Triage, overdracht en ketenzorg

Transcriptie

1 Triage, overdracht en ketenzorg

2 Triage in de CVA zorg Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats. Triage vindt plaats vanaf moment van beoordelen diagnose waarbij urgentie bepaald wordt door huisarts/rav/seh. Diagnose CVA betekent altijd spoed time is brain.

3 Triage-instrument revalidatiezorg Stap 1: Screening Stap 2: Patiëntprofiel Stap 3: Onderscheidende factoren Stap 4: Plaatsing Verenso, triage-instrument revalidatiezorg, 2013

4 Screening (stap 1) Zijn er, na ziekenhuisopname, (blijvende) beperkingen te verwachten? Is er voor het opheffen/verminderen van de beperkingen multidisciplinaire behandeling nodig?

5 Patiëntprofiel (stap 2) Patiënt wordt in kaart gebracht middels de ICF. CVA, multimorbiditeit, premorbide en actueel functioneren en de medische stabiliteit leiden tot inzicht in de functionele prognose. Het stellen van de functionele prognose is een dynamisch proces. Voor ontslagmogelijkheid naar thuissituatie is gezonde partner/familie die support kunnen en willen geven van belang. Loopvaardigheid (FAC 3) is belangrijke determinant voor ontslagbestemming.

6 Onderscheidende factoren (stap 3) De functionele prognose is naast de belastbaarheid en leerbaarheid bepalend voor de intensiteit van revalidatie. De functionele prognose is medebepalend voor keuze medisch specialistische revalidatiezorg of geriatrische revalidatiezorg. De keuze van de revalidatiezorg is afhankelijk van inzicht in functionele prognose, medische stabiliteit, intensiteit van de behandeling en motivatie van de patiënt.

7 Plaatsing (stap 4) De neuroloog is hoofdbehandelaar bij opname in ziekenhuis. Revalidatiearts indiceert voor Medisch Specialistische Zorg (MSR) en is eindverantwoordelijk voor revalidatiebeleid. De Specialist Ouderengeneeskunde indiceert voor Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ) en is na overplaatsing GRZ instelling verantwoordelijk voor medisch en revalidatiebeleid.

8 Triage-proces

9 Triage in de CVA zorg Ondersteunende screeningsinstrumenten: Beslishulp beroerte: Ondersteunt de besluitvorming over het behandelbeleid en de ontslagbestemming (gebaseerd op de Dutch Clinimetric Core Set voor de ziekenhuisfase). SIGEB ACAS meetinstrument: Inventarisatie problematiek van CVA patiënten die vanuit zorginstellingen teruggekeerd zijn naar de thuissituatie.

10 Besluitvorming in MDO Triage vindt plaats binnen 72 uur na opname (indien mogelijk binnen 48 uur). In het MDO wordt ontslagbestemming en vervolgbeleid bepaald. Indien besluit nog niet mogelijk is wordt het beleid in het eerstvolgende MDO bepaald. Bij ontslag vindt een schriftelijke overdracht plaats door de betrokken disciplines naar de vervolgbestemming.

11 Fysiotherapeutische overdracht Intakeformulier KNGF richtlijn beroerte (2014). KNGF richtlijn fysiotherapeutische dossiervoering (2016). KNGF richtlijn verslaglegging (2011). NHG/KNGF richtlijn gestructureerde informatieuitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut (2012).

12 Fysiotherapeutische overdracht Afstemming binnen de CVA zorgketen. Gebruik van EPD voor het faciliteren van: - Rapportage voor het interdisciplinaire team. - Tussenschakels in de stroke-service. - Voortzetting fysiotherapeutisch behandelbeleid bij afwezigheid fysiotherapeut. - Verslaglegging bij ontslag naar huis, bij overplaatsing naar andere instelling of afsluiting van de behandeling.

13 Het fysiotherapeutisch zorgverleningsproces Zorginhoudelijke gegevens die moeten worden vastgelegd op grond van wet- en regelgeving en jurisprudentie. (B)= basisgegevens (C)= conditionele gegevens volgens de KNGF-richtlijn fysiotherapeutische dossiervoering 2016.

14 Dossiervoering Ondersteunt het methodisch handelen (bewaakt, stuurt, onderbouwt en evalueert het eigen handelen). Borgt de continuïteit van behandeling. Zorgt voor gegevensoverdracht naar andere zorgprofessionals en de patiënt. Dossiervoering is wettelijk verplicht.

15 CVA zorgoverdracht Belangrijke aspecten (Edisse-studie, 2002): Volledigheid: Benoem de juiste inhoudelijke items. Tijdigheid: De informatie moet op tijd worden ontvangen. Overzichtelijk: Een eenduidige uniforme multidisciplinaire zorgoverdracht. Informatiemiddel: Overeenstemming in wijze van overdracht.

