Rapport van het inspectiebezoek aan Zorg Stichting Vivence in Borculo op 6 mei 2015

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Zorg Stichting Vivence in Borculo op 6 mei 2015 Utrecht juli 2015 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 4 2 Conclusie en beschouwing Overzicht van de scores per thema Conclusie: geboden zorg voldoet vrijwel niet aan de normen en is daardoor zeer risicovol Kwaliteitsverbeteringen 2013 verloren gegaan Medicatieveiligheid vraagt om maatregelen en evaluatie van het proces met alle betrokkenen (Zorg)continuïteit staat onder druk Cliëntgerichtheid 6 3 Handhaving Overzicht van normen waaraan de geboden zorg niet voldeed Resultaatsverslag Beoordeling van overige locaties Vervolgacties inspectie 9 4 Bevindingen inspectiebezoek Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid Thema 2: cliëntdossier Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers Thema 4: medicatieveiligheid Thema 5: vrijheidsbeperking 26 5 Reactie van de zorgaanbieder 30 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 31 Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 32 Pagina 2 van 33

3 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Jeugdzorg (hierna: de inspectie) hebben op 6 mei 2015 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Zorg Stichting Vivence (hierna: ZSV) in Borculo. In het eerste hoofdstuk van dit rapport beschrijft de inspectie het kader waarbinnen zij het bezoek bracht. In de hoofdstukken hierna volgen de conclusie en beschouwing, de handhaving met daarin de maatregelen die de zorgaanbieder moet nemen en tenslotte de bevindingen. 1.1 Aanleiding en belang De taak van de inspectie is het bevorderen van de naleving van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij onder toezicht staande zorgaanbieders. De inspectie doet dit niet vanuit de opvatting regels zijn regels, maar vanuit de overtuiging dat regels en (beroeps)normen er zijn om risico s tegen te gaan en gezondheidsschade te voorkomen. Extra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen. De inspectie geeft onder meer invulling aan haar taak door aangekondigde en onaangekondigde inspectiebezoeken te brengen aan onder toezicht staande zorgaanbieders. De inspectie heeft naar aanleiding van verschillende signalen besloten de locatie in Borculo te bezoeken. De inspectie heeft deze signalen ontvangen van Zorgkantoor Achmea. De signalen richten zich onder andere op het ontbreken van een heldere klachtenregeling, het niet nakomen van (zorg) afspraken, zorgen over de continuïteit van de zorg, het verloop bij managers en het lange tijd ontbreken van dagbesteding bij sommige cliënten. 1.2 Doelstelling De doelstelling van het inspectiebezoek was te beoordelen in hoeverre de door ZSV geboden zorg voldeed aan de relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade bij cliënten beperken. 1.3 Methode Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelde de inspectie of de door ZSV geboden zorg voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De inspectie raadpleegde de volgende informatiebronnen: uitvoerende medewerkers; behandelaars; het management(team); (wettelijk) vertegenwoordiger cliëntdossiers; documenten, genoemd in bijlage 1; een rondgang door de locatie. Pagina 3 van 33

