Het nieuwe verpleegkundige beroepsprofiel en de plaats van ethiek Enkele kanttekeningen

Transcriptie

1 Het nieuwe verpleegkundige beroepsprofiel en de plaats van ethiek Enkele kanttekeningen Cok den Hertog De plaats die het concept van het nieuwe verpleegkundige beroepsprofiel (zie Leren van de toekomst: Verpleegkundigen & Verzorgenden 2020, 2012, online) aan de morele aspecten van de verpleegkundige praktijk toekent is niet zonder meer duidelijk. 1 Het komt al aan de orde in het inleidende gedeelte onder het kopje van professionele verantwoordelijkheid en vervolgens niet alleen in de beschrijving van twee gedeelten met professional in het kopje maar ook bij die van andere competentiegebieden. Op vele plaatsen dus, maar daarmee is de precieze plaats die deze morele aspecten in het profiel innemen nog niet duidelijk. Deze notitie streeft ernaar deze plaats en bijgevolg die van de ethiek te verhelderen. Het zal in dit verband nodig blijken ook op de plaats van professionaliteit in te gaan. Het kader van de beschrijving Laten we eerst eens naar de systematiek van het beroepsprofiel kijken. De competentiegebieden worden beschreven met behulp van de systematiek van CanMEDS. Deze keuze wordt niet expliciet gemotiveerd. Er wordt evenmin naar literatuur verwezen in dit verband, zelfs niet naar de bron die voor CanMEDS gebruikt is. 2 Het is echter duidelijk wat in ieder geval mede de reden van het gebruik van CanMEDS is. Direct na de vermelding van CanMEDS als ordeningsinstrument van het profiel wordt namelijk gezegd: Kern van de beroepsuitoefening is de verpleegkundige als zorgverlener (in figuur 3.1 afgebeeld in het midden van de bloem ). Alle andere bekwaamheden raken aan die centrale rol en krijgen er richting door. Een voordeel van CanMEDS is dus in ieder geval de visualisering hiervan. 1 In deze notitie wordt m.n. het hoofdstuk 3 De verpleegkundige in 2020: competentiegebieden uit deel 3 Beroepsprofiel verpleegkundige uit Leren van de toekomst besproken. 2 Het gebruik van de term competentiegebieden evenals het aanvankelijk gebruik van typische benamingen ervoor (m.n. kennis en wetenschap en maatschappelijk handelen ) verwijzen naar het competentieprofiel voor medisch specialisten in Nederland (onder de verantwoordelijkheid van het CCMS, het Centraal College Medische Specialisten van de artsenfederatie KNMG geschreven) als bron, een profiel dat mede gebaseerd is op CanMEDS Zie Algemene competenties van de medisch specialist, 2005 (online). Aan de andere kant knopen de benamingen van deze gebieden directer bij CanMEDS zelf aan. Opmerkelijk genoeg wordt in Leren van de toekomst ook nergens aangegeven waarom men de bekende systematiek van Met het oog op de toekomst (2001) (geen beroepsprofiel maar het oude opleidingsprofiel) met zijn vijf centrale rollen (zorgverlener, regisseur, ontwerper, coach en beroepsbeoefenaar) en twaalf kerncompetenties niet gevolgd wordt. 1

2 Fig. 1 Laten we de systematiek van het nieuwe beroepsprofiel met die van CanMEDS zelf vergelijken. Eerst enkele oriënterende opmerkingen over CanMEDS. Dit is een afkorting voor Canadian Medical Education Directions for Specialists. Het gaat dus om richtlijnen voor de opleiding van medisch specialisten, met andere woorden om een soort opleidingsprofiel. Onder specialisten vallen in dit geval ook de huisartsen ( family physicians ). CanMEDS is ontwikkeld onder verantwoordelijkheid van de Canadese KNMG (de Royal College of Physicians and Surgeons of Canada ). De eerste editie ervan (in het kader van het CanMEDS 2000 project geschreven) is verschenen in Het raamwerk is voorafgaand aan de publicatie door onderzoek gevalideerd. Het diagram (de bloem ) dateert van later, namelijk uit Op dit moment is een nieuwe uitvoering, CanMEDS 2015, in voorbereiding. Het uitgangspunt zal in deze notitie de tweede editie zijn: The CanMEDS 2005 Physician Competency Framework (online). Hieronder wordt het diagram daaruit weergegeven. 2

