PROTOCOL WERKAFSPRAKEN CVRM PRIMAIRE PREVENTIE. Een praktische uitwerking van cardiovasculair risicomanagement in de huisartsenpraktijk

Transcriptie

1 PROTOCOL WERKAFSPRAKEN CVRM PRIMAIRE PREVENTIE Een praktische uitwerking van cardiovasculair risicomanagement in de huisartsenpraktijk Korte versie met alleen stappenplannen 1 september 2016

2 Inhoud 1. Inleiding Waarom Cardiovasculair Risicomanagement? CVRM Ketenzorg a. Wie komen er in aanmerking voor CVRM ketenzorg? b. Wie komen er niet in aanmerking voor het CVRM ketenzorg Hoe registreer/declareer je in het HIS/KIS? a. Stappenplan b. Tabel 1: Primaire preventiegroep Wat willen we controleren? a. Controlefrequentie b. Verwijzen c. Frequentie controle metingen behorende bij CVRM Hoe zet je een CVRM-spreekuur op? Consultvoering; systematisch gegevens verzamelen a. Spreekuur assistente b. Spreekuur POH c. Spreekuur HA Portavita Bijlagen: 1. Tabel met IPC codes 2. Checklist 3. Uitwerking consult POH ZGHV Werkafsprakenprotocol CVRM Primaire preventie - versie 1 september /15

3 1. Inleiding In Nederland zijn hart- en vaatziekten (HVZ) de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede oorzaak van sterfte bij mannen. Dit betreft 30% van alle sterfte. Een groot deel van de Nederlandse bevolking heeft een verhoogd risico op het ontstaan van HVZ. Reductie van de risicofactoren (VVR) kan de prevalentie van cardiovasculaire ziekte en sterfte aanzienlijk verminderen. Huisartsen hebben, samen met hun praktijkmedewerkers, een belangrijke rol bij de beïnvloeding van risicofactoren en doen dit al jaren. Hypertensie en hypercholesterolemie opsporen en behandelen, mensen te stimuleren te stoppen met roken en af te vallen. Adviezen om gezond te eten en te bewegen. Voor aanvullende informatie verwijzen wij naar Na het starten van de zorgstraat CVRM secundaire preventie wordt dit uitgebreid met de primaire preventie. Zorggroep Haringvliet wil met behulp van deze praktische uitwerking, ondersteuning bieden aan de huisartsenpraktijken, om de zorg voor patiënten of mensen met hoog risico, in de eigen praktijk goed te kunnen organiseren. 2. Waarom Cardiovasculair Risicomanagement? Cardiovasculair Risico Management (CVRM) is de preventie van hart- en vaatziekten bij personen met een verhoogd risico op het (opnieuw) krijgen van deze hart- en vaatziekten. 3. CVRM Ketenzorg 3a. Wie komen er in aanmerking voor CVRM ketenzorg? CVRM-patiënten zijn te verdelen in de volgende categorieën patiënten: 1. De doelgroep secundaire preventie: (met HVZ) 2. De doelgroep primaire preventie: (zonder HVZ) Voor bovenstaande groepen wordt aan de episode-titel CVRM toegevoegd indien men in de ketenzorg valt en wordt de hoofdbehandelaar vastgelegd, zodat iedere praktijkmedewerker ziet dat deze patiënt onder CVRM ketenzorg behoort en of de patiënt onder behandeling van specialist of huisarts is. Daarbij kan het handig zijn om een ruiter aan te maken om het verschil huisarts/specialist duidelijk te maken. Gebruik voor het bepalen van het risico tabel 1 en/of 2: Tabel 1 Risicotabel hart- en vaatziekten Tabel 2 Risico verhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10% tot 20% Of via Inclusie van de keten-dbc: 1. Patiënten met een risicoscore > 20% 2. Patiënten met een risicoscore >/= 10% plus een of meer aanvullende risicofactoren die medicamenteuze behandeling noodzakelijk maakt. (Zie NHG standaard CVRM). Dit geldt bij aanwezigheid van 1 sterk risico verhogende factor of 2 of meer mild risico verhogende factoren. ZGHV Werkafsprakenprotocol CVRM Primaire preventie - versie 1 september /15