4 De inspectie heeft niet met de cliënten kunnen spreken, omdat zij in verband met vakantie een dagje uit waren. De inspectie selecteerde een aantal thema s waarvan bekend is dat zij binnen de langdurige zorg en jeugdhulp graadmeters zijn voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. De inspectie toetste de kwaliteit en de veiligheid van de zorg tijdens het bezoek aan de hand van de volgende thema s: sturen op kwaliteit en veiligheid; cliëntdossier; deskundigheid en inzet personeel; medicatieveiligheid; vrijheidsbeperking. Per thema maakte de inspectie een selectie van normen waaraan zij de geboden zorg toetste. Bij deze selectie baseerde de inspectie zich op bekende risico s op gezondheidsschade bij cliënten. Bij iedere norm formuleerde zij één of meer beoordelingsaspecten. De inspectie toetste in hoeverre de geboden zorg voldeed aan de geselecteerde normen en bijbehorende beoordelingsaspecten. 1.4 Toetsingskader De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de weten regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de koepelorganisaties en de brancheen beroepsverenigingen. Bij risico s waarvoor wet- en regelgeving en daarvan afgeleide normen ontbraken, hanteerde de inspectie indien nodig eigen handhavingnormen. Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage Beschrijving locatie Zorg Stichting Vivence beschrijft zichzelf in het jaarverslag van 2013 als volgt: ZSV is een organisatie die er wil zijn, voor nu en voor later! ZSV stelt zich ten doel het opvangen, ondersteunen en behandelen van jongeren, adolescenten en (jong)volwassenen vanaf 14 jaar met een licht verstandelijke beperking en bijkomende problematiek. Wij bieden trajectzorg op maat binnen onze eigen organisatie, van behandelgroepen tot individuele begeleiding thuis op verschillende locaties in het land. De locatie ZSV in Borculo ligt op een besloten terrein. Ten tijde van het inspectiebezoek verbleven er 14 cliënten in de leeftijd van 13 tot 23 jaar. Er is capaciteit voor 30 plaatsen. De locatie kent 2 behandelgroepen en 3 appartementen. Er is sprake van 24-uurs zorg. Ten tijde van het bezoek woonden 11 kinderen binnen 1 groep. De andere groep was onbezet omdat daarvoor onvoldoende aanmeldingen waren. Sinds juni 2014 wonen 3 kinderen met naast hun (licht) verstandelijke beperking ook een auditieve beperking binnen de voorziening in Borculo. De financiering is geregeld vanuit de WLZ (Awbz) en betreft zorg in natura. Met het zorgkantoor zijn hierover productieafspraken gemaakt. ZSV heeft nog geen afspraken gemaakt met gemeentes. De locatie heeft in de afgelopen 2 jaar te maken gehad met frequente wisseling in het (locatie) management en binnen de gedragskundige ondersteuning. Ten tijde van het bezoek was de gedragskundige inhoudelijke ondersteuning 1 jaar stabiel. De huidige teamleider was vanaf december 2014 in dienst. Daarnaast is de algemeen manager het aanspreekpunt voor de 2 regio s. Met de komst van een nieuwe manager zorg in juni 2015, zal ook de organisatiestructuur wijzigen. Naast de bestuurder zullen vanaf juni 2015 een manager zorg, een manager bedrijfsvoering en een facilitair manager actief zijn. Binnen de locatie waren ten tijde van het bezoek 4 assistent pedagogisch medewerkers (MBO), 7 pedagogisch medewerkers (MBO/HBO), 5 stagiaires, 2 nachtwakers (niet pedagogisch geschoold) 1 behandelcoördinator, 1 pedagoog (HBO), 1 maatschappelijk werker, 1 huishoudelijk medewerker, 1 gastvrouw en 2 facilitair medewerkers werkzaam. Pagina 4 van 33

5 2 Conclusie en beschouwing Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de scores per thema. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie. Daarna volgen paragrafen met een beschouwend karakter. Voor de bevindingen van de inspectie: zie hoofdstuk Overzicht van de scores per thema De onderstaande tabel biedt per thema een overzicht van de normen waaraan de inspectie de geboden zorg toetste. Als de inspectie hierbij naast de geselecteerde normen ook andere normen heeft gehanteerd, zijn de bevindingen daarvan beschreven in hoofdstuk 4 en niet zichtbaar in deze tabel. Thema's Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 7 normen Cliëntdossier: 6 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 9 normen Medicatieveiligheid: 9 normen Vrijheidsbeperking: 10 normen Aantal normen 2.2 Conclusie: geboden zorg voldoet vrijwel niet aan de normen en is daardoor zeer risicovol De zorg die ZSV locatie Borculo biedt leidt tot ernstige risico s op gezondheidsschade voor cliënten. De zorg die ZSV Borculo biedt voldoet niet aan 19 normen. Er zijn 30 normen beoordeeld. Om deze risico s te beperken verwacht de inspectie dat de zorgaanbieder verbeteringen realiseert op de punten waar de geboden zorg niet aan de normen voldoet. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen vermeld en worden de vervolgacties aangegeven Kwaliteitsverbeteringen 2013 verloren gegaan Op 10 december 2012 heeft de inspectie een bezoek 2 e fase gefaseerd toezicht gebracht aan ZSV in Borculo. Er werden hoge risico s geconstateerd op de volgende onderwerpen: uitvoering (en ondersteuningsplan), veiligheid en vrijheidsbeperking. Op 13 november 2013 is tijdens een follow-upbezoek vastgesteld dat deze hoge risico s door getroffen verbetermaatregelen gereduceerd waren tot een gering risico op de onderwerpen uitvoering (en ondersteuningsplan) en veiligheid. Op het onderwerp vrijheidsbeperking werd destijds een matig risico gescoord. Pagina 5 van 33

6 De bevindingen uit het recente bezoek aan ZSV in Borculo op 6 mei 2015 laten zien dat eerder doorgevoerde verbeteringen niet hebben stand gehouden. ZSV in Borculo scoort onvoldoende op 19 van de 30 beoordeelde normen. Opnieuw zijn normoverschrijdingen geconstateerd op essentiële thema s als sturen op kwaliteit en veiligheid, cliëntdossier, en medicatieveiligheid. De gesprekspartners tijdens het bezoek geven aan dat de vele wisselingen in korte tijd binnen het locatiemanagement en de inhoudelijke ondersteuning een mogelijke reden hiervoor kan zijn. De inspectie constateert dat de verbetermaatregelen niet geborgd zijn. Dit heeft geleid tot een situatie waarin risico s voor cliënten zijn ontstaan als het gaat om het bieden van verantwoorde zorg Medicatieveiligheid vraagt om maatregelen en evaluatie van het proces met alle betrokkenen In het verslag van het accounthoudergesprek op 21 juni 2010 was al geconstateerd dat medicatieveiligheid geen verplicht onderdeel was van het scholingsplan. Destijds is door de inspectie ook gewezen op het belang van adequate kennis (bij medewerkers) met betrekking tot het medicatieproces. Tijdens het inspectiebezoek op 10 december 2012 is dit opnieuw vastgesteld. In november 2013 tijdens het follow up bezoek constateerde de inspectie dat het medicatiebeleid was verbeterd. Twee medewerkers hadden medicatieveiligheid als taak gekregen en er waren afspraken gemaakt met de apotheker, onder meer over scholing. Verbeterde werkwijzen waren ingevoerd. De inspectie heeft tijdens het onaangekondigde bezoek op 6 mei 2015 opnieuw niet kunnen vaststellen dat medicatieveiligheid structureel geborgd is en met een verplichtend karakter is opgenomen in het scholingsplan. Controle op uitvoering van medicatieveiligheid heeft laten zien dat er niet altijd gewerkt wordt volgens vastgestelde afspraken. Er is geen adequate kennis met betrekking tot medicatie en er is sprake van onvoldoende bewustzijn bij medewerkers over dit risicovolle proces (Zorg)continuïteit staat onder druk Zoals gezegd zijn in relatief korte tijd voorgenomen verbeteringen niet of onvoldoende doorgevoerd en geborgd. Daarnaast zijn er in de afgelopen periode veel personeelswisselingen geweest. Vacatures staan lange tijd open. Er zijn relatief veel stagiaires op de groepen die meehelpen. De organisatie heeft geen langetermijnvisie beschreven en een stevig onderliggend beleidsplan ontbreekt. Afzonderlijke beleidsstukken zijn in concept gereed, maar zijn nog niet vastgesteld. Tevens ziet de inspectie over een langere periode een gemis aan adequate (inhoudelijke) sturing door en betrokkenheid van het (landelijk) management als het gaat om de locatie in Borculo. Op basis van de bevindingen uit het toezicht van 2012 en 2013 en die uit het recente toezicht heeft de inspectie gerede twijfels over de verbeterkracht en het leervermogen van ZSV en ziet ze risico s met betrekking tot de (zorg)continuïteit binnen de organisatie. 2.3 Cliëntgerichtheid Tijdens het toezicht van 6 mei 2015 heeft de inspectie geen gelegenheid gehad om cliënten te spreken. Wel zijn cliëntdossiers ingezien en is er met medewerkers gesproken over de mate waarin cliënten betrokken worden bij hun zorgafspraken. Ook heeft de inspectie over dit thema gesproken met een wettelijk vertegenwoordiger van één van de cliënten van ZSV Borculo. Uit deze informatiebronnen komt het beeld naar voren dat ZSV nog veel moet investeren in het verbeteren van de positie van haar cliënten. Er is een onafhankelijke klachtencommissie, maar medewerkers zijn hier niet mee bekend en weten niet hoe cliënten of diens vertegenwoordigers toegang kunnen krijgen tot deze onafhankelijke klachtencommissie. Cliëntmedezeggenschap is niet in voldoende mate geregeld, waardoor de belangen van de cliënten (of hun wettelijk vertegenwoordigers) onvoldoende kunnen worden behartigd. Het is niet herleidbaar in hoeverre cliënten structureel worden bevraagd op hun tevredenheid over de in Borculo geboden zorg en dat de resultaten van zo n onderzoek Pagina 6 van 33

7 aantoonbaar zijn gebruikt om de kwaliteit op de locatie te verbeteren. Cliënten en wettelijk vertegenwoordigers zijn voor veel zaken afhankelijk van de medewerking van of besluitvorming door de instelling. Dit maakt dat zij een kwetsbare positie hebben. Het risico bestaat dat als de autonomie van de professional te groot wordt, er onvrede bij cliënten of wettelijk vertegenwoordigers ontstaat en de cliënt niet (meer) de zorg krijgt die hij/zij nodig heeft. Als cliënten en wettelijk vertegenwoordigers zich ten tijde van de uitvoering van de hulp gehoord en serieus genomen voelen zal dit leiden tot (herstel van) vertrouwen in de hulp. Ook zullen zij dan eerder in staat zijn te luisteren naar een oordeel of aanbeveling die strijdig is met hun verwachtingen en deze eerder aanvaarden. Pagina 7 van 33

8 3 Handhaving Dit hoofdstuk begint met een overzicht van de normen waaraan de geboden zorg niet voldeed en waarvoor verbetermaatregelen noodzakelijk zijn. Vervolgens geeft de inspectie aan wat zij van de zorgaanbieder verwacht. Daarna beschrijft de inspectie haar vervolgacties. De inspectie gaat ervan uit dat de informatie in hoofdstuk 4 voldoende handvatten biedt om de verbeteringen door te voeren die nodig zijn om te voldoen aan de in paragraaf 3.1 genoemde normen. 3.1 Overzicht van normen waaraan de geboden zorg niet voldeed 1.1 De zorgaanbieder gebruikt op structurele wijze cliëntervaringen voor kwaliteitsverbetering. 1.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.7 De zorgaanbieder heeft geborgd beleid op het terrein van intimiteit, vriendschap, seksualiteit en seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat zinvolle/passende dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. 2.3 In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. 2.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ondersteunings behoeften, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige (woon)omgeving verblijven. 3.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorgen ondersteuningsbehoeften van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. 4.1 De zorgaanbieder heeft een procedure rondom veilige en verantwoorde farmaceutische zorg beschreven. 4.3 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie, beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek. 4.6 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren en afvoeren van medicatie. 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst De arts en de apotheker verrichten ten minste jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 5.1 De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. Pagina 8 van 33

9 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt en de inspectie daarvan een resultaatsverslag stuurt. Dit resultaatsverslag verwacht de inspectie uiterlijk 30 augustus In dit resultaatsverslag staat per norm: - of de zorgaanbieder binnen de gestelde termijn volledig voldoet aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldoet; - als de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldoet: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk heeft bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel). 3.3 Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder controleert of ook de bij overige locaties of teams geboden zorg aan alle getoetste normen voldoet en dat hij zo nodig passende maatregelen treft. 3.4 Vervolgacties inspectie Gezien de ernst van de bevindingen heeft de inspectie op 24 juni 2015 met de raad van bestuur en de voorzitter van de raad van toezicht gesproken. Tijdens dit gesprek heeft de inspectie de raad van bestuur en de raad van toezicht geïnformeerd over het voorgenomen handhavingsbesluit van de inspectie om verscherpt toezicht in te stellen voor een periode van vier maanden. Er vindt een aangekondigd en/of onaangekondigd hertoetsbezoek plaats aan ZSV. De inspectie zal het resultaatsverslag gebruiken ter voorbereiding op dit bezoek. Pagina 9 van 33

10 4 Bevindingen inspectiebezoek Dit hoofdstuk bevat per thema een inleiding, de scores op de normen en op de bijbehorende beoordelingsaspecten. Na ieder thema volgt zo nodig een toelichting op de scores. De scores zijn in een tabel weergegeven. Er zijn vier scoremogelijkheden: voldoet, voldoet niet, niet van toepassing (n.v.t.) en niet beoordeeld. De score n.v.t. geeft de inspectie als de situatie waarop de norm van toepassing is, in ZSV nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm en/of het beoordelingsaspect van toepassing is/zijn in ZSV wel voorkomt, maar tijdens het bezoek niet aan de orde is geweest. De inspectie beschouwt de geboden zorg waarop een norm van toepassing is als niet beoordeeld, wanneer deze zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingsaspecten van die norm een score niet beoordeeld heeft. In alle gevallen geldt: als de geboden zorg op één beoordelingsaspect van een norm een score voldoet niet heeft, dan scoort de geboden zorg op de hele norm voldoet niet. Dit geldt dus ook als de geboden zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingaspecten van een norm een score niet beoordeeld heeft. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen; de inspectie toetst niet aan alle normen uit dit bestand. 4.1 Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid In de uitvoering van de zorg moet zichtbaar zijn dat de zorgaanbieder stuurt op kwalitatief goede en veilige zorg. Deze zorg is gericht op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan en de eigen regie van de cliënt. De zorgaanbieder borgt in samenspraak met relevante disciplines en partijen een effectieve Plan-Do-Check-Act cyclus. Dit betekent dat hij structureel relevante kwaliteitsinformatie verzamelt en hierover met belanghebbenden in dialoog gaat. Daardoor wordt zichtbaar wat goed gaat en waar het nog beter kan. De zorgaanbieder is eindverantwoordelijk voor het uitvoeren van de hierop gebaseerde verbeteracties en voor de beoordeling van de effecten ervan. De zorgaanbieder werkt systematisch aan het optimaliseren van de relatie tussen cliënt en professional. De zorgaanbieder richt zijn organisatie zo in dat medewerkers in dialoog met de cliënt kunnen handelen. Hierbij zijn de wensen en behoeften van de cliënt altijd het uitgangspunt. Pagina 10 van 33

11 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Zorg Stichting Vivence te Borculo op 6 mei De zorgaanbieder gebruikt op structurele wijze cliëntervaringen voor kwaliteitsverbetering. a) Eens in de drie jaar voert de zorgaanbieder een cliënttevredenheidsonderzoek uit. Het laatste onderzoek is maximaal drie jaar oud. b) Maximaal binnen een jaar na het cliënttevredenheidsonderzoek heeft de zorgaanbieder de resultaten op de locatie/in het team aantoonbaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. a) Medewerkers zeggen (bijna-)fouten veilig te kunnen melden. b) Ten minste een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC) analyseert de meldingen systematisch. c) Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen. 1.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. a) Er is een klachtencommissie conform de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector. b) De zorgaanbieder gebruikt klachten uit de klachtenafhandeling voor verbeteracties. c) Cliënten en hun vertegenwoordigers weten waar ze met een klacht terecht kunnen en vinden dat de zorgaanbieder serieus met hun klacht(en) omgaat. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. a) De zorgaanbieder regelt medezeggenschap waarbij cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers cliëntbelangen behartigen. b) De leden/cliënten die deelnemen aan de cliëntenmedezeggenschap ervaren dat de zorgaanbieder hen tijdig en goed informeert en goed luistert naar hun inbreng. Ook vinden zij dat de zorgaanbieder de juiste zaken agendeert. c) De zorgaanbieder heeft de cliëntenmedezeggenschap niet alleen op centraal niveau maar ook op het niveau van de locatie/groep georganiseerd. Pagina 11 van 33

12 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Zorg Stichting Vivence te Borculo op 6 mei De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. a) De zorgaanbieder gebruikt in- en exclusiecriteria voor cliënten als uitgangspunt bij de samenstelling van cliëntgroepen. 1.7 De zorgaanbieder heeft geborgd beleid op het terrein van intimiteit, vriendschap, seksualiteit en seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten. a) De zorgaanbieder heeft beleid beschreven over seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten en evalueert periodiek of bijstelling hiervan nodig is. b) Medewerkers kennen het beleid en besteden aantoonbaar aandacht aan de onderwerpen intimiteit, vriendschap en seksualiteit onder cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat zinvolle/ passende dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. a) Alle cliënten hebben dagbesteding met als uitgangspunt negen dagdelen per week. b) Cliënten hebben een dagbesteding die past bij hun wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. Toelichting Norm 1.1 ZSV had cliënttevredenheidsonderzoeken uitgevoerd. De laatste was in Er konden geen voorbeelden genoemd worden waaruit bleek dat de resultaten uit een cliënttevredenheidsonderzoek waren gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. Norm 1.3 Er was een klachtencommissie conform de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector. Echter wisten medewerkers en (wettelijk) vertegenwoordiger (s) niet hoe zij een klacht bij die onafhankelijke commissie konden indienen. Medewerkers konden desgevraagd ook niet het adres van de commissie achterhalen. Ook op de website werd die mogelijkheid niet genoemd. De (wettelijk) vertegenwoordiger met wie is gesproken verklaarde daarnaast dat zij het adres van deze commissie, na herhaaldelijk vragen bij de administratie in Rotterdam, nooit heeft gekregen. Vanwege de beperkte toegankelijkheid konden klachten daardoor niet gebruikt worden om verbeteracties te formuleren. Inmiddels is de klachtenfolder op de website van ZSV geplaatst. Uit de tekst blijkt dat de interne en externe klachtencommissie niet rechtstreeks toegankelijk zijn. Een klacht moet eerst worden besproken met de betreffende medewerker. Als de Pagina 12 van 33