3 Fig. 2 Bij vergelijking valt op dat CanMEDS 2005 van rollen spreekt (elk blaadje van de bloem correspondeert met een rol), terwijl in het nieuwe verpleegkundige beroepsprofiel gesproken wordt van competentiegebieden. De rollen worden echter in CanMEDS 2005 nader omschreven als thematic groups of competencies, een abstracte omschrijving waarmee de benaming competentiegebieden in het verpleegkundige conceptprofiel overeenstemt. Bovendien moet opgemerkt dat de benaming van elk van deze gebieden zorgverlener, communicator enz. als persoonsaanduiding meer in de lijn van een rol dan van een competentiegebied is. 3 Het zal niet echt verbazen dat de benaming Medical Expert uit CanMEDS vervangen is door die van zorgverlener in het nieuwe verpleegkundige beroepsprofiel, die van manager door organisator. Veel opvallender is dat de rol van Scholar, geleerde dus, op het eerste gezicht helemaal ontbreekt. Bij nadere inspectie blijkt deze te zijn vervangen door de rol van reflectieve professional, in het kopje boven de subparagraaf met de beschrijving van deze rol omgedoopt tot reflectieve EBP -professional. In het inleidende gedeelte van de subparagraaf van wordt onder meer gezegd: Het handelen van de verpleegkundige in de praktijk wordt in toenemende mate ondersteund door resultaten vanuit onderzoek (evidence- 3 Het CCMS-rapport (zie vorige noot) voert linguïstische redenen aan voor het niet-gebruiken van de term rol. Het wordt verder aan de fantasie van de lezer overgelaten wat deze redeneren zijn. Vermoed kan worden dat men de associatie van rol met een pose of zich anders voordoen dan men is heeft willen vermijden. Rol kan echter in het Nederlands heel goed als synoniem van functie of wijze van functioneren dienen. Het is verder nogal altijd zo dat de betekenis van een woord door zijn gebruik bepaald wordt. 3

4 based practice; EBP) en Zij neemt kennis van resultaten van wetenschappelijk onderzoek en past die waar mogelijk toe in de beroepspraktijk. 4 In het beroepsprofiel wordt de rol van professional uit CanMEDS vertegenwoordigd onder het kopje van professional en kwaliteitsbevorderaar. Dat klinkt als een dubbele rol. In CanMEDS 2000 wordt kwaliteitsbevordering echter als eerste competentie bij de rol van professional genoemd. In CanMEDS 2005 is dat tot een ondersteunende competentie (een enabling competency ) geworden. We zullen op de beschrijving van professionaliteit in het profiel terug moeten komen. Laten we eerst echter de morele kanten van de verschillende rollen kijken. Morele componenten van de verschillende rollen Evenals in CanMEDS 2005 (maar nog niet in CanMEDS 2000) hebben alle competentiegebieden in het nieuwe beroepsprofiel een duidelijk morele component. 5 Deze componenten worden de tabel hieronder weergegeven (de rol van reflectieve professional zal later aan bod komen). Kennis Vaardigheden en attitude Zorgverlener Is in staat te werken volgen richtlijnen en daar beargumenteerd vanaf te wijken als de situatie, de wensen van de patiënt of eigen professionele of morele afwegingen daartoe aanleiding geven. Houdt in haar handelen rekening met de wensen, behoeften en privacy van de patiënt en diens naasten. Communicator Is in staat zich in te leven in patiënten en hun naasten. Heeft in gesprekken met patiënten en open en respectvolle houding. maakt professioneel 6 gebruik van sociale media. Samenwerkingspartner Is in staat in het samenwerkingsproces rekening te houden met verschillende perspectieven, van collega s, patiënten en hun naasten en weet hier op professionele en respectvolle wijze mee om te gaan. Is in staat te handelen vanuit een gelijkwaardige, collegiale en open houding met patiënten, hun naasten, met collega s, in het multidisciplinaire team en met andere samenwerkingspartners. Gezondheidsbevorderaar Toont respect voor de opvattingen van patiënten en hun naasten over gezondheid en ziekte. Houdt rekening met persoonlijke factoren, wensen en behoeften van groepen mensen, patiënten en hun naasten. 4 Aanvankelijk wordt dit competentiegebied trouwens kennis en wetenschap genoemd. Zie ook noot 2. 5 Dat doet mij deugd, althans in eerste instantie. Ik heb het nooit zo nodig gevonden ethiek in verband te brengen met een van de rollen of kerncompetenties zoals beschreven in het oude opleidingsprofiel van Met het oog op de toekomst (2001), omdat dat naar mijn mening ethiek door alle rollen en kerncompetenties heen fietste. Door het werken aan deze notitie ben ik me echter gaan realiseren dat ook een andere, meer gedifferentieerde opvatting mogelijk is, afhankelijk van hoe professionaliteit opgevat wordt. 6 In dit verband eerder beschreven als: op integere en professionele wijze. 4

5 Organisator Gaat op verantwoorde wijze met materialen en middelen om. Neemt (gedrags)regels in acht, die horen bij de functionele verantwoordelijkheid. Levert een bijdrage aan de patiëntveiligheid en het werkklimaat binnen de organisatie. Professional en kwaliteitsbevorderaar Kent de eigen waarden en normen en die van de beroepsgroep (beroepscode). Kent de grenzen van het persoonlijke en professionele handelen (persoonlijke en beroepsmatige verantwoordelijkheid). Houdt zich als lid van de beroepsgroep aan de verpleegkundige beroepscode, regels uit de organisatie en wetgeving. Spreekt collega s en aankomend verpleegkundigen aan op (on)professioneel gedrag. Over wat precies onder morele aspecten valt en wat niet meer kan men nogal eens twisten. Bij de rol van communicator is in de tabel het volgende criterium overgenomen: Is in staat zich in te leven in patiënten en hun naasten. Gaat het hier niet eerder om een psychologische vaardigheid? Inlevingsvermogen heeft echter alles met morele sensitiviteit te maken en is daarom in de tabel opgenomen. Een ander voorbeeld: moet bij de rol van professional en kwaliteitsbevorderaar niet ook het volgende criterium genoemd worden: Kan de eigen grenzen van haar bevoegdheid en bekwaamheid aangeven bij collega s en patiënten? Men kan dat verdedigen voor zover kunnen hier ook bereidheid en moed impliceert. In de tabel zijn echter met name criteria genoemd waarbij het morele aspect vrij duidelijk is, zo niet expliciet is aangegeven. Zelfs al hanteert men een vrij strikte definitie van moreel, dan blijken er toch nog behoorlijk veel criteria uit de beschrijving van de competentiegebieden een morele kant te hebben. Hierna zal meer specifiek op de rol van professionaliteit in het verpleegkundige conceptprofiel en in CanMEDS ingegaan worden en de relatie daarvan met ethiek. Professionaliteit in het nieuwe verpleegkundige beroepsprofiel Allereerst verdient de rol van reflectieve professional aandacht. Zoals gezegd wordt deze rol in het kopje boven de subparagraaf over deze rol omgedoopt tot reflectieve EBP - profesional. Onder deze rol blijken ook de volgende moreel-ethische en levensbeschouwelijke kanten te vallen: Kennis Heeft kennis van levensbeschouwelijke en religieuze opvattingen en stromingen. Heeft kennis van de moreel-ethische context van de zorgverlening. Vaardigheden en attitude Kan ethische vraagstukken en zingevingsvraagstukken bespreken met collega s en patiënten. Is zich bewust van eigen morele en ethische waarden en kan hier professioneel naar handelen. Men kan hieruit afleiden dat reflectie in relatie tot evidence-based practice heel breed wordt opgevat en ook het nadenken omvat over hoe kennis op basis van onderzoek in een bepaalde context geïmplementeerd wordt. In het inleidende gedeelte tot de subparagraaf wordt gezegd: De verpleegkundige is zich bewust van het feit dat alle keuzen in de zorg niet los gezien kunnen worden van een moreel-ethische context. 5

