensorische overload Creëer een therapeutische omgeving Continuïteit van zorg Vertrouwensklimaat en respectvolle benadering Delirium management Bepaal het risico op delirium bij opname van elke patiënt t Identificatie van vroegtijdige tekenen van delirium bij risicopatiënten Systematische screening Implementeer preventieve strategieën Evalueer en behandel oorzakelijke factoren Behandel symptomen (Milisen et al 2005) 13

14 Delirium management Bepaal het risico op delirium bij opname van elke patiënt t Identificatie van vroegtijdige tekenen van delirium bij risicopatiënten Systematische screening Implementeer preventieve strategieën Evalueer en behandel oorzakelijke factoren Behandel symptomen (Milisen et al 2005) 14

15 Behandeling symptomen Niet medicamenteus Patiënt kalm, duidelijk en geruststellend bejegenen & niet onbewaakt alleen laten Fysieke fixatie zo veel als mogelijk vermijden Behandeling symptomen Medicamenteus Go slow, go low! Algemeen beleid bij multifactorieel delirium Haldol (haloperidol) 1-5mg per dag in 2 giften (1/3 van de totale dosis s morgens 2/3 s avonds) CAVE extrapiramidale stoornissen (bewegingsonrust, tremor, spierstijfheid, spierkrampen, onvermogen om stil te blijven zitten of liggen) dagdosis haloperidol meer dan 3mg: voer ECG uit na elke dosisverhoging of medicatietoevoeging. Overweeg dosisvermindering of medicatieverandering als de QTc > 500ms; vraag cardiologisch advies symptomen delirium opgeklaard, haloperidol afbouwen over volgende 48 tot 72 uur zolang er nog symptomen van delirium aanwezig zijn, blijft haloperidol aangewezen 15

16 Behandeling symptomen Medicamenteus Bij acute psychomotorische onrust of agressief gedrag in het kader van een delirium Haldol (haloperidol) 2.5 mg IM (pijnlijk!) of traag IV Verwacht het effect niet te snel. Evalueer na 30 min. antipsychotisch/rustgevend effect. Controleer bloeddruk, pols en bewustzijn. Bij onvoldoende effect kan Temesta expidet (lorazepam) 2-4mg IM of traag IV worden geassocieerd. CAVE risico ademhalingsdepressie + benzodiazepines kunnen uitzonderlijk tot een toename van de onrust leiden (paradoxale reactie). Eenmaal acute onrust onder controle, stel dan een vast medicatieschema in (cfr. vorige slide). Als deze stappen onvoldoende effect hebben: raadpleeg beschikbare expertise Behandeling symptomen Medicamenteus Bij onttrekkingsdelirium op alcohol of benzodiazepines, behandeling op basis van langwerkende benzodiazepines zoals Tranxene of Valium Thiamine (vitamine B1) 16

17 Educatie patiënt en familie Over kenmerken van delirium Therapeutisch gesprek over ervaring en impact op patiënt en familie Interactieve e-leermodule Educatiepakket met 11 modules die door middel van zelfstudie kunnen worden doorlopen Binnen enkele maanden toegangkelijk via (Detroyer, Joosten, Dobbels, Gommers, Milisen, in progress) 17

18 Referentie Olde Rikkert, M., Detroyer, E., Milisen, K. De delirante Patient. In Olde Rikkert, M., Flamaing, J., Petrovic, M., Schols, J., Hoefnagels, W. (Eds). Probleemgeoriënteerd denken in de geriatrie: Een praktijkhandboek voor de opleiding en de kliniek. Utrecht, De Tijdstroom, 2008, pp