13 uitkomst van het gesprek onbevredigend is, pas dan kan de klager zich wenden tot de interne of externe klachtencommissie. Norm 1.4 ZSV had geen medezeggenschap geregeld waarbij cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers cliëntbelangen behartigen. Ook huiskamergesprekken waren al geruime tijd niet gevoerd. Norm 1.7 ZSV had beleid beschreven over seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten. Na evaluatie in januari 2015 was het beleid nu nog in concept en niet vastgesteld. Medewerkers kenden zowel het oude als het concept beleid niet en in de zorgplannen is seksualiteit niet structureel opgenomen. Norm 1.8 Niet alle cliënten hadden passende dagbesteding. Een cliënt had wel passende dagbesteding maar werd door ZSV niet altijd naar de dagbesteding toegebracht. De reden daarvan zou zijn dat er geen vervoer door ZSV te regelen zou zijn, terwijl dat in eerste instantie wel was afgesproken. Pagina 13 van 33

14 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Zorg Stichting Vivence te Borculo op 6 mei Thema 2: cliëntdossier 1 Het cliëntdossier is een belangrijke basis voor cliëntgerichte zorg. De zorgaanbieder maakt met iedere cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vóór de start van de zorgverlening of zo snel als mogelijk na de start van de zorgverlening afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. Deze afspraken gaan uit van de wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt. Ook houden deze afspraken rekening met beperkingen van de cliënt en met ingeschatte mogelijke cliëntgebonden risico s. Bij de uitvoering van de zorg en ondersteuning is het uitgangspunt het zo veel mogelijk versterken van de eigen regie van de cliënt en van zijn ervaren kwaliteit van bestaan. De medewerker die eerstverantwoordelijke is voor de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt stelt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger zorg- en ondersteuningsdoelen vast. In deze doelen moeten de wensen van de cliënt doorklinken en de wijze waarop hij zijn leven wil inrichten. De doelen zijn niet uitsluitend probleemgericht gedefinieerd maar bevorderen ook de kwaliteit van het bestaan van de cliënt zo goed mogelijk. Ook maakt de eerstverantwoordelijke medewerker met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. De medewerker legt deze afspraken vast in de vorm van een individueel zorg-/ondersteuningsplan. Uit dit plan wordt duidelijk welke zorg en ondersteuning een cliënt van de zorgaanbieder vraagt. Ook beschrijft het plan wat er nodig is om de zorg- en ondersteuningsdoelen te behalen en wie daarvoor verantwoordelijk is of zijn. Naast de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger en de eerstverantwoordelijke medewerker leveren alle overige betrokken medewerkers en disciplines, zoals gedragswetenschappers, artsen en paramedici een zichtbare bijdrage aan afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt. De zorgaanbieder heeft geborgd beleid voor het rapporteren in het zorg-/ ondersteuningsplan over de voortgang op de zorg- en ondersteuningsdoelen en over de mate waarin deze doelen worden behaald. Ook is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor rapportage over andere relevante zaken op individueel cliëntniveau die om rapportage vragen. De zorgaanbieder waarborgt de periodieke multidisciplinaire evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger. Na de evaluatie maken de betrokkenen met elkaar nieuwe afspraken. 2.1 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorg-/ondersteuningsplan. a) Bij iedere nieuwe cliënt is binnen zes weken na de start van de zorgverlening een zorg-/ ondersteuningsplan vastgesteld. 1 Onder cliëntdossier verstaat de inspectie alle vastgelegde informatie op individueel cliëntniveau die relevant is voor de zorgverlening aan de cliënt. Het individuele zorg-/ondersteuningsplan is een onderdeel van het cliëntdossier. Pagina 14 van 33

