Rapport van het vierde hertoetsbezoek aan Zorg Allerlei B.V. locatie Ons Thuis te Beverwijk op 19 oktober 2017

Transcriptie

1 Rapport van het vierde hertoetsbezoek aan Zorg Allerlei B.V. locatie Ons Thuis te Beverwijk op 9 oktober 27 Utrecht, December 27 V2297

2 Inhoud Inleiding 3. Aanleiding en belang 3.2 Doelstelling 3.3 Methode 3.4 Toetsingskader 4.5 Beschrijving Zorg Allerlei 4.6 Beschrijving locatie Ons Thuis 4 2 Conclusie en beschouwing 7 2. Overzicht van de scores per thema Resultaten bezoek mei 25 onvoldoende Resultaten eerste hertoetsbezoek 2 januari Resultaten tweede hertoetsbezoek 7 november Verscherpt toezicht per 2 januari Resultaten derde hertoetsbezoek op 29 juni Resultaten vierde hertoetsbezoek op 9 oktober Conclusie inspectiebezoek 9 oktober 27 3 Handhaving 3. Overzicht van normen waaraan de geboden zorg nog niet voldeed Vervolgacties zorgaanbieder Vervolgacties inspectie 2 4 Bevindingen inspectiebezoek 3 4. Thema : sturen op kwaliteit en veiligheid Thema 2: cliëntdossier Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers Thema 4: medicatieveiligheid Thema 5: vrijheidsbeperking 26 Bijlage Geraadpleegde documenten 29 Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 3 Pagina 2 van 3

3 Inleiding Op 9 oktober 27 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg, thans de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (hierna: de inspectie) een onaangekondigd vierde hertoetsbezoek aan Zorg Allerlei B.V., locatie Ons Thuis in Beverwijk. Dit vierde hertoetsbezoek was een vervolg op het vorige bezoek aan dezelfde locatie op 29 juni 27. Tijdens dit vorige inspectiebezoek constateerde de inspectie dat de geboden zorg op een aantal punten onvoldoende aan de normen voldeed. De inspectie stelde locatie Ons Thuis van Zorg Allerlei op 2 januari 27 onder verscherpt toezicht voor een periode van zes maanden. Op basis van de resultaten van het inspectiebezoek op 29 juni 27 verlengde de inspectie op 5 augustus 27 het verscherpt toezicht voor een periode van twee maanden. In het eerste hoofdstuk van dit rapport beschrijft de inspectie het kader waarbinnen zij het hertoetsbezoek bracht. In de hoofdstukken hierna volgen de conclusie en beschouwing, de handhaving met daarin de maatregelen die de zorgaanbieder moet nemen en tenslotte de bevindingen.. Aanleiding en belang De taak van de inspectie is het bevorderen van de naleving van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij onder toezicht staande zorgaanbieders. De inspectie doet dit niet vanuit de opvatting regels zijn regels, maar vanuit de overtuiging dat regels en (beroeps)normen er zijn om risico s tegen te gaan en gezondheidsschade te voorkomen. Etra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen..2 Doelstelling De doelstelling van het hertoetsbezoek op 9 oktober 27 aan Ons Thuis was om te beoordelen in hoeverre de zorg die Ons Thuis biedt, na de genomen verbeteracties gedurende het verscherpt toezicht en het verlengd verscherpt toezicht, voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken..3 Methode De inspectie gebruikte hetzelfde bezoekinstrument met te toetsen thema s, normen en beoordelingsaspecten als bij de vorige inspectiebezoeken. De geboden zorg is op de volgende thema s opnieuw getoetst: - Sturen op kwaliteit en veiligheid; - Cliëntdossier; - Medicatieveiligheid; - Vrijheidsbeperking. Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelde de inspectie opnieuw of de door Ons Thuis geboden zorg voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De inspectie raadpleegde de volgende informatiebronnen: - het vastgestelde rapport van het inspectiebezoek van 29 juni 27; - het resultaatverslagen van 2 september 27 en 5 oktober 27; - gesprek met het management; - gesprek met de betrokken huisarts; Pagina 3 van 3

4 - de inzage in drie cliëntdossiers; - de inzage van documenten, genoemd in bijlage..4 Toetsingskader De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de koepelorganisaties en de branche- en beroepsverenigingen. Bij risico s waarvoor wet- en regelgeving en daarvan afgeleide normen ontbraken, hanteerde de inspectie indien nodig eigen handhavingsnormen. Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage 2..5 Beschrijving Zorg Allerlei Zorg Allerlei is een thuiszorgorganisatie en ingeschreven bij de Kamer van Koophandel met KvK nummer De zorgorganisatie levert zorg in een kleinschalige woonvorm met de handelsnaam Ons Thuis, in Beverwijk. Daarnaast is Stichting Kleinschalig Wonen verantwoordelijk voor de eploitatie van de locatie. Cliënten betalen huur voor het wonen en kopen daarnaast hun zorg in. Zorg Allerlei heeft een Wtzi- toelating met de functies persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding. De zorgorganisatie biedt de volgende diensten aan: persoonlijke verzorging, verpleging, individuele begeleiding, terminale zorg en huishoudelijke verzorging. De huidige cliënten ontvangen geïndiceerde (thuis)zorg gefinancierd met een persoonsgebonden budget (PGB) vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz)..6 Beschrijving locatie Ons Thuis Ons Thuis biedt 24-uurszorg aan ouderen met een psychogeriatrische aandoening. Ten tijde van het bezoek op 9 oktober 27 verbleven er zeven cliënten op de locatie met een zorgprofiel 5VV (vijf cliënten) en 7VV (twee cliënten). De locatie bevat dertien verschillende slaapkamers verdeeld over drie verdiepingen. Cliënten hebben een eigen zit-/slaapkamer en maken gebruik van de badkamer(s) die op de etages zijn gesitueerd. Op de begane grond is een grote huiskamer met een open keuken waar cliënten overdag verblijven. Op de eerste etage bevindt zich een tweede huiskamer die momenteel niet in gebruik is voor cliënten. De tuin is omheind en vrij toegankelijk voor de cliënten. Ons Thuis werkt met een team van 7 zorggebonden medewerkers in loondienst met een vast of fleibel contract. De directeur/bestuurder is tevens de leidinggevende manager. Het zorgteam bestaat uit helpenden (deskundigheidsniveau 2 of 2 plus), verzorgenden en verzorgenden IG (deskundigheidsniveau 3) en een medewerker GZ (deskundigheidsniveau 4). Verder zijn er stagiaires werkzaam. Ons Thuis is een erkend Calibris Advies leerbedrijf. De medische zorg ligt in handen van de eigen huisarts van de cliënt. Daarnaast kan een specialist ouderengeneeskunde (SO) worden ingeschakeld bij psychogeriatrische problematiek. Indien nodig, consulteert Zorg Allerlei een andere thuiszorgaanbieder bij het uitvoeren van voorbehouden en risicovolle handelingen (zoals katheterisatie). Ons Thuis heeft een samenwerkingsovereenkomst met een apotheek voor de medicatie van cliënten. Pagina 4 van 3