4 3b. Wie komen er niet in aanmerking voor het CVRM ketenzorg Patiënten kunnen niet worden geïncludeerd in de CVRM-keten indien: Behandeling CVRM bij specialist. De patiënt Diabetes Mellitus Type 2 heeft. CVRM zorg niet lukt (beperkte levensverwachting). De patiënt geen deelname wil aan CVRM-keten. Patiënten kunnen weer worden geïncludeerd in de CVRM-keten indien: De specialist terugverwijst naar de eerste lijn. DM2 in remissie. 4. Hoe registreer/declareer je in het HIS/KIS? Registreren Aanmaken van juiste episode-titel: K49.01 patiënt wordt NIET geïncludeerd in de ketenzorg. ICPC K86.01/T93.02 wanneer de patiënt volgens het zorgprogramma wordt behandeld maar niet geïncludeerd is in de ketenzorg (de laag risico groep). ICPC K86.01/T93.02 CVRM wanneer de patiënt is geïncludeerd in de ketenzorg (de hoog risico groep) en hoofdbehandelaar huisarts. HVC ICPC CVRM (de secundaire groep) en hoofdbehandelaar huisarts. Als de hoofdbehandelaar specialist is, dit vastleggen. Declareren CVRM (laag risico) declaratie als voorheen (verrichtingen). CVRM (laag risico) declaratie als voorheen (verrichtingen). CVRM HA-ketenzorg: Financiering via de Ketenzorg Telefoon, consult en visites m.b.t. CVRM mogen niet gedeclareerd worden. (Het is mogelijk om hier verrichtingen met een 0-tarief voor aan te maken, zodat je later wel kunt zien of het een consult, visite of telefonisch contact is geweest). M&I verrichtingen (enkel-arm index, 24 uurs RR meting) mogen wel gedeclareerd worden! ECG NIET dat valt in de DBC. SMR invoeren in het KIS valt binnen DBC. Zie bovenstaande CVRM ketenzorg. DBC Specialist, huisarts mag declareren als voorheen (verrichtingen). Let op bij terug verwijzing, gegevens aanpassen en oproepen. ZGHV Werkafsprakenprotocol CVRM Primaire preventie - versie 1 september /15

5 4a. Stappenplan Opsporen en selecteren van patiënten voor CVRM Actieve opsporing (dossieronderzoek) Het opsporen van patiënten met risico op het (opnieuw) krijgen van hartvaatziekten kan op een aantal manieren: Actieve opsporing Continue instroom Screening / preventieconsult Bij actieve opsporing gaat het om patiënten die reeds bekend zijn in het HIS wegens risicofactoren. Identificeren geschiedt in het HIS door middel van geregistreerde diagnoses via ICPC en bekend medicatiegebruik via ATC-codes. Hiernaast kan ook gebruik worden gemaakt van gemeten waarden die zijn opgeslagen in het HIS (bijvoorbeeld selectie van patiënten met een syst. RR > 140 mmhg), indien in het verleden systematisch gebruik gemaakt is van ruiters, kunnen deze ook gebruikt worden. Tabel ICPC-codes/ATC-codes Continue instroom Nieuwe en/of potentiele CVRM-patiënten kunnen ook op een andere manier in beeld komen, bijvoorbeeld op het spreekuur of op eigen initiatief. Selectie van nieuwe patiënten gedurende het spreekuur, indien er sprake is van een of meer van de volgende risicofactoren: o BMI > 30 en/of middelomtrek > 102 cm bij mannen en > 88 cm bij vrouwen o Positieve familieanamnese voor HVZ o Gestoorde glucosetolerantie o TC > 6,5 mmol/l o Roken > 50 jaar o (Micro)albuminurie o Erectiele disfunctie o Linkerventrikelhypertrofie o Nierfunctiestoornissen o Inflammatoire reumatische aandoeningen. o Postmenopauzale vrouwen met complicaties tijdens de zwangerschap (hypertensie, DM). Patiënt wordt door externe keuring doorverwezen naar de huisarts. Verzoek van de huisarts en/of de patiënt. Screening Er is een patiëntenpopulatie met een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen van wie dat nog niet in kaart is gebracht. Met behulp van een screening kunnen deze potentiele patiënten worden geïdentificeerd. Als screening wordt overwogen neem dan de volgende punten in acht: Bepaal het doel van identificatie van potentiele patiënten: bijvoorbeeld om in een populatie van patiënten van jaar de subgroep met een verhoogd risico te identificeren. Stel de screeningscriteria vast: bijvoorbeeld ICPC, ATC, leeftijd. Besef dat de screening tijdrovend kan zijn. Kies een wijze van benadering, oproepen schriftelijk, telefonisch. ZGHV Werkafsprakenprotocol CVRM Primaire preventie - versie 1 september /15

6 Registratie Aanmaken van episode titel in HIS. a. K49.01 patiënt wordt NIET geïncludeerd in de keten. b. ICPC K86.01/T93.02 wanneer de patiënt volgens het zorgprogramma wordt behandeld maar NIET geïncludeerd is in de ketenzorg (de laag risico groep). c. ICPC K86.01/T93.02 CVRM wanneer de patiënt volgens het zorgprogramma wordt behandeld en WEL geïncludeerd in de ketenzorg (de hoog risico groep). d. HVZ IPC CVRM. Dit is de groep secundaire preventie met HVZ en wordt WEL geïncludeerd in de ketenzorg. Noteren in CVRM-protocol/KIS: 1. Hoofdbehandelaar 2. Risicopercentage 3. Controle beleid Werkafspraken Oproepen van de CVRM-patiënten Bij wie komt de patiënt voor controle (primaire/secundaire preventie). Hoe vaak komt de patiënt voor controle. CVRM minutenschema. Wat is de inhoud van het consult. (zie punt 7 consultvoering) Uitnodigen van patiënten voor het CVRM-spreekuur Vervolgafspraken vastleggen en bewaken Registreren van No Show/zorgweigeraars in HIS/KIS 4b. Tabel 1: Primaire preventiegroep Patiënten met hypertensie K 85 Verhoogde bloeddruk K86 Essentiele hypertensie zonder orgaanbeschadiging K87 Hypertensie met orgaanbeschadiging Patiënten met hypercholesterolemie T 93 Vetstofwisselingsstoornis T Hypercholesterolemie T Gemengde hyperlipidemie T93.04 Familiaire hypercholesterolemie/lipidemie Patiënten met reumatische aandoeningen L Reumatoïde artritis L Morbus Bechterew S 91 Psoriasis Diversen T 81 Adipositas T 82 Adipositas QI > 30 T 83 Adipositas QI < 30 P 17 Tabaksmisbruik U Proteïnurie U Nierfunctiestoornis/nierinsufficiëntie W Pre-existente hypertensie in de zwangerschap W Toxicose/pre-eclampsie W Zwangerschapsdiabetes W Pre-existente diabetes in de zwangerschap A29.01 Hart- en vaatziekten in de familie anamnese ZGHV Werkafsprakenprotocol CVRM Primaire preventie - versie 1 september /15

7 5. Wat willen we controleren? 5a. Controlefrequentie Zorgproces CVRM (eerstelijnsprotocollen.nl) 5b. Verwijzen Volg NHG richtlijnen. ZGHV Werkafsprakenprotocol CVRM Primaire preventie - versie 1 september /15

8 5c. Frequentie controle metingen behorende bij CVRM Bloeddruk Cholesterol Serumkreatinine / Serumkalium/eGFR (nuchtere) Glucose Gewicht / BMI / Middelomtrek Leefstijlaanpassingen Risicoprofiel opstellen - Tijdens instelfase: 1x per 2-4 weken. - Daarna tijdens het eerste jaar: 1x per 3 maanden. - Na het eerste jaar, bij goede instelling: 2x per jaar, evt. 1x per jaar. - Bij ontregeling: terug naar instelfase. - Tijdens instelfase: 1x per 3 maanden. - Na goede instelling: 1x per jaar. - Bij starten diuretica/ac/arb: na 2 weken, na 3 mnd. en na 6 mnd., daarna jaarlijks. - Bij nierfunctiestoornissen/gebruik diuretica / RAS-remmers: 1x per jaar. - 1x per jaar - 1-4x per jaar - 1-4x per jaar - Bij medicamenteuze behandeling: 1x per jaar nieuw risicoprofiel opstellen. 6. Hoe zet je een CVRM-spreekuur op? Bekende patiënten het eerste jaar via de reguliere controles includeren in het CVRM spreekuur OF bekende patiënten in één keer includeren en invoeren in het KIS. Niet bekende patiënten via het stappenplan 4a in kaart brengen en oproepen. Het is verstandig om de inclusie/registratie door POH in samenwerking met de HA te laten doen. Andere taken bijvoorbeeld oproepen en tussentijdse controles bij stabiele patiënten kunnen evt. aan de doktersassistente (DA) gedelegeerd worden. 7. Consultvoering; systematisch gegevens verzamelen De doktersassistente (DA) verricht uitsluitend tussentijdse controles bij stabiele patiënten. De jaarcontrole wordt verricht door de praktijkondersteuner (POH) en/of huisarts (HA). (zie minutenschema CVRM; 30 min voor POH en 10 min voor HA). Bij de patiënt, die niet in een stabiele fase is of indien controle van gedragsverandering nodig is, vindt het consult bij de POH plaats. Bij de tussentijdse controles is een belangrijke taak het signaleren van afwijkende waarden of klachten. 7a. Spreekuur assistente De doktersassistente kan de tussentijds controles van stabiele patiënten verzorgen. De inhoud hiervan bestaat uit: Informeren naar het welbevinden. Checklist afnemen bij patiënt. Bloeddrukmeting. Gewicht. Follow up afspraken. Registratie meetwaarden in KIS (Portavita). Ondersteuning logistiek proces: o.a. afspraken maken, herhaalrecepten, invoeren van uitslagen, briefwisseling en rapportage in KIS. ZGHV Werkafsprakenprotocol CVRM Primaire preventie - versie 1 september /15

9 Checklist doktersassistente 7b. Spreekuur POH Als spil van de zorgstraat is de praktijkondersteuner verantwoordelijk voor het voorbereiden op en afstemmen van het individuele zorgplan, bespreken van het leefstijlplan en zelfmanagement (doen en blijven doen, motivational interviewing). Afstemmen en sturen van het zorgproces met patiënt bespreken. Verwerken van nieuwe multimorbiditeit. De inhoud van het jaarconsult (20-40 min.) bestaat uit: Informeren naar het welbevinden. Klachten van de patiënt inventariseren. Vragen van de patiënt inventariseren. Nagaan of er problemen zijn met eventuele medicatie en therapietrouw nagaan. Uitslagen bespreken. Ruiters indien nodig aanmaken/veranderen. ICPC-codes indien nodig aanmaken/veranderen. Complete inventarisatie van het risicoprofiel en registratie. Bespreken van leefstijlplan. Motiveren van zelfmanagement (motivational interviewing). Voorbereiden individueel zorgplan. Bespreking controleschema. Verwijzing andere disciplines/diëtiste. Folder meegeven (of verwijzen website) met informatie over het te bespreken onderwerp (leefstijlbrochures van de Nederlandse Hartstichting of de NHG-patiëntbrieven over risicofactoren voor hart- en vaatziekten) en aangeven dat dit in het volgende consult besproken wordt. Tussentijds consult bestaat uit: Informeren naar het welbevinden. Vragen van de patiënt inventariseren. Metingen (bloeddruk, gewicht). Educatie. Leefstijl. Follow-up afspraken. Registratie risicoprofiel. Checklist Praktijkondersteuner 7c. Spreekuur HA De huisarts bespreekt en evalueert met de POH en de patiënt het individueel zorgplan, legt dit vast en evalueert het gekozen behandelingsbeleid/medicatiebeleid. Een belangrijke taak hierbij is het signaleren en diagnosticeren van co-morbiditeit; de huisarts integreert de zorg van de DBC met evt. andere aandoeningen en klachten. De huisarts bepaalt de individuele streefwaarden, indien deze afwijken van de normaal waarden. In een aantal praktijken behoort de medicatie tot de POH consulten. Dit kan als aan de volgende voorwaarden wordt voldaan: De huisarts autoriseert de recepten. Voorgeschreven medicatie wordt dezelfde dag met de huisarts besproken. De huisarts blijft te allen tijde eindverantwoordelijk. ZGHV Werkafsprakenprotocol CVRM Primaire preventie - versie 1 september /15

10 De inhoud van het jaarlijks consult (20 min) bestaat uit: Informeren naar het welbevinden. Alert zijn op klachten. Behandelplan, zorgpad. Multimorbiditeit. Metingen: bloeddruk, pols, gewicht, evt. middelomtrek (evt. vooraf door POH of PA). Uitslagen bespreken. Indien noodzakelijk extra labbepaling en/of functieonderzoeken aanvragen. Zelfmanagement (persoonlijke doelen benoemen) met hierbij aandacht voor: o Leefstijladviezen. o Uitleg van risicofactoren die invloed hebben op hart- en/of vaatziekten. o Therapietrouw. o Zorg op maat, welzijn in contact met patiënt. o Individuele zorgplan. Bespreken van de uitslagen van de onderzoeken. Medicatiebeleid. ICPC-codes indien nodig aanmaken/veranderen. Invullen van het risicoprofiel. Indien noodzakelijk overleg met specialist bij niet behalen van streefwaarden. Indien noodzakelijk overleg 1 e lijn. Samenwerking andere disciplines/ketenzorg. Uitleg rol van de huisarts binnen de ketenzorg. Tussentijdse/extra controle (10 min.) bestaat uit (afhankelijk van de reden van de controle kan het aantal items variëren): Informeren naar het welbevinden. Alert zijn op klachten. Behandelplan, zorgpad. Metingen: bloeddruk, pols, aanvullend lich. onderzoek op indicatie. Uitslagen bespreken. Indien noodzakelijk extra labbepaling en/of functieonderzoeken aanvragen. Zelfmanagement ( persoonlijke doelen benoemen) met hierbij aandacht voor: o Leefstijladviezen. o Uitleg van risicofactoren die invloed hebben op hart- en/of vaatziekten. o Therapietrouw. o Zorg op maat, welzijn in contact met patiënt. o Individuele zorgplan. Bespreken van de uitslagen van de onderzoeken. Medicatiebeleid. ICPC-codes indien nodig aanmaken/veranderen. Invullen van het risicoprofiel. Indien noodzakelijk overleg met specialist bij niet behalen van streefwaarden. Indien noodzakelijk overleg 1 e lijn. Samenwerking andere disciplines/ketenzorg. ZGHV Werkafsprakenprotocol CVRM Primaire preventie - versie 1 september /15

11 8. Portavita Alle bij Zorggroep Haringvliet aangesloten onderaannemers/zorgprofessionals registreren de ketenzorg die zij bieden in het Keten Informatie Systeem (KIS) Portavita. Dit softwarepakket is noodzakelijk vanwege inhoudelijke vastlegging van gegevens (spiegelinformatie) en de mogelijkheid tot declareren richting verzekeraars. De registratie in Portavita vormt de basis voor alle zorgprogramma s. Voor meer informatie over Portavita en het KIS kunt u terecht op portavita.nl. Helpdesk Portavita Bij Zorggroep Haringvliet is een helpdeskmedewerker, Suzan Mete werkzaam, portavita@zghv.nl. Zij is op de maandag aanwezig op het kantoor van de zorggroep. Voor de overige dagen is het secretariaat bereikbaar voor vragen en/of ondersteuning. Handleiding KIS voor Diabetes, Astma/COPD en CVRM - Portavita: Log in op Kies onder Documentatie voor > handleidingen: kies onder Gebruikershandleidingen voor Handleiding KIS voor CVRM. ZGHV Werkafsprakenprotocol CVRM Primaire preventie - versie 1 september /15

12 Tabel met ICPC codes Patiënten met hypertensie K 85 K86 Verhoogde bloeddruk Essentiele hypertensie zonder orgaanbeschadiging Hypertensie met orgaanbeschadiging K87 Patiënten met hypercholesterolemie T 93 Vetstofwisselingsstoornis T Hypercholesterolemie T Gemengde hyperlipidemie T93.04 Familiaire hypercholesterolemie/lipidemie Patiënten met reumatische aandoeningen L Reumatoïde artritis L Morbus Bechterew S 91 Psoriasis Diversen T 81 Adipositas T 82 Adipositas QI > 30 T 83 Adipositas QI < 30 P 17 Tabaksmisbruik U Proteïnurie U Nierfunctiestoornis/nierinsufficiëntie W Pre-existente hypertensie in de zwangerschap W Toxicose/pre-eclampsie W Zwangerschapsdiabetes W Pre-existente diabetes in de zwangerschap Selectie door gebruik van ATC-codes B 01 Trombocytenaggregatieremmers en cumarine derivaten C 01 Nitraten en hartglycosiden C 02 Antihypertensiva C 03 Diuretica C 07 Bètablokkers C 08 Calciumantagonisten C 09 RAS-remmers C 10 Cholesterolverlagende middelen L 04 Immunosuppressiva ZGHV Werkafsprakenprotocol CVRM Primaire preventie - versie 1 september /15

13 Checklist ( Omcirkel wat van toepassing is) Neem de volgende vragen door met de patiënt. Indien de patiënt de vraag met 'ja' beantwoord, overleg dan die dag met de HA. 1. Heeft u klachten m.b.t. uw gezondheid? nee ja namelijk: 2. Heeft u problemen bij gebruik van de medicijnen? nee ja namelijk: (check of de patiënt de medicatie elke 3 maanden besteld) 3. Heeft u last of last gehad van: Beklemmend/drukkende pijn midden op de borst? nee ja Nemen deze klachten af in rust? nee ja Uitstralende pijn in onderkaak, arm of rug? nee ja Nemen deze klachten af in rust? nee ja Kortademigheid? nee ja Slecht slapen? nee ja Moeheid? nee ja Let op: bij acute pijn op de borst, eventueel met uitstraling, die niet afneemt in rust, waarschuw onmiddellijk de arts! 4. Op hoeveel kussens slaapt u? (indien meer dan 2, meld bij arts) 5. Heeft u pijn bij het lopen in bilstreek, bovenbeen, kuit of voet? nee ja namelijk: 6. Heeft u een korte periode (10/20 minuten) last gehad van: Een scheve mond? nee ja Onduidelijke spraak? nee ja Blindheid of dubbelzien aan 1 oog? nee ja 7. Heeft u last gehad van hoofdpijn? nee ja 8. Heeft u last van dikke enkels/voeten? nee ja ZGHV Werkafsprakenprotocol CVRM Primaire preventie - versie 1 september /15