15 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Zorg Stichting Vivence te Borculo op 6 mei 2015 b) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van de levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. c) Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger heeft ingestemd met de inhoud van het zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. a) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. b) De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. 2.3 In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. a) Het cliëntdossier bevat relevante informatie, zoals diagnoses, onderzoeken en/of opdrachten van betrokken disciplines. b) Relevante disciplines zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen en evalueren van het zorg-/ondersteuningsplan. c) Vakinhoudelijke specialisten hebben hun adviezen en/of opdrachten aan medewerkers toepasbaar gemaakt voor de dagelijkse omgang met de cliënten. 2.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. a) In de individuele zorg-/ondersteuningsplannen zijn relevante cliëntgebonden risico s en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. Voorbeelden van cliëntgebonden risico s zijn: - Probleem- of onbegrepen gedrag - Agressie - Seksualiteit, seksueel grensoverschrijdend gedrag - Problemen medicatiegebruik - Verslaving - Vallen - Syndroom en aandoeningsspecifieke risico's - Mondzorg Pagina 15 van 33

16 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Zorg Stichting Vivence te Borculo op 6 mei 2015 b) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de resultaten van de individuele risico-inventarisaties. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ondersteuningsbehoeften, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. a) De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de zorg-/ ondersteuningsdoelen en de acties hebben een logische samenhang. b) De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg- /ondersteuningsdoelen en acties. c) De evaluaties van de zorg-/ondersteuningsplannen gaan over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorg-/ondersteuningsplan. De evaluatiefrequentie is conform de veldnorm of hoger. a) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken geweest bij de evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. b) Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm of vaker. c) Aantoonbaar is geëvalueerd of de gemaakte afspraken over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg- /ondersteuningsdoelen en zorgacties zijn nageleefd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een eventuele wijziging van het zorg-/ondersteuningsplan. Toelichting Norm 2.1 Alle cliënten hadden een zorg-/ondersteuningsplan. Uit de cliëntdossiers die tijdens het bezoek zijn ingezien is gebleken dat de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger had ingestemd met de inhoud van het zorg- /ondersteuningsplan. Echter, de cliëntvertegenwoordiger met wie is gesproken verklaarde dat zij niet meer werd betrokken bij het opstellen van het zorgplan. Norm 2.3 De adviezen en/of opdrachten van de zorgcoördinator aan medewerkers waren voor hen niet altijd toepasbaar voor de dagelijkse omgang met de cliënten. De adviezen en/of opdrachten waren niet concreet vertaald naar doelen en werkpunten. Pagina 16 van 33

17 Norm 2.4 Er was een risico-inventarisatie in het zorgplan aanwezig. Echter werd alleen aangegeven of er sprake was van een risico; niet om welk risico het ging en wat de gevolgen voor de begeleiding van de cliënt konden zijn. Daardoor was er geen samenhang tussen zorg-/ondersteuningsbehoeften, de risico-inventarisatie en de doelen. Norm 2.5 De doelen waren aan de rapportage gekoppeld. Er werd niet consequent op de doelen gerapporteerd. Er waren wel doelen opgesteld maar geen werkpunten beschreven op basis waarvan gerapporteerd kon worden. Het was voor de inspectie niet duidelijk wat en wanneer er over een specifiek doel of werkpunt gerapporteerd moest worden. Norm 2.6 Medewerkers vertelden dat zij de plannen met cliënten bespraken. Er zijn evaluatieverslagen aangetroffen in de plannen. Soms kunnen cliënten, als zij dat aan kunnen, (een deel van) de evaluatie bijwonen. De wettelijk vertegenwoordiger met wie telefonisch is gesproken verklaarde echter niet betrokken te zijn geweest bij de evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. Pagina 17 van 33

18 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Zorg Stichting Vivence te Borculo op 6 mei Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers De zorgaanbieder organiseert de uitvoering van de geboden zorg zo dat hij tijdig, doelmatig, doelgericht en deskundig in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënt voorziet. De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel. Medewerkers richten zich op het behouden of bereiken van het optimale niveau van functionele autonomie en kwaliteit van bestaan voor de cliënt. Deskundige medewerkers zijn betrouwbaar, werken cliëntgericht en bejegenen de cliënt op een passende manier. Zij zijn in staat om de cliënt op een professionele, multidisciplinaire wijze de juiste ondersteuning te bieden op het vlak van sociaalemotioneel, cognitief en somatisch functioneren. Deskundige medewerkers kunnen reflecteren op het effect van het eigen handelen. Medewerkers werken volgens protocollen, procedures en werkinstructies. De zorgaanbieder borgt dat relevante actuele protocollen, procedures en werkinstructies aanwezig zijn. De zorgaanbieder stimuleert medewerkers om met gezond verstand te blijven werken. Hij biedt de mogelijkheid om gemotiveerd af te wijken van geldende protocollen en procedures wanneer situaties daarom vragen. Medewerkers leggen afwijkingen van protocollen, procedures, werkinstructies en zorgafspraken schriftelijk vast in het cliëntdossier. Bij de geboden zorg kunnen tegelijkertijd of opeenvolgend verschillende onderdelen van dezelfde zorgaanbieder of verschillende zorgaanbieders betrokken zijn. In zulke situaties doet de zorgaanbieder wat in zijn vermogen ligt om een goede communicatie en coördinatie tussen alle betrokkenen, onder wie de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger, te waarborgen. 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. a) Medewerkers kunnen aangeven op welke wijze ze cliënten methodisch en actief ondersteunen in het uiten van behoeftes en wensen. b) Medewerkers reageren met adequate acties op behoeftes en wensen van cliënten. 3.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. a) Medewerkers zijn zich ervan bewust dat de manier waarop ze cliënten bejegenen, invloed heeft op het gedrag van die cliënten. b) Medewerkers bespreken in formele overlegstructuren (zoals teambespreking, supervisie en intervisie) en in de dagelijkse praktijk met elkaar hoe de manier waarop ze cliënten bejegenen, invloed heeft op het gedrag van die cliënten. Pagina 18 van 33

19 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Zorg Stichting Vivence te Borculo op 6 mei Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te kunnen bieden aan de doelgroep van cliënten. a) Medewerkers kennen de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. b) Medewerkers vinden dat ze voldoende zijn toegerust om met de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten te kunnen omgaan. c) Medewerkers ervaren vakinhoudelijke ondersteuning van zowel hun direct leidinggevende als van vakinhoudelijke specialisten zoals (para-)medici, gedragswetenschappers en verpleegkundigen met aandachtsgebieden. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. a) Medewerkers kennen relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies, en weten wanneer en hoe deze moeten worden gebruikt. b) Medewerkers weten dat ze beargumenteerd kunnen afwijken van richtlijnen, protocollen en werkinstructies om individueel maatwerk mogelijk te maken. Afwijken van richtlijnen, protocollen en werkinstructies is alleen mogelijk als de afwijking is besproken en op cliëntniveau is vastgelegd. c) De zorgaanbieder borgt dat medewerkers met actuele richtlijnen, protocollen en werkinstructies werken. 3.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige (woon)omgeving verblijven. a) Medewerkers weten wat nodig is om ervoor te zorgen dat cliënten zich veilig voelen. Medewerkers nemen indien nodig maatregelen om de beleving van veiligheid bij cliënten te vergroten. b) Medewerkers creëren een veilige leefomgeving, rekening houdend met de individuele cliëntgebonden risico s. Pagina 19 van 33

20 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Zorg Stichting Vivence te Borculo op 6 mei Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. a) De zorgaanbieder weet welke kennis en kunde nodig is om te voldoen aan de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. b) De zorgaanbieder weet over welke kennis en kunde de medewerkers beschikken. c) De zorgaanbieder voert een scholingsplan uit dat past bij de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de doelgroep en het deskundigheidsniveau van de medewerkers. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. a) De zorgaanbieder borgt dat alleen bevoegde en bekwame medewerkers voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren. b) De zorgaanbieder borgt de inzet van voldoende en deskundige medewerkers op basis van de zorg- en ondersteuningsbehoeften van cliënten. c) De zorgaanbieder borgt de inzet van tijdelijke invalkrachten op zo n manier dat de benodigde zorg en ondersteuning van de cliënten verantwoord is. 3.8 Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. a) Vakinhoudelijke specialisten zijn beschikbaar wanneer nodig. b) De zorgaanbieder heeft beleid over de behandelverantwoordelijkheid van vakinhoudelijke specialisten bij cliënten met (zeer) intensieve verzorging en/of gedragsregulering. c) Medewerkers ervaren dat zij de bij de zorg en ondersteuning aan cliënten betrokken vakinhoudelijke specialisten makkelijk kunnen bereiken en dat die hen adequaat ondersteunen. Pagina 20 van 33