Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Datum 20 januari 2015.

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Reinier de Graaf, Delft VGR Datum 26 november 2014 Plaats Reinier de Graaf ziekenhuis, Delft Datum 20 januari februari Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. Op 16 december 2014 zond de inspectie het ziekenhuis het conceptverslag van het jaargesprek toe. Op 14 januari 2015 ontving de inspectie de reactie van het ziekenhuis op het conceptverslag. De reactie is in dit definitieve verslag verwerkt. Aansluitend aan het jaargesprek bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan de spoedeisende hulp (SEH) van het Reinier de Graaf (hierna: ziekenhuis). Tijdens dit inspectiebezoek heeft de inspectie gesproken met een verpleegkundige van de SEH en een SEH arts. Van dit bezoek is een separaat verslag gemaakt en aan u toegezonden. Waar van toepassing zijn de bevindingen (deels) meegenomen in onderstaand verslag. 1. Opening en mededelingen 1.1. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis In het Reinier de Graaf ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis) staat alles in het teken van aanpassing en verhuizing naar de nieuwbouw. De feitelijke verhuizing kost veel energie. Het ziekenhuis doet prospectieve risico analyses om de risico s in beeld te krijgen en te beheersen. Ook de fusie met het HagaZiekenhuis kost veel tijd. De fusie met het Langeland Ziekenhuis is afhankelijk van de reactie van de ACM en het waarborgfonds. De discussie over zorgafbakening en zorgverplaatsing (in verband met volumes en complexiteit zorg) is gaande. Ook de Verpleegkundigen Raad (VR) is betrokken bij deze ontwikkelingen. De VR organiseerde een symposium: verpleging in beweging, gericht op de verhuizing naar de nieuwbouw, waar veel anders zal zijn dan in huidige situatie. De VR heeft plannen om volgend jaar meer samen te werken met de VR van het HagaZiekenhuis. De raad van bestuur moedigt de VR samenwerking nu niet aan omdat de organisatie aan de grenzen van haar kunnen zit in verband met de verhuizing. Pagina 1 van 8

2 Dit betreft de samenwerking met het Lange land ziekenhuis ( hierna: LLZ), niet de samenwerking met het HagaZiekenhuis (hierna: Haga). De VR intensiveert in 2015 de samenwerking met het Haga. Wat betreft de samenwerking met het LLZ wordt eerst definitieve besluit afgewacht. Het ziekenhuis behaalde de NIAZ accreditatie in 2013, de volgende audit vindt plaats in december Het ziekenhuis denkt na over ander accreditatie systeem, bijvoorbeeld Q mentum Mededelingen IGZ De inspectie verhuist op 22 december naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de inspectie wordt een formeel verhuisbericht verzonden. Drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, neemt afscheid van de IGZ. Zij gaat werken bij de WHO in Geneve. 2. Toelichting op het dashboard kwaliteit en veiligheid Raad van Bestuur Sinds een jaar beschikt de raad van bestuur over een dashboard (Balanced score card) waarop per resultaat verantwoordelijke eenheid (RVE) een kwartaaloverzicht zichtbaar is op onder andere financieel gebied, personele zaken, indicatoren, patiënttevredenheid en wetenschappelijke publicaties. Enkele indicatoren scoren onvoldoende (rood) door registratieproblemen. Registratieproblemen is slechts in enkele gevallen aan de orde. Indicatoren scoren soms ook rood, omdat minder goed resultaten worden behaald of de gehanteerde normen scherper zijn gesteld. Bijvoorbeeld omdat de patiënt dezelfde dag naar huis gaat en nog niet alles ingevuld is of niet van toepassing niet aangegeven kan worden. Op bepaalde items is geen score zichtbaar, omdat nog niet alles uit het digitaal dossier te genereren is. Overzicht is mogelijk per RVE. Alle medisch specialisten en leidinggevenden hebben inzage in het dashboard. Het dashboard is meer bedoeld als borging van kwaliteits zaken maar te traag om te reageren op acute zaken. Deze komen via de lijn eerder bij de raad van bestuur. De aanwezigen geven aan dat er signalen zijn dat verpleegkundigen liever aan het bed staan dan indicatoren registreren. De inspectie wijst op het gevaar van vinkjes zetten, verpleegkundigen moeten weten