14 Uitwerking consult POH 1. Informeren naar het welbevinden - Lichamelijk welbevinden, ziekte - Psychisch welbevinden - Sociaal welbevinden 1a. Alert zijn op de volgende klachten ( * betekent: de praktijkondersteuners overleggen dezelfde dag met de huisarts) - Pijn op de borst* - Hoofdpijn* - Duizeligheid* - Wazig zien* - Kortademigheid (bij inspanning) * - Klachten van vermoeidheid) * - Hartkloppingen) * - Dikke enkels - Claudicatio klachten - Pijn, tintelingen, gevoelloosheid handen en/of voeten - Seksuele problemen 2. Vraag naar problemen met opvolgen leefregels - Voeding. Zoutgebruik(max 6 gr/dag), eten vis (2 maal/week gram, tenminste 1 portie vette vis), beperken verzadigd vet, gram groente en 200 gram fruit (Indien problemen voedingsadvies, verwijzen diëtiste). Vraag de patiënt om toestemming voor het overdragen van gegevens van de patiënt naar de diëtist - Lichaamsbeweging (advies minimaal 30 minuten per dag matig intensief bewegen, vijf dagen per week) - Roken: Stopadvies en begeleiding. - Alcoholgebruik (advies vrouwen niet meer dan 1 a 2 glazen per dag, mannen een maximum van 2 a 3 glazen per dag) - Omgaan met stress 3. Metingen - Bloeddruk en pols, indien RR te hoog behandeling intensiveren. Bij niet bekende irregulaire pols overleg met huisarts. Eventueel ECG laten maken. Indien SBD > 180 en/of DBD > 120 overleg huisarts zelfde dag Indien SBD > 140 en/of DBD > 90 terugkoppeling aan huisarts binnen 3 dagen. Behalve indien in individuele zorgplan anders is vastgelegd. - Gewicht, lengte. Indien gewicht in 3 maanden meer dan 5 kg is toegenomen of afgenomen overleg met huisarts. - Queteletindex en buikomvang. ZGHV Werkafsprakenprotocol CVRM Primaire preventie - versie 1 september /15

15 4. Bespreken van laboratorium resultaten - Nuchtere glucose - Lipidenspectrum - Kreatinine - Kalium - Natrium - Albumine in urine - MDRD - Op indicatie: ALAT HbA1c BNP 5. Bespreken van de medicatie - Therapietrouw, bij problemen uitleggen medicatie - Bijwerkingen - Mogelijke interacties met andere medicatie (NSAID s) - Wanneer contact te zoeken met praktijk (bijvoorbeeld diarree/braken bij gebruik diuretica/ace-remmers/arb s) - Afspraken maken over nieuw recept/herhalingsrecept Het risicoprofiel is een overzicht van de volgende factoren (conform de NHG-standaard): - Anamnese Leeftijd Geslacht Roken(in pakjaren) Familieanamnese (vader, moeder, broer of zus met HVZ 65e levensjaar, bij allochtone bevolkingsgroepen verdient dit extra aandacht) Voeding (gebruik van verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout) Alcoholgebruik (in eenheden/dag) Lichamelijke activiteit - Lichamelijk onderzoek Systolische bloeddruk Body mass index Middelomtrek - Laboratoriumonderzoek Lipidenspectrum (TC,HDL,TC/HDL-ratio, LDL, Triglyceriden) Kreatinine (serum) met MDRD Glucosegehalte - Eventueel aangevuld met: - Hoofdbehandelaar Uitwerking individueel zorgplan Hart en/of vaatziekte in de voorgeschiedenis Urine: micro-albumine Natrium Kalium Alat BNP ECG EAI Thuisbloeddrukmetingen of 24 uurs bloeddrukmeting - Medicatie - Griepvaccinatie ZGHV Werkafsprakenprotocol CVRM Primaire preventie - versie 1 september /15