6 Opvallend is dat bij beide rollen met professional in de benaming niet alleen criteria voor vaardigheden maar ook voor kennis geformuleerd worden. Bij reflectieve professional verwijst de term ethisch daarbij onmiskenbaar naar ethiek. De notie van professioneel komt echter in het beroepsprofiel niet alleen in de benamingen van de rollen reflectieve professional en professional en kwaliteitsbevorderaar naar voren. Het is opmerkelijk dat bij de beschrijving van de rollen vaak de kwalificatie professioneel gebruikt wordt. In de tabellen hierboven is dit woord steeds door mij gecursiveerd. Het komt daarnaast nog voor in de termen professionele standaarden en (feedback op) professioneel gedrag. Minstens zo opvallend is dat de beschrijving van de competentiegebieden wordt voorafgegaan door een paragraaf onder de titel van Zelfstandigheid en professionele verantwoordelijkheid. Er wordt daarin uitvoerig ingaan op wat professionele verantwoordelijkheid inhoudt. Onder meer wordt gezegd: Hier is de kern van de individuele professionaliteit van de verpleegkundige weergegeven: zij is gericht op het goede voor de patiënt. Dat maakt haar professionaliteit moreel geladen. Professionaliteit wordt gezien als onlosmakelijk verbonden met verantwoordelijkheid nemen en dragen en verantwoordelijkheid afleggen. Naar het voorbeeld van met name de commissie Ethiek van de V&VN (De morele lading van individuele professionaliteit, 2011) wordt het begrip verder uitgelegd als een dynamisch evenwicht tussen [de] drie dimensies van functionele (o.a. opgedragen taken), beroepsmatige (o.a. richtlijnen van de beroepsorganisatie) en persoonlijke verantwoordelijkheid. Als inleidend stuk fungeert de paragraaf als een kader waarin wat volgt in de beschrijving van de verschillende rollen begrepen kan worden. Het opvatten van de paragraaf op deze manier is mijns inziens ook logisch: het begrip professionele verantwoordelijkheid omspant immers alle beroepsactiviteiten. In dit verband kunnen we de boven getrokken conclusie bij de reflectieve EBP-professional leggen naast de volgende opmerking in de paragraaf: Zij is professioneel als zij de verantwoordelijkheid wil nemen om van de standaardzorg af te wijken als dat voor deze patiënt nodig is. Om de plaats van ethiek in het nieuwe verpleegkundige beroepsprofiel beter te begrijpen wordt nu literatuur besproken die zich kritisch verhoudt tot de beschrijving van professionaliteit in CanMEDS. Verkerk s interpretatie van professionaliteit in CanMEDS Het artikel Reflective professionalism: interpreting CanMEDS professionalism ( Journal of Medical Ethics, 33 [2007], ) van M.A. Verkerk, M.J. de Bree en M.J.E. Mourits kan meer licht op het begrip reflectieve professional in het verpleegkundige beroepsprofiel werpen. De auteurs gaan in op professionaliteit zoals beschreven in CanMEDS Zij geven aan dat de beschrijving ervan 7 niet gemakkelijk in onderwijs vertaald kan worden. Daarom stellen zij daar hun opvatting tegenover. Zij zetten zich af tegen de opvatting dat het 7 In het tabellarische overzicht uit CanMEDS 2000: The specialist must be able to deliver highest quality care with integrity, honesty and compassion; exhibit appropriate personal and interpersonal professional behaviours; practice medicine ethically consistent with obligations of a physician. Vgl. de (samenvattende) definitie van deze rol in CanMEDS 2005: As Professionals, physicians are committed to the health and wellbeing of individuals and society through ethical practice, profession-led regulation, and high personal standards of behaviour. Bij de bespreking van wat nieuw is wordt onder meer gezegd: Reframed around commitments: to society, to the profession, and to one s self. Home for concepts of ethical practice Home for professionalism, but the Role is more than this. 6

7 bij professionaliteit om een persoonlijke kwaliteit of om een gedragskenmerk zou gaan. Volgens hen is het hart van professionaliteit het kunnen verantwoorden van het handelen ( accountability ). Dit heeft zowel een technische als een normatieve dimensie. De auteurs begrijpen in dit verband professionaliteit als een tweede-ordecompetentie : a reflective and evaluative competence which can be expressed only via the performance of other competences. Omdat de technische dimensie in het reguliere onderwijs al voldoende aandacht krijgt, zal onderwijs in professionaliteit zich vooral moeten richten op de (moreel- )normatieve dimensie, en zal ethiek daarin dus een centrale plaats moeten krijgen. Op te merken valt dat professionaliteit zoals door de auteurs omschreven duidelijk niet meer als een bepaalde rol kan worden opgevat, maar enkel als een bepaalde competentie. Het eerste is eigenlijk al voor CanMEDS vrij dubieus. 8 Het volgende artikel gaat meer specifiek op dit onderwerp in. Van Luijk s omschrijving van professionaliteit In het artikel Het leren en toetsen van de professionele rol (Tijdschrift voor Medisch Onderwijs, 28 [28], ) gaan S.J. van Luijk, W.N.K.A van Mook en W.P.J. van Oosterhout nog vrijer om met het raamwerk van CanMEDS (in dit geval dat van 2005). De benamingen die zij voor de competentiegebieden gebruiken zijn ontleend aan het competentieprofiel voor medisch specialisten in Nederland. 9 Daarin is wel het meest opvallend de vervanging van de benaming van gezondheidsbevorderaar ( health advocate ) door die van maatschappelijk handelen. Het artikel begint met een literatuuronderzoek naar professionaliteit. Dat wordt door hen ten slotte als volgt gedefinieerd: Het beschikken over gespecialiseerde kennis en vaardigheden opgedaan door uitgebreide training, studie en ervaring en het kunnen toepassen ervan binnen de regels opgesteld door de professie, de organisatie en de overheid, waarbij verantwoording wordt afgelegd aan belanghebbende partijen. Dit alles geplaatst binnen de cultuur, de context en de tijd waarin dit begrip wordt gebruikt (p. 111). De auteurs vinden de beschrijving ervan in CanMEDS met zijn ethische focus te beperkt. Zij zien daarentegen professionaliteit als een competentie die de andere competenties omvat. Dat maken zij ook in een herziene versie van het diagram duidelijk. 8 Zie de vorige noot. Vgl. de definitie in CanMEDS 2000: Specialists have a unique societal role as professionals with a distinct body of knowledge, skills, and attitudes dedicated to improving the health and wellbeing of others. Specialists are committed to the highest standards of excellence in clinical care and ethical conduct, and to continually perfecting mastery of their discipline. (Vgl. ook de soortgelijke beschrijving in CanMEDS 2005, die op de definitie vermeld in de vorige noot volgt.) Bij (maatschappelijke) rol gaat het hier uiteraard om een het hele beroepshandelen omvattende term. Er is verwantschap tussen deze definitie en de opvatting van Van Luijk e.a., die in het volgende gedeelte behandeld wordt. 9 Zie noot 2. 7

8 Fig. 3 Naar mijn mening gaat het artikel uit van een descriptieve, sociologische opvatting van professionaliteit. Het gaat niet primair om individuele professionaliteit, waarbij het begrip professionaliteit een normatieve invulling heeft, zowel in technisch als moreel opzicht. Dat speelt in het artikel enkel een ondergeschikte, afgeleide rol. Omdat het bij de sociologische opvatting van professionaliteit om het beeld van een beroepsgroep gaat dat de betrokkenen zelf en anderen ervan hebben, kan de overgang van het een naar het ander overigens vloeiend en onopgemerkt verlopen. Conclusie Het vertrekpunt van deze notitie was de vraag welke plaats morele aspecten en bijgevolg ethiek in het nieuwe verpleegkundig beroepsprofiel innemen. We konden vaststellen dat de verschillende competentiegebieden alle een duidelijke morele component hebben. Verder konden we met reden veronderstellen dat het begrip professionele verantwoordelijkheid in het profiel een soort kader vormt waarin wat beschreven is bij de verschillende competentiegebieden begrepen kan worden. Dit begrip, naast het voorkomen van professional in de benaming van twee competentiegebieden en de kwalificatie professioneel in allerlei criteria, vormde aanleiding om zich nader te bezinnen op wat professionaliteit in relatie tot de andere genoemde competentiegebieden inhoudt. 8

9 Professionaliteit, met haar technische en moreel-normatieve dimensies, kan het beste worden begrepen als een kerncompetentie en niet als een bepaalde rol. Een cruciaal kenmerk ervan wordt gevormd door het zich kunnen verantwoorden en daarmee het vermogen tot reflectie en evaluatie. Deze competentie wordt dan ook primair via de verschillende rollen uitgeoefend. (Naar Verkerk e.a.) Het gaat dus om een competentie die de verschillende rollen omvat (naar Van Luijk e.a.) of, beter, een maatstaf voor de wijze van uitoefening daarvan vormt. 10 We kunnen nu stellen dat professionaliteit de competentie is die onder andere de morele component van de verschillende rollen kritisch oppakt en doorlicht. Dit kritisch oppakken en doorlichten is een zaak van ethische reflectie, dus ook van ethiek. Deze notitie kan de vraag oproepen of het concept van het verpleegkundige beroepsprofiel niet anders, preciezer, bepaalde rollen en kerncompetenties zou moeten definiëren. Dat laat ik graag aan het oordeel van anderen over. Het ging er in deze notitie enkel om een samenhangende interpretatie te geven van de plaats van ethiek in het nieuwe beroepsprofiel en dat op basis van analyse en vergelijking. Cok den Hertog, jan Dat zeggen overigens ook Van Luijk e.a met zoveel woorden (alleen minder helder, door de woordschikking): De wijze waarop de rollen in de praktijk worden vormgegeven is een maat voor professionaliteit (p. 111). 9