waarom ze het doen. Het risico van vinkjes zetten is bekend en onderdeel van de implementatie en verdere uitrol van het meten van kwaliteitsindicatoren. De raad van bestuur en de afdeling kwaliteit en veiligheid gaan aan de hand van de scores in gesprek met inhoudsdeskundigen (bijvoorbeeld expertiseteam kwetsbare ouderen, APS team) en afdelingen. Tevens geven met name deze inhoudsdeskundigen uitleg en scholing over het doel en de uitkomsten ervan. Verpleegkundigen kunnen op afdelingen ook zelf zien hoe gescoord wordt. Afdelingen krijgen zowel de uitkomsten van de indicatoren als cijfers over de mate waarin wordt geregistreerd. De inspectie vraagt naar de evaluatie en monitoring van de eigen zorguitkomsten per vakgroep zoals bijvoorbeeld de SMR. De raad van bestuur geeft aan dat hij alle afwijkingen met de vakgroepen bespreekt. Het blijken vaak registratieproblemen te zijn. Eventueel volgen acties uit de besprekingen. Daarnaast volgt de raad van bestuur of plannen van aanpak uitgevoerd worden. Pagina 2 van 8

3 De directiesecretaris heeft alle activiteiten volgend uit calamiteiten onderzoek en klachten in een spreadsheet staan, waardoor de raad van bestuur kan volgen wat er gebeurt. Activiteiten volgend uit VIM meldingen worden opgevolgd door de decentrale VIM teams. Complicatieregistratie en -besprekingen tracht men vanuit de medische staf te uniformeren inclusief de volledige PDCA cyclus. Sommige vakgroepen moeten daarbij een beetje geholpen worden. Een deel doet het goed: de frequentie is goed, de inhoud is op orde, er zijn voldoende medisch specialisten aanwezig en betrokken. Maandelijks is er bij de stafraad een complicatiebespreking. Dit betreft de zogenaamde medical audit (casus bespreking); dit kunnen zowel calamiteiten als complicaties zijn. De inspectie krijgt tijdens het gesprek inzage in een overzicht van een complicatieregistratie. 3. Bespreking patiëntenproces: patiënt met bloedverlies op de SEH (verdenking proximale tractus digestivus bloeding) 3.1. Coördinatie en samenwerking (indicatie, (spoed) opname en verwijzing) Hoofdbehandelaarschap Bij opname van een patiënt zonder verwijzing triëert de SEH-verpleegkundige de patiënt, daarna ziet de SEH-arts de patiënt. De formatie van 8 SEH-artsen wordt binnenkort uitgebreid naar Bij een patiënt met een grote bloeding wacht de SEH-arts niet af maar neemt direct contact op met een MDL-arts. De SEH-arts is verantwoordelijk, hij/zij bepaalt wanneer hij/zij de specialist belt. Voor SEH ontslag vindt overleg plaats met een specialist van het betrokken specialisme. Interne diagnoses bespreekt de SEH-arts met de internist, bij neurologische problemen is altijd overleg met een neuroloog. De afspraak luidt dat altijd gebeld wordt met de specialist als de SEH-arts iemand ontslaat of opneemt. De SEH-arts bepaalt welke specialist ingeschakeld wordt. In deze casus zal de internist zeggen dat de MDL arts gebeld moet worden, hij wordt dan hoofdbehandelaar. De SEH-artsen hebben een grote meerwaarde. Zij zijn heel goed in de acute geneeskunde en er is zo nooit een onervaren assistent bij een patiënt. Supervisie en algemene evaluatie zorguitkomsten SEH De SEH heeft een eigen medisch manager en een eigen RVE en een eigen dashboard. Het dashboard SEH is zeer summier gevuld met kwaliteits indicatoren/onderwerpen. Tenminste 4 keer per jaar is een bespreking met andere medisch specialisten naar aanleiding van uitkomsten van zorg (calamiteiten, complicaties, klachten). De Complicatieregistratie SEH is op papier. Elk kwartaal is een complicatiebespreking SEH. Hiervan houdt men geen notulen of actie/besluiten lijst bij. Complicatieregistratie vindt plaats volgens het format van de nvsha. Er is dagelijks een röntgenbespreking. Alle röntgen beelden (opgevraagd in opdracht van de SEH-arts) worden later nog besproken bij een medisch specialist (bijvoorbeeld foto s van handen worden later gezien door een handenteam, patiënten krijgen, indien nodig, een vervolgafspraak bij de chirurg). Tijdens het onaangekondigd bezoek werd de inspectie niet overtuigd van een structurele en multidisciplinaire aanpak van zorguitkomsten op de SEH. Pagina 3 van 8