16 Fysiotherapeutische overdracht (voorbeeld) Multidisciplinaire zorgoverdracht; deel fysiotherapie Aanvangsdatum ft behandeling: Fysiotherapeutische diagnose: Ademhaling: Pijn: Psychisch/cognitief functioneren* (zie ook blz 6): Vaardigheid Score Opmerkingen Verplaatsen in bed Omrollen Transfer lig-zit vv Transfer zit-zit Transfer zit-stand vv Zitbalans Balans in stand Lopen Traplopen Bovenste extremiteit Links Rechts Opmerkingen Spierkracht Tonus Gewrichtsmobiliteit Coördinatie Selectiviteit Sensibiliteit Onderste extremiteit Links Rechts Opmerkingen Spierkracht Tonus Gewrichtsmobiliteit Coördinatie Selectiviteit Sensibiliteit

17 Fysiotherapeutische overdracht (voorbeeld) Testen: Trunccontrol: Datum bij aanvang: Datum bij ontslag: FAC-score: Datum bij aanvang: Datum bij ontslag: Berg balance: Datum Fugl-Meyer: Datum Motricity Datum bij aanvang: BE OE Datum bij ontslag: BE OE Overige testen: Toelichting: Hulpmiddelen: Hulpvraag (vanuit patiënt)*: Behandelverloop: Adviezen/Bijzonderheden:

18 CVA zorgketens Deelnemende ketens aan Kennisnetwerk CVA NL in 2013: 85 (=94% van alle CVA zorgketens in Nederland). Doel kennisnetwerk CVA NL: Uitwisselen en delen van kennis in de CVA zorgketens. Inzichtelijk maken en toetsen van kwaliteitsindicatoren. Het in gang zetten van ontwikkeling in de kwaliteitsverbetering van de CVA zorg bij de CVA zorgketens.

19 CVA zorgketens Ketenpartners: Gezamenlijke commitment (op bestuurlijk niveau vastgelegd). Zorgaanbod is gecoördineerd en op elkaar afgestemd. Visie en uitgangspunten van de keten liggen vast. Structurele afspraken over de samenwerking en uitwisseling van gegevens. Procedure is vastgelegd in ketenprotocol. Borgen van de keten. Aansturing CVA zorgketen: Operationeel niveau; Centrale zorgverlener (professionals op uitvoerend niveau). Tactisch niveau; Keten-coördinator (monitoring geleverde kwaliteit van het totale ketenzorgproces). Strategisch niveau; directie en management (faciliteren primair zorgproces, bewaken van gemaakte afspraken met ketenpartners en organisatie overstijgende samenwerking).

20 CVA zorgketens Centrale zorgverlener Voor CVA patiënt en directe naaste(n) in de thuissituatie. Bij voorkeur een nursepractitioner of gespecialiseerd neuroverpleegkundige. Signaleren complexe problematiek. AVI. Monitorfunctie CVA patiënt/ directe naaste(n). Netwerk/sociale kaart. Operationeel niveau. CVA ketencoördinator Bewaken totale proces van de ketenzorg en geleverde kwaliteit. Verankeren en borgen van keten. Onderhouden contact ketenpartners. Aanspreekpunt van en naar bestuurders. Staat ten dienste van de HELE keten. Monitoren van patiëntenstroom en prestaties. Tactisch niveau.

21 Informatie CVA ketenbreed (voorbeeld)

22 CVA zorgketens Kwaliteitsindicatoren Ketenbrede kwaliteitsindicatoren acute zorg, onderzoeksgroep (NIVEL, ARGO, LNAZ), 2013.

23 CVA zorgketens Algemene kenmerken van de CVA zorgketens in Nederland (2012 en 2015) (Kennisnetwerk CVA Nederland; zelfevaluatie instrument voor ketenzorg, resultaten CVA zorgketens)

24 CVA zorgketens OMK model: 4 fasen 9 clusters 89 elementen Resultaten v.h. zelfevaluatie instrument CVA zorgketens in 2015 o.b.v. het OMK model: ws/2015-rapportage-zelfevaluatie.pdf Ontwikkelingsmodel voor ketenzorg (Minkman et al, 2013).

25 Resultaten zelfevaluatie 2015 Gemiddelde score van de deelnemende CVA zorgketens Negen clusters van het OMK model 1. Cliëntgerichtheid 2. Ketenregie en logistiek 3. Resultaatmanagement 4. Optimale zorg 5. Resultaatgericht leren 6. Interprofessionele samenwerking 7. Rol en taakverdeling 8. Ketencommitment 9. Transparant ondernemerschap

26 Resultaten zelfevaluatie 2015 Voorbeeld: Cluster ketenregie en logistiek (67%) Dit cluster gaat over het stroomlijnen van de zorg voor de gehele keten. Heeft in totaal 18 elementen, enkele voorbeelden (% tevredenheid): Afspraken over verwijzing en overdracht; 92%. Afspraken over omgaan uitwisselen cliëntgegevens; 73%. Afspraken over het einde van een zorgtraject; 78%. Gemeenschappelijke zorgplannen hanteren; 22%. Ketenbreed inzetten van gespecialiseerde verpleegkundigen; 66%. Ontwikkelen van koppelingen tussen databases van de ketenpartners; 36%.

27 Knelpunten CVA ketenzorg Acute medische diagnostiek en behandeling. Moment van triage. Beschikbaarheid behandeluren en personeel. Continuïteit zorgcoördinatie. Implementatie van nieuwe kennis en inzichten.

28