5 Toezichttraject van mei 25 tot 9 oktober 27 Inspectiebezoek op mei 25 Op mei 25 bezocht de inspectie Ons Thuis. Bij dit bezoek constateerde de inspectie dat de zorgverlening aan vrijwel alle normen niet voldeed en daardoor risicovol was. De inspectie vroeg de zorgaanbieder verbetermaatregelen te treffen en de inspectie een resultaatverslag toe te sturen. Daarop ontving de inspectie twee resultaatverslagen. Inspectiebezoek op 2 januari 26 Op 2 januari 26 bezocht de inspectie Ons Thuis opnieuw. Bij dit inspectiebezoek constateerde de inspectie dat de zorgverlening onvoldoende voldeed aan de normen en daardoor risicovol was. De zorgaanbieder had verbetermaatregelen ingezet, maar door omstandigheden (onder andere bestuurlijke wisselingen) waren de verbeteringen ten tijde van dit bezoek onvoldoende geïmplementeerd en geborgd. Ons Thuis werd tevens geleid door een manager ad interim. Overname op mei 26 Voornoemde manager a.i. nam Zorg Allerlei per mei 26 over van de vorige eigenaar en werd de nieuwe eigenaar/directeur. Het personele bestand bestond ten tijde van de overname enkel uit ZZP-ers. Het voornemen van de directeur was om nieuwe zorgmedewerkers in loondienst te nemen voor het formeren van een stabiel vast zorgteam. Vanwege deze organisatorische omstandigheden en omdat de bestuurder verbeterkracht toonde, besloot de inspectie de zorgaanbieder een etra verbetertermijn te geven om alsnog te kunnen voldoen aan de normen waaraan de zorgverlening nog niet voldeed. Inspectiebezoek 7 november 26 Tijdens het tweede hertoetsbezoek van 7 november 26 toetste de inspectie de normen die in januari 26 nog niet voldeden. Bij dit tweede hertoetsbezoek constateerde de inspectie dat het Zorg Allerlei niet was gelukt om na de overname en een verlengde verbetertermijn, de noodzakelijke verbetermaatregelen door te voeren. De inzet en goede wil waren duidelijk aanwezig, maar hadden binnen Ons Thuis niet geleid tot het voldoen aan de normen op de getoetste thema s. Daardoor was de kwaliteit van zorg binnen Ons Thuis nog altijd onvoldoende geborgd. Verscherpt Toezicht 2 januari 27 De inspectie stelde Ons Thuis van Zorg Allerlei op 2 januari 27 onder verscherpt toezicht voor een periode van zes maanden. De inspectie vroeg de zorgaanbieder om maandelijks resultaatverslagen van de verbetermaatregelen toe te sturen. De inspectie ontving resultaatverslagen op 3 maart 27, 7 april 27 en op 2 mei 27 een plan van aanpak en per norm een resultaatverslag. Inspectiebezoek 29 juni 27 Tijdens het derde hertoetsbezoek van 29 juni 27 toetste de inspectie de normen die in november 26 niet voldeden. Op basis van de resultaten constateerde de inspectie dat Ons Thuis weliswaar verbeteringen had doorgevoerd, maar niet zodanig dat aan de normen werd voldaan voor het bieden van goede zorg. Pagina 5 van 3

6 Verlenging Verscherpt Toezicht 5 augustus 27 Gelet op haar bevindingen had de inspectie onvoldoende vertrouwen in de huidige aansturing van Zorg Allerlei. Omdat er wel een aanzienlijke hoeveelheid verbeteringen zichtbaar was, heeft de inspectie het verscherpt toezicht met twee maanden verlengd. De inspectie vroeg de zorgaanbieder om een tussentijds resultaatverslag van de verbetermaatregelen toe te sturen. De inspectie ontving een resultaatverslag op 2 september 27 en een aanvulling op 5 oktober 27. Pagina 6 van 3

7 2 Conclusie en beschouwing Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de scores per thema van de vorige inspectiebezoeken en van dit tweede hertoetsbezoek. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie. Daarna volgen paragrafen met een beschouwend karakter. Voor de bevindingen van de inspectie: zie hoofdstuk Overzicht van de scores per thema Figuur. Overzicht scores bezoek mei 25 Figuur 2. Overzicht scores bezoek 2 januari 26 Thema's Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 2 3 Cliëntdossier: 6 normen 3 2 Deskundigheid en inzet van personeel: 4 normen 4 Medicatieveiligheid: 9 normen 4 5 Vrijheidsbeperking: 7 normen 6 Aantal normen Pagina 7 van 3

8 Figuur 3: Overzicht scores bezoek 7 november 26 Thema's Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 2 2 Cliëntdossier: 6 normen 2 3 Deskundigheid en inzet van personeel: 4 normen 2 2 Medicatieveiligheid: 9 normen 4 4 Vrijheidsbeperking: 7 normen 6 Aantal normen Figuur 4: Overzicht scores bezoek 29 juni 27 Thema's Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 2 3 Cliëntdossier: 6 normen 2 4 Deskundigheid en inzet van personeel: 4 normen 4 Medicatieveiligheid: 9 normen 3 5 Vrijheidsbeperking: 7 normen 5 Aantal normen Pagina 8 van 3

9 Figuur 5 : Overzicht scores bezoek 9 oktober 27 Thema's Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 5 Cliëntdossier: 6 normen 4 Deskundigheid en inzet van personeel: 4 normen 4 Medicatieveiligheid: 9 normen 8 Vrijheidsbeperking: 7 normen 4 2 Aantal normen 2.2 Resultaten bezoek mei 25 onvoldoende Op alle thema s waren tekortkomingen geconstateerd. Tijdens dit bezoek waren in totaal 26 normen getoetst waarvan de zorgverlening op 24 normen onvoldoende scoorde. Cliëntgerichtheid diende te verbeteren. Er was geen vorm van medezeggenschap geregeld. Ook werden cliënten niet aantoonbaar betrokken bij het vastleggen van (zorg)afspraken. Er werd onverantwoord gewerkt ten aanzien van medicatieveiligheid. De toepassing van vrijheidsbeperking geschiedde onzorgvuldig. De buiten- en tussendeuren van de locatie waren afgesloten waardoor de cliënten niet vrijelijk de locatie konden verlaten. 2.3 Resultaten eerste hertoetsbezoek 2 januari 26 Tijdens het eerste hertoetsbezoek beoordeelde de inspectie dat de zorgverlening aan 5 van de 24 getoetste normen niet voldeed. De inspectie constateerde dat de zorgaanbieder diverse verbeteracties in gang had gezet, maar dat deze verbetermaatregelen niet in alle gevallen tot het gewenste resultaat hadden geleid. De sturing op cliëntgerichtheid was zichtbaar verbeterd. Op het gebied van deskundigheid van medewerkers borgde Ons Thuis onvoldoende dat op verantwoorde wijze werd gewerkt met protocollen. Ook zette de zorgaanbieder te weinig in op deskundigheidsbevordering van de medewerkers. De werkwijze rondom medicatie liet onvoldoende verbetering zien. De procedure rondom de farmaceutische zorg werd nog steeds niet op een verantwoorde wijze gevolgd. De toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen diende eveneens zorgvuldiger plaats te vinden. De zorgaanbieder voldeed niet aan de huidige wet- en regelgeving omtrent het beslissen over en toepassen van de vrijheidsbeperking. 2.4 Resultaten tweede hertoetsbezoek 7 november 26 Bij het tweede hertoetsbezoek van 7 november 26 constateerde de inspectie dat de zorgverlening aan 4 van de 8 getoetste normen nog steeds niet voldeed en daardoor risicovol was. Net als tijdens het bezoek in januari 26 constateerde de Pagina 9 van 3

10 inspectie dat de zorgaanbieder verbeteracties had ingezet maar dat deze niet in alle gevallen tot het gewenste resultaat hadden geleid. De inspectie constateerde ten eerste dat de wisselingen in bestuur, management en medewerkers vroegen om een duidelijke visie op zorg en een daadkrachtige sturing op beleid en processen. Ook een heldere verantwoordelijkheidstoedeling en goede ondersteuning van het personeel waren hierbij van belang. Ten tijde van dit inspectiebezoek ontbraken deze zaken. Ten tweede waren de getoetste cliëntdossiers niet op orde. Er was geen sprake van een cyclische systematiek en de zorgproblematiek was niet actueel. Ook werden risico-inventarisaties niet uitgevoerd, met als gevolg dat zorgafspraken niet aansloten op mogelijke risico s en niet navolgbaar waren. Evaluaties van de zorgafspraken vonden niet aantoonbaar plaats. Ten derde diende de zorgaanbieder de werkwijze rondom medicatie te verbeteren. Ons Thuis werkte niet volgens de Veilige principes in de medicatieketen. Hierdoor ontstonden risico s voor de cliënten op onverantwoorde zorg bij de medicatieveiligheid. Ten laatste moest de zorgaanbieder zorgvuldiger handelen als het gaat om vrijheidsbeperkende maatregelen. De beslissing om tot vrijheidsbeperking over te gaan en de uitvoering van de maatregelen waren niet conform de huidige wet- en regelgeving. 2.5 Verscherpt toezicht per 2 januari 27 Op basis van de inspectiebezoeken bij Ons Thuis concludeerde de inspectie dat er structurele tekortkomingen waren bij deze locatie en dat er te weinig gestuurd werd op verbeteringen hiervan. De inspectie stelde daarom Ons Thuis van Zorg Allerlei op 2 januari 27 onder verscherpt toezicht voor een periode van zes maanden. Gelet op de resultaten van het tweede hertoetsbezoek van 7 november 26, had de inspectie onvoldoende vertrouwen in de huidige aansturing van Ons Thuis om, zonder het nauwlettend volgen door de inspectie, adequate verbetermaatregelen door te voeren en kwalitatief goede zorg te waarborgen en de situatie te verbeteren. 2.6 Resultaten derde hertoetsbezoek op 29 juni 27 Bij het derde hertoetsbezoek van 29 juni 27 constateerde de inspectie dat de zorgverlening aan 8 van de 4 getoetste normen nog steeds niet voldeed en daardoor risicovol was. Op de meeste thema s waren verbeteringen zichtbaar. Vooral bij het thema medicatieveiligheid zette Ons Thuis de goede stappen. Andere thema s zoals cliëntdossier en vrijheidsbeperking waren nog onvoldoende verbeterd. Omdat de inspectie van oordeel was dat de benodigde verbetering binnen twee maanden alsnog gerealiseerd moest kunnen worden, is het verscherpt toezicht door haar met een periode van twee maanden verlengd. 2.7 Resultaten vierde hertoetsbezoek op 9 oktober 27 Tijdens het vierde hertoetsbezoek van 9 oktober 27 constateerde de inspectie dat de zorgverlening aan 6 van de 8 getoetste normen voldeed. Bij het thema vrijheidsbeperking zijn de meeste verbeteringen gerealiseerd. Aan een norm wordt nog deels voldaan. Voor het thema cliëntdossier geldt dat de verbetervoorwaarden grotendeels zijn gerealiseerd. Het zorgplanmatig werken heeft echter nog tijd nodig voor een volledige implementatie. Bij het thema medicatieveiligheid werd tijdens het inspectiebezoek nog niet geheel voldaan aan een enkele norm. Hiervan heeft de zorgaanbieder na het inspectiebezoek alsnog aangetoond dat de verbeteringen zijn bewerkstelligd. Pagina van 3

11 2.8 Conclusie inspectiebezoek 9 oktober 27 Op basis van de inspectiebezoeken bij Ons Thuis concludeert de inspectie dat de tekortkomingen die ten grondslag lagen aan het verscherpt toezicht grotendeels zijn opgelost. De zorg die Ons Thuis biedt, voldoet bij twee normen nog niet aan de beoordelingsaspecten die de inspectie heeft gehanteerd. De inspectie verwacht echter dat de normen waaraan Ons Thuis nog niet geheel voldoet verder zal worden opgepakt en geïmplementeerd in de organisatie. Ons Thuis heeft de inspectie reeds geïnformeerd over de invulling van de nog te nemen stappen. Op deze wijze acht de inspectie de aanwezigheid van de randvoorwaarden voor goede zorg thans voldoende geborgd. Pagina van 3

12 3 Handhaving Dit hoofdstuk begint met een overzicht van de normen waaraan de geboden zorg nog niet voldeed en waarvoor verbetermaatregelen noodzakelijk zijn. Vervolgens geeft de inspectie aan wat zij van de zorgaanbieder verwacht. Daarna beschrijft de inspectie haar vervolgacties. De inspectie gaat ervan uit dat de informatie in hoofdstuk 4 voldoende handvatten biedt om de verbeteringen door te voeren die nodig zijn om de geboden zorg te laten voldoen aan de in paragraaf 3. genoemde normen. 3. Overzicht van normen waaraan de geboden zorg nog niet voldeed Cliëntdossier 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ondersteuningsbehoeften, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. Vrijheidsbeperking 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 3.2 Vervolgacties zorgaanbieder De inspectie vertrouwt erop dat de zorgaanbieder verbetermaatregelen neemt op de punten waar de geboden zorg nog niet aan de normen voldeed. De inspectie gaat ervan uit dat de informatie in hoofdstuk 4 hiervoor voldoende handvatten biedt. 3.3 Vervolgacties inspectie De inspectie zal de vorderingen bij Ons Thuis blijven volgen en indien aan de orde opnieuw bezoeken. Pagina 2 van 3

13 4 Bevindingen inspectiebezoek Dit hoofdstuk bevat per thema een inleiding, de scores op de normen en op de bijbehorende beoordelingsaspecten. Na ieder thema volgt zo nodig een toelichting op de scores. De scores zijn in een tabel weergegeven. Er zijn vier scoremogelijkheden: voldoet, voldoet niet, niet van toepassing (n.v.t.) en niet beoordeeld. De score n.v.t. geeft de inspectie als de situatie waarop de norm van toepassing is, in Ons Thuis nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm en/of het beoordelingsaspect van toepassing is/zijn in Ons Thuis Beverwijk wel voorkomt, maar tijdens het bezoek niet aan de orde is geweest. De inspectie beschouwt de geboden zorg waarop een norm van toepassing is als niet beoordeeld, wanneer deze zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingsaspecten van die norm een score niet beoordeeld heeft. In alle gevallen geldt: als de geboden zorg op één beoordelingsaspect van een norm een score voldoet niet heeft, dan scoort de geboden zorg op de hele norm voldoet niet. Dit geldt dus ook als de geboden zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingaspecten van een norm een score niet beoordeeld heeft. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen; de inspectie toetst niet aan alle normen uit dit bestand. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek de geboden zorg alleen op de normen die tijdens het vorige bezoek voldoet niet scoorden. 4. Thema : sturen op kwaliteit en veiligheid In de uitvoering van de zorg moet zichtbaar zijn dat de zorgaanbieder stuurt op kwalitatief goede en veilige zorg. Deze zorg is gericht op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan en de eigen regie van de cliënt. De zorgaanbieder borgt in samenspraak met relevante disciplines en partijen een effectieve Plan-Do-Check-Act cyclus. Dit betekent dat hij structureel relevante kwaliteitsinformatie verzamelt en hierover met belanghebbenden in dialoog gaat. Daardoor wordt zichtbaar wat goed gaat en waar het nog beter kan. De zorgaanbieder is eindverantwoordelijk voor het uitvoeren van de hierop gebaseerde verbeteracties en voor de beoordeling van de effecten ervan. De zorgaanbieder werkt systematisch aan het optimaliseren van de relatie tussen cliënt en professional. De zorgaanbieder richt zijn organisatie zo in dat medewerkers in dialoog met de cliënt kunnen handelen. Hierbij zijn de wensen en behoeften van de cliënt altijd het uitgangspunt. Pagina 3 van 3

14 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld. De zorgaanbieder gebruikt op structurele wijze cliëntervaringen voor kwaliteitsverbetering. a) Eens in de twee jaar voert de zorgaanbieder een cliënttevredenheidsonderzoek uit. Het laatste onderzoek is maimaal twee jaar oud. b) Maimaal binnen een jaar na het cliënttevredenheidsonderzoek heeft de zorgaanbieder de resultaten op de locatie/in het team aantoonbaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren..2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. a) Medewerkers zeggen (bijna-)fouten veilig te kunnen melden. b) Ten minste een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC) analyseert de meldingen systematisch. c) Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen..3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. a) Er is een klachtencommissie conform de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector. b) De zorgaanbieder gebruikt klachten uit de klachtenafhandeling voor verbeteracties. c) Cliënten en hun vertegenwoordigers weten waar ze met een klacht terecht kunnen en vinden dat de zorgaanbieder serieus met hun klacht(en) omgaat..4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. a) De zorgaanbieder regelt medezeggenschap waarbij cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers cliëntbelangen behartigen. b) De leden/cliënten die deelnemen aan de cliëntenmedezeggenschap ervaren dat de zorgaanbieder hen tijdig en goed informeert en goed luistert naar hun inbreng. Ook vinden zij dat de zorgaanbieder de juiste zaken agendeert. Voor de klachtenprocedure zoals beschreven in de Wkkgz geldt een overgangsregeling tot januari 27. In de overgangsperiode blijft de klachtenregeling die de zorgaanbieder had op grond van de Wkcz van toepassing tot het tijdstip waarop hij beschikt over een klachtenregeling die voldoet aan de eisen van de Wkkgz. Pagina 4 van 3

15 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. a) De zorgaanbieder gebruikt in- en eclusiecriteria voor cliënten als uitgangspunt bij de samenstelling van cliëntgroepen. b) De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger heeft van de zorgaanbieder informatie ontvangen over de in- en eclusiecriteria voor cliënten..6 De zorgaanbieder heeft geborgd beleid over een gesloten deur bij geplande zorgvraag. a) De zorgaanbieder heeft beleid beschreven over een gesloten deur bij geplande zorgvraag en evalueert periodiek of bijstelling hiervan nodig is. b) Het beleid over een gesloten deur bij geplande zorgvraag is bekend bij de medewerkers. c) Het beleid over een gesloten deur bij geplande zorgvraag is bekend bij de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger. Toelichting De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek de geboden zorg alleen op de normen die tijdens het vorige bezoek voldoet niet scoorden. Pagina 5 van 3

16 4.2 Thema 2: cliëntdossier 2 Het cliëntdossier is een belangrijke basis voor cliëntgerichte zorg. De zorgaanbieder maakt met iedere cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vóór de start van de zorgverlening of zo snel als mogelijk na de start van de zorgverlening afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. Deze afspraken gaan uit van de wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt. Ook houden deze afspraken rekening met beperkingen van de cliënt en met ingeschatte mogelijke cliëntgebonden risico s. Bij de uitvoering van de zorg en ondersteuning is het uitgangspunt het zo veel mogelijk versterken van de eigen regie van de cliënt en van zijn ervaren kwaliteit van bestaan. De medewerker die eerstverantwoordelijke is voor de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt stelt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger zorg- en ondersteuningsdoelen vast. In deze doelen moeten de wensen van de cliënt doorklinken en de wijze waarop hij zijn leven wil inrichten. De doelen zijn niet uitsluitend probleemgericht gedefinieerd maar bevorderen ook de kwaliteit van het bestaan van de cliënt zo goed mogelijk. Ook maakt de eerstverantwoordelijke medewerker met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. De medewerker legt deze afspraken vast in de vorm van een individueel zorg-/ondersteuningsplan. Uit dit plan wordt duidelijk welke zorg en ondersteuning een cliënt van de zorgaanbieder vraagt. Ook beschrijft het plan wat er nodig is om de zorg- en ondersteuningsdoelen te behalen en wie daarvoor verantwoordelijk is of zijn. Naast de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger en de eerstverantwoordelijke medewerker leveren alle overige betrokken medewerkers en disciplines, zoals gedragswetenschappers, artsen en paramedici een zichtbare bijdrage aan afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt. De zorgaanbieder heeft geborgd beleid voor het rapporteren in het zorg-/ ondersteuningsplan over de voortgang op de zorg- en ondersteuningsdoelen en over de mate waarin deze doelen worden behaald. Ook is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor rapportage over andere relevante zaken op individueel cliëntniveau die om rapportage vragen. De zorgaanbieder waarborgt de periodieke multidisciplinaire evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger. Na de evaluatie maken de betrokkenen met elkaar nieuwe afspraken. 2 Onder cliëntdossier verstaat de inspectie alle vastgelegde informatie op individueel cliëntniveau die relevant is voor de zorgverlening aan de cliënt. Het individuele zorg-/ondersteuningsplan is een onderdeel van het cliëntdossier. Pagina 6 van 3

17 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld 2. De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorg-/ondersteuningsplan. a) Bij iedere nieuwe cliënt is binnen zes weken na de start van de zorgverlening een zorg-/ ondersteuningsplan vastgesteld. b) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van de levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. c) Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger heeft ingestemd met de inhoud van het zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 3 a) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. b) De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. 2.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. a) In de individuele zorg-/ondersteuningsplannen zijn relevante cliëntgebonden risico s en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. Voorbeelden van cliëntgebonden risico s zijn: - Huidletsel - Incontinentie - Vallen - Problemen medicatiegebruik - Ondervoeding/overgewicht - Probleem- of onbegrepen gedrag - Mondzorg b) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de resultaten van de individuele risico-inventarisaties. 3 Voor deze normen geldt een afwijkend handhavingbeleid voor cliënten die zorg ontvangen vanuit een Persoonsgebonden Budget/PGB. Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep cliënten. Het toezicht op de zorg aan deze cliënten blijft, voor wat betreft de normen en beoordelingsaspecten die specifiek over het zorgplan gaan, beperkt tot toetsen en zo nodig het geven van het advies om bepaalde zaken te verbeteren. Verdergaande handhavingmaatregelen zullen achterwege blijven. Dit neemt niet weg dat ook de zorg aan deze groep cliënten aantoonbaar van goed niveau, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht moet zijn, afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Pagina 7 van 3

18 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ondersteuningsbehoeften, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. a) De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de zorg-/ ondersteuningsdoelen en de acties hebben een logische samenhang. b) De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg-/ ondersteuningsdoelen en acties. c) De evaluaties van de zorg-/ondersteuningsplannen gaan over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorg-/ondersteuningsplan. De evaluatiefrequentie is conform de veldnorm of hoger. 4 a) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken geweest bij de evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. b) Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm of vaker. c) Aantoonbaar is geëvalueerd of de gemaakte afspraken over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg- /ondersteuningsdoelen en zorgacties zijn nageleefd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een eventuele wijziging van het zorg-/ondersteuningsplan. 2.7 Voor elke voorbehouden handeling is in het cliëntdossier een opdracht aanwezig. a) Het uitvoeringsverzoek is op naam van de uitvoerende medewerker uitgeschreven of er is een raamovereenkomst tussen de zorgaanbieder en de opdrachtgever. b) In het uitvoeringsverzoek staat de dosering vermeld of wordt verwezen naar een afwijkend schema. c) De contactgegevens van de opdrachtgever staan op het uitvoeringsverzoek. 4 Voor deze normen geldt een afwijkend handhavingbeleid voor cliënten die zorg ontvangen vanuit een Persoonsgebonden Budget/PGB. Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep cliënten. Het toezicht op de zorg aan deze cliënten blijft, voor wat betreft de normen en beoordelingsaspecten die specifiek over het zorgplan gaan, beperkt tot toetsen en zo nodig het geven van het advies om bepaalde zaken te verbeteren. Verdergaande handhavingmaatregelen zullen achterwege blijven. Dit neemt niet weg dat ook de zorg aan deze groep cliënten aantoonbaar van goed niveau, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht moet zijn, afgestemd op de reële behoefte van de cliënt.4 Pagina 8 van 3

19 Toelichting 2.5 Uit de getoetste cliëntdossiers bleek dat de medewerkers niet consequent vanuit de zorgdoelen en zorgacties rapporteerden. Daarnaast waren rapportages summier beschreven en alleen gericht op de ADL verzorging. In de rapportages las de inspectie niets terug over bijvoorbeeld (onbegrepen) gedrag. Dat de rapportages niet aansloten op de doelen kwam mede doordat de doelen vrij algemeen en breed werden geformuleerd. De nieuw ingevoerde weeksamenvattingen betroffen een samenvatting van de dagrapportage en waren eveneens niet afgestemd op de doelen. De getoetste zorgplannen waren na het opstellen in maart 27 opnieuw opgesteld en in september 27 geëvalueerd. De evaluaties waren algemeen en gingen niet over de zorgdoelen en acties. Op korte termijn zullen twee verpleegkundigen de cliëntdossiers opnieuw opstellen. Het management gaf aan dat de doelen te algemeen en te oppervlakkig waren. Hierdoor konden medewerkers niet goed met de plannen werken en werd de rapportage bemoeilijkt. De zorgaanbieder heeft na het inspectiebezoek informatie aan de inspectie verstrekt waaruit blijkt dat de doelen, acties, rapportage en evaluaties verder op elkaar afgestemd worden. 2.6 Ons Thuis evalueerde begin september de cliëntdossiers samen met cliënt, cliëntvertegenwoordiger en/of familie. In een aantal gevallen was de specialist ouderengeneeskunde aanwezig. De evaluaties gingen over de levensdomeinen en wanneer van toepassing, de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen zoals een bedhek. In de verslaglegging stond aangegeven dat de cliëntdossiers halfjaarlijks geëvalueerd worden. Pagina 9 van 3

20 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld 4.3 Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers De zorgaanbieder organiseert de uitvoering van de geboden zorg zo dat hij tijdig, doelmatig, doelgericht en deskundig in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënt voorziet. De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel. Medewerkers richten zich op het behouden of bereiken van het optimale niveau van functionele autonomie en kwaliteit van bestaan voor de cliënt. Deskundige medewerkers zijn betrouwbaar, werken cliëntgericht en bejegenen de cliënt op een passende manier. Zij zijn in staat om de cliënt op een professionele, multidisciplinaire wijze de juiste ondersteuning te bieden op het vlak van sociaalemotioneel, cognitief en somatisch functioneren. Deskundige medewerkers kunnen reflecteren op het effect van het eigen handelen. Medewerkers werken volgens protocollen, procedures en werkinstructies. De zorgaanbieder borgt dat relevante actuele protocollen, procedures en werkinstructies aanwezig zijn. De zorgaanbieder stimuleert medewerkers om met gezond verstand te blijven werken. Hij biedt de mogelijkheid om gemotiveerd af te wijken van geldende protocollen en procedures wanneer situaties daarom vragen. Medewerkers leggen afwijkingen van protocollen, procedures, werkinstructies en zorgafspraken schriftelijk vast in het cliëntdossier. Bij de geboden zorg kunnen tegelijkertijd of opeenvolgend verschillende onderdelen van dezelfde zorgaanbieder of verschillende zorgaanbieders betrokken zijn. In zulke situaties doet de zorgaanbieder wat in zijn vermogen ligt om een goede communicatie en coördinatie tussen alle betrokkenen, onder wie de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger, te waarborgen. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. a) Medewerkers kennen relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies, en weten wanneer en hoe deze moeten worden gebruikt. b) De zorgaanbieder borgt dat medewerkers met actuele richtlijnen, protocollen en werkinstructies werken. 3.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. a) De zorgaanbieder weet welke kennis en kunde nodig is om te voldoen aan de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. b) De zorgaanbieder weet over welke kennis en kunde de medewerkers beschikken. Pagina 2 van 3

21 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld c) De zorgaanbieder voert een scholingsplan uit dat past bij de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de doelgroep en het deskundigheidsniveau van de medewerkers. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. a) De zorgaanbieder borgt dat alleen bevoegde en bekwame medewerkers voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren. b) De planner weet welke deskundigheid ingezet moet worden voor de zorgverlening aan de cliënt. c) De zorgaanbieder borgt de inzet van tijdelijke invalkrachten op zo n manier dat de benodigde zorg en ondersteuning van de cliënten verantwoord is. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt en analyseert contetuele factoren die van invloed zijn op de inzet van medewerkers. Zo nodig treft de zorgaanbieder passende maatregelen. a) De zorgaanbieder heeft ziekteverzuim, personeelsverloop, inzet van invalkrachten en ervaren werkdruk in beeld. b) De zorgaanbieder treft zo nodig passende maatregelen. Toelichting De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek de geboden zorg alleen op de normen die tijdens het vorige bezoek voldoet niet scoorden. Pagina 2 van 3

22 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld 4.4 Thema 4: medicatieveiligheid Het uitgangspunt is dat een cliënt die medicatie gebruikt, zelf zijn medicatie beheert. Wanneer dat niet of niet meer helemaal lukt, neemt de zorgaanbieder het medicatiebeheer deels of helemaal van de cliënt over. De cliënt heeft hierbij naar vermogen een eigen rol en verantwoordelijkheid. Het thema medicatieveiligheid richt zich op de (gedeeltelijke) overdracht van het medicatiebeheer door de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger aan de zorgaanbieder. Er is een keten van cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger, arts, apotheker, zorgaanbieder en zorgmedewerker. Voor een veilig medicatieproces is het van belang dat de activiteiten en verantwoordelijkheden van al deze schakels in de keten naadloos op elkaar aansluiten. De zorgaanbieder heeft een adequaat medicatieveiligheidsbeleid dat ieders rol, verantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de genoemde schakels beschrijft. Die samenwerking moet gebeuren op een manier die de medicatieveiligheid ten goede komt. 4. De zorgaanbieder heeft een procedure rondom veilige en verantwoorde farmaceutische zorg beschreven. a) De zorgaanbieder heeft een procedure farmaceutische zorg die voldoet aan de eisen van de Veilige principes in de medicatieketen. b) In de procedure farmaceutische zorg zijn de verantwoordelijkheden van alle betrokken partijen beschreven. 4.2 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De zorgaanbieder legt de gemaakte afspraken over het medicatiebeheer vast in het zorg-/ondersteuningsplan. a) De zorgaanbieder maakt in dialoog met de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie. b) De afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie staan in het zorg-/ ondersteuningsplan. c) De betrokkenen evalueren de afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie volgens de frequentie in de veldnorm of naar behoefte vaker. Pagina 22 van 3

23 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld 4.3 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek. a) Medewerkers beschikken voor elke cliënt die medicatie gebruikt over een actueel medicatieoverzicht en een actuele toedienlijst van de apotheek. b) De apotheek maakt en levert de medicatie-overzichten en de toedienlijsten van cliënten die medicatie gebruiken; medewerkers maken deze overzichten en lijsten niet zelf en passen bestaande medicatieoverzichten en toedienlijsten niet zelfstandig aan. c) Medewerkers beschikken binnen 24 uur na de start van de zorg over een actueel medicatieoverzicht. 4.5 Bij medicatiewijziging past de medewerker de GDS-medicatie 5 niet aan. a) De medewerker past bij medicatiewijzigingen niet zelf de medicatie aan die de apotheek in een GDS-systeem heeft uitgezet. 4.6 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren en afvoeren van medicatie. a) De zorgaanbieder heeft afspraken met de apotheek over de wijze van afvoeren van retourmedicatie. b) Bij cliënten bij wie het risico bestaat dat zij door hun ziekte hun geneesmiddelen op een verkeerde wijze kunnen gebruiken (dementie, suïcidaliteit) heeft de zorgaanbieder met de cliënten of de cliëntvertegenwoordigers afspraken gemaakt over de bewaarplek(ken) van de geneesmiddelen van deze cliënten. 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. a) De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke controle op de medicatievoorraad. De zorgaanbieder heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. b) Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op voorraad, met uitzondering van de 'dokterstas. 5 GDS = Geneesmiddelen Distributie Systeem. Bij gebruik van een GDS heeft de apotheek de geneesmiddelen per cliënt per toedientijdstip verpakt. Pagina 23 van 3

24 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld c) De zorgaanbieder borgt dat de geopende medicinale dranken en druppels niet over de vervaldatum zijn. Dit doet hij door een aandachtsfunctionaris medicatie verantwoordelijk te maken voor het verwijderen en afvoeren van medicatie vlak vóór of op de vervaldatum. Het verdient hierbij de voorkeur om de datum van openen en/of de uiterste houdbaarheidsdatum na opening op de primaire verpakking te noteren. 4.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de niet- GDS -medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. a) Voor niet GDS 2 -medicatie heeft de zorgaanbieder afspraken met de apotheken gemaakt over het toepassen van de tweede controle. b) De tweede controle wordt bekwaam uitgevoerd. Het is traceerbaar wie deze controle uitvoert en op welke wijze dat gebeurt. c) Tot het moment van toediening is het duidelijk om welke medicatie het gaat. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. a) De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. 4. Medewerkers signaleren werking en bijwerking van de toegediende medicatie. a) Medewerkers kunnen aangeven bij welke medicatie en welke verschijnselen zij actie ondernemen. b) Medewerkers registreren gesignaleerde (bij)werking(en) in het cliëntdossier. c) De bijsluiter van de medicatie is in het cliëntdossier opgenomen. Toelichting 4.3 Medewerkers beschikten niet over actuele medicatieoverzichten van de cliënten. De medicatieoverzichten dateerden van 8 juli 27. De inspectie zag een medicatieoverzicht in die niet meer overeenkwam met de actuele toedienlijst. Het management gaf aan dat bij wijzigingen in de medicatie niet automatisch een nieuw medicatieoverzicht door de apotheek wordt geleverd. Ons Thuis moet dit zelf opvragen. Pagina 24 van 3

25 De zorgaanbieder heeft na het inspectiebezoek aangetoond dat de apotheker heeft toegezegd in het vervolg bij medicatiewijzigingen ook nieuwe aangepaste medicatieoverzichten te verstrekken. Pagina 25 van 3

26 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld 4.5 Thema 5: vrijheidsbeperking Onder het begrip vrijheidsbeperking verstaat de inspectie alle maatregelen die de vrijheid van cliënten beperken. Dit begrip heeft voor de inspectie al jaren een grotere reikwijdte dan de vrijheidsbeperkende maatregelen die de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) beschrijft. Kwetsbare mensen zijn in hun dagelijkse leven afhankelijk van zorgverlening door professionals. Vrijheidsbeperking heeft een grote impact op hun kwaliteit van bestaan. Door langdurige en/of door onjuiste toepassing van vrijheidsbeperking kan bij hen grote fysieke en psychische schade ontstaan. Binnen het thema vrijheidsbeperking beoordeelt de inspectie zowel maatregelen die leiden tot preventie en terugdringing van vrijheidsbeperking als de zorgvuldigheid waarmee besluitvorming en toepassing van vrijheidsbeperking plaatsvinden. Uit wetenschappelijk onderzoek en uit praktijksituaties blijkt dat terugdringing van het aantal vrijheidsbeperkingen in de ouderenzorg en in de zorg voor mensen met een lichamelijke en/of verstandelijke beperking mogelijk is. Een belangrijke voorwaarde hiervoor is een structureel bewustzijn bij zorgaanbieders en medewerkers over de verschillende vormen van vrijheidsbeperking en de impact die het toepassen van vrijheidsbeperking op cliënten heeft. Ook is het van belang dat zorgaanbieders en medewerkers te allen tijde op de hoogte zijn van de actuele stand van de kennis over vrijheidsbeperking. 5. De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. a) De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de zorg aan de cliënt zijn betrokken, het (probleem)gedrag van de cliënt. a) De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt bevindt zich in het cliëntdossier. b) Bij het maken van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt zijn relevante andere disciplines betrokken. c) De uitkomst van de (probleem)analyse van het gedrag van de cliënt is gebruikt bij het beoordelen van de inzet van (een) vrijheidsbeperkende maatregel(en) in het licht van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid. Pagina 26 van 3

27 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld 5.4 In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). a) Bij het multidisciplinaire overleg over de besluitvorming over de inzet van een vrijheidsbeperkende maatregel zijn alle voor die besluitvorming relevante disciplines betrokken. b) In dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger worden afspraken gemaakt over wanneer en hoe de vrijheidsbeperkende maatregel(en) wordt/(worden) toegepast. 5.5 Een arts of een gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). a) Het besluit om over te gaan tot toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en) en de verantwoordelijke voor dit besluit zijn terug te vinden in het cliëntdossier. 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en). a) De toestemming van de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger staat in het cliëntdossier. 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij de cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. a) Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die bij de cliënt worden toegepast, zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe. a) Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe: volgens het protocol en afgestemd op de cliënt. Toelichting Tijdens het bezoek van 9 oktober 27 constateerde de inspectie dat de voordeur en tussendeur op de begane grond niet meer waren afgesloten met een codeslot. De zorgaanbieder gaf aan dat zo nodig alleen nog bedhekken en psychofarmaca als vrijheidsbeperkende maatregelen werden toegepast. Pagina 27 van 3

28 5. Het beleid vrijheidsbeperkende maatregelen is aangepast. Het zoeken naar alternatieve en minder ingrijpende maatregelen is nu onderdeel van dit beleid. In het beleid staat vermeld dat er een geriater betrokken is bij de analyse, besluitvorming en evaluatie. Maar bij navraag blijkt dat hier een specialist ouderengeneeskunde wordt bedoeld. 5.2 Binnen Ons Thuis waren de sloten van de tussen- en buitendeuren verwijderd. Naast de inzet van bedhekken bij een aantal cliënten waren geen nieuwe vrijheidsbeperkende maatregelen ingezet. In het cliëntdossier waren de bedhekken geëvalueerd door de specialist ouderengeneeskunde. Hierbij was gekeken wat het effect was op het gedrag van de cliënten wanneer de bedhekken niet ingezet werden. Wanneer een bedhek niet werd ingezet werd een cliënt bijvoorbeeld onrustig. In overleg met de specialist ouderengeneeskunde was besloten om de bedhekken te blijven inzetten. 5.4 In de toegestuurde verslaglegging van de evaluatie van het zorgplan was de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen besproken. Hierbij waren de cliënt en cliëntvertegenwoordiger en/of familie aanwezig. De specialist ouderengeneeskunde had in een apart evaluatiedocument de inzet van het bedhek besproken. 5.5 De inzet van psychofarmaca was aantoonbaar besloten door een specialist ouderengeneeskunde. De huisarts wordt hiervan op de hoogte gesteld en waar nodig vindt er overleg plaats tussen de specialist ouderengeneeskunde en de huisarts. De inzet van bedhekken was geëvalueerd met de specialist ouderengeneeskunde. 5.6 In een enkel dossier was door de specialist ouderengeneeskunde een verklaring opgesteld dat de cliënt wilsonbekwaam ter zake was verklaard. De verklaring was niet voorzien van een handtekening van de specialist ouderengeneeskunde, de geldigheid ervan kon daarmee niet worden vastgesteld. In een tweetal cliëntdossiers waren de verklaringen waarin de vertegenwoordiger toestemming gaf voor het afsluiten van de voordeur, terwijl dit niet meer van toepassing was, nog opgenomen. Zorg Allerlei ging daarnaast wisselend om met onder andere toestemming en bespreking van het zorgplan. In een zorgdossier ziet de inspectie dat verschillende betrokkenen documenten ondertekenen. Zo was het zorgplan ondertekend door de cliënt zelf, de toestemming voor vrijheidsbeperking ondertekend door een zoon van de cliënt, en de wilsverklaring was voorzien van een handtekening die niet herleidbaar was. Na het inspectiebezoek kon de zorgaanbieder aantonen dat de verklaringen wilsonbekwaamheid door de specialist ouderengeneeskunde zijn ondertekend. Echter de verklaringen zijn afgegeven in het kader van een Bopz behandelplan. Dit is niet van toepassing voor de cliënten bij Ons Thuis. Pagina 28 van 3