4 Daarbij was de definitie van een calamiteit zoals bedoeld volgens artikel 4a van de Kwaliteitswet zorginstellingen niet bekend bij de gesprekspartners. Ketensamenwerking De SEH heeft goede contacten met de huisartsen en de huisartsen bieden laagdrempelig patiënten aan. De SEH heeft geen afspraken met verzorgingstehuizen, wel met verpleeghuizen. Jaarlijks is er overleg met de huisartsen. De SEH deelt protocollen met de HAP (huis artsen post) en men kijkt ook naar samenwerking straks in de nieuwbouw. De afdeling kwaliteit en veiligheid is betrokken om te kijken hoe (SEH) uitkomsten gemeten kunnen worden. Een enkele keer wordt hieromtrent al samengewerkt met het HagaZiekenhuis Behandeling KI MDL scopie binnen 24 uur (zie bijlage 2) Zowel het aantal patiënten opgenomen wegens acute bloeding proximale tractus digestivus (82, gemiddeld 40) en het aantal patiënten bij wie binnen 24 uur na opname endoscopie plaatsvond (73, gemiddeld 38) is hoog. Het ziekenhuis is zich daarvan bewust en op de hoogte van het feit dat deze indicator afwijkt van de landelijke benchmark en van de opvallende toename van het aantal patiënten ten opzichte van het vorige jaar. Er zijn acht MDL artsen en vier arts-assistenten. Het adherentie gebied is groter dan bij andere vakgroepen (maar niet twee keer zo groot). Het hoge aantal zit waarschijnlijk in de codering/registratie. Het is lastig om deze indicator goed aan te leveren, veel moet handmatig uitgezocht worden. Dit is een ingewikkeld proces. Waarschijnlijk zijn DOT s bij elkaar opgeteld. Uit de kwaliteits indicatoren bleek voorts dat het percentage patiënten dat binnen 24 uur gescopieerd was lager lag dan het gemiddelde. Volgens de aanwezige MDL arts is het niet altijd goed voor de patiënt om binnen 24 uur een scopie te doen. De landelijke benchmark is niet vergelijkbaar en betrouwbaar. Ziekenhuizen hanteren verschillende coderingen en meten een kalenderdag op verschillende wijzen. Dit kan 48 uur verschil maken. Het registratieprobleem is besproken binnen de vakgroep. Daar is afgesproken om beter te coderen Zorg en monitoring KI anesthesie; % patiënten met pijnscore boven de 7 <72 uur na operatie De Indicator pijnscore >7 in de eerste 72 uur post operatief is 13%. Dit is hoog; boven P90. De raad van bestuur verklaart dat de verpleegkundigen wel meten, maar niet altijd wat doen bij een pijnscore van 7 of hoger. En bovendien zijn er patiënten binnen de populatie in het ziekenhuis die niet zo snel pijnstilling willen. Daarbij heeft het acute pijnteam ook scholing gegeven over pijnscore en behandeling. Volgens de VR weten verpleegkundigen wel dat er actie moet volgen bij een score 4. Het plan is nu om in het EPD een actie te koppelen aan een hoge score: indien sprake is van een score 4 volgen automatisch acties in het EPD. In de reactie op het conceptverslag geeft de bestuurder aan dat dit inmiddels is gerealiseerd. Bij score 4 volgt de melding volg pijnprotocol, neem binnen 1 uur opnieuw de NRS score af. Dit laatste wordt automatisch een actie in het activiteitenplan. De registratiecijfers worden ook bekend gemaakt op de afdeling. Bij een pijnscore van 7 niets doen is bijna calamiteit geeft het ziekenhuis aan. Pagina 4 van 8

5 De indicator pijnscore >7 komt op het dashboard (tot nu toe was alleen registratie van de pijnscore op dashboard per RVE zichtbaar). Voortgang Elektronisch Voorschrijf Systeem voor medicatie Het elektronisch voorschrijfsysteem is klinisch en poliklinisch gerealiseerd sinds april Alle vakgroepen doen mee. Er is een stuurgroep medicatieveiligheid ingericht die onderzoekt hoe het proces rondom medicatie nog verder verbeterd kan worden (o.a. medicatieverificatie). Tot nu toe kwamen geen grote zaken naar voren. Het ICT deel loopt goed, er is veel gedaan aan het gebruikersgemak maar het proces kan nog beter Ontslag en overdracht Ketensamenwerking Het ziekenhuis en de ketenpartners realiseerden nog geen TIM systeem (transmuraal incidentsysteem). Dit hangt nog op technische zaken. Verpleeg- en verzorghuizen melden wel als er zaken niet goed gaan (bijvoorbeeld geen goede overdracht) aan het transferpunt en deze meldingen komen dan in het VIM systeem en worden besproken. Vier keer per jaar is er een bijeenkomst met een vertegenwoordiging van de regionale huisartsen. Ook hier komt TIM aan bod en naar aanleiding van deze bespreking bleken ontslagbrieven soms laat verstuurd te worden en onvolledig te zijn. Er is een (tijdelijke) Werkgroep Communicatie eerste lijn ingericht, die zich bezighoudt met de ontslag-en verwijsbrieven Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) KI urologische tumoren De norm van het aantal blaasresecties is 10, het ziekenhuis haalde in 2013 deze norm niet met 9 blaasresecties. De norm wordt in de toekomst naar 20 bijgesteld. Het ziekenhuis verwacht dit aantal te behalen door de samenwerking met het HagaZiekenhuis en t Lange Land Ziekenhuis. HSMR, OLO Deze indicatoren scoren beide goed. Oorzaak hiervan is volgens de raad van bestuur de expliciete samenwerking met de afdeling medische registratie. Daarbij is het belang van (registratie van) nevendiagnoses en opname urgentie onder de aandacht gebracht. De palliatieve patiënt bijvoorbeeld wordt niet danwel op een andere manier geregistreerd. Een enkele keer is er aanleiding om een SMR binnen vakgroepen te evalueren, soms op dossierniveau. Analyse van de OLO (onverwacht lange opname duur) vindt plaats door steekproeven: lag de patiënt op de juiste afdeling, waren er complicaties en was de ontslagdatum juist ingevuld. De ongeplande heropnames van patiënten is momenteel niet inzichtelijk in het ziekenhuis. De DHD maakt in hun rapport LBZ indicatoren geen onderscheid in gepland en ongeplande heropnamen. Het verzoek is bij hen neergelegd dit onderscheid in het vervolg wel te maken. De DHD heeft aangegeven deze indicator verder te ontwikkelen. De OLO is verhoogd bij de vakgroep MDL, de reden waarom is niet duidelijk en wordt nu onderzocht. Pagina 5 van 8

6 De oorzaken die tot nu toe zijn gevonden bleken te berusten op complicaties en verkeerde registratie. Er kwamen bij dit onderzoek geen calamiteiten naar voren. Calamiteiten meldingen Structureel overleg vindt plaats per kwartaal met de raad van bestuur. Tussentijds vindt ad hoc overleg plaats over (vermeende) calamiteiten en onderzoeken (indien gewenst of noodzakelijk). Het ziekenhuis heeft in verhouding tot vergelijkbare ziekenhuizen zeer weinig calamiteiten. Om die reden, en naar aanleiding van de (H)SMR, voerde het ziekenhuis dossieronderzoek (januari-juni 2014) uit. Hieruit kwamen acht mogelijke calamiteiten naar voren. De inspectie geeft aan de calamiteiten alsnog te melden bij de inspectie zoals gebruikelijk is. Daarbij kan het ziekenhuis een prioritering aan geven van de calamiteiten om zo de voorrangspositie van de calamiteitenonderzoeken te bepalen. Mocht de termijn niet gehaald worden kan dat aangegeven worden bij het landelijk melding overleg van de inspectie. Daarbij geeft de inspectie aan in het onderzoek mee te nemen waarom de gebeurtenissen toendertijd niet gemeld zijn als calamiteit. De verpleegkundigen zijn, in vergelijking met de specialisten en artsen, degene die voornamelijk de VIM meldingen doen. De inspectie vraagt zich af of dit onderwerp genoeg ter sprake komt bij de specialisten/artsen. De raad van bestuur geeft aan dat meldingen met betrekking tot medische behandelingen eerder in de complicatieregistratie komen. Er zou dus meer gemeld moeten worden. Het ziekenhuis bevindt zich wat dit betreft in een leer- en bewustwordingsproces. In de helft van de VIM teams (40) is geen arts betrokken. Op de verpleegafdelingen is dit wel beter ingebed dan op de poliklinieken. De medische staf geeft aan dat het dossieronderzoek geholpen heeft om de ogen te openen, medewerkers melden zich nu spontaan aan voor de onderzoekscommissie. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 4.1. VMS en de VMS thema s Medicatieverificatie bij opname en ontslag Bij acute opnamen en geplande opnamen van beschouwende patiënten voeren de zaalarts en de verpleegkundige de medicatieverificatie uit (verantwoordelijkheden net als bij ontslag). Bij alle geplande opnamen van snijdende patiënten voert de apothekersassistente de medicatieverificatie uit. De zaalarts is verantwoordelijk, de verpleegkundige vraagt de patiënt of er nog vragen zijn. De supervisor bekijkt samen met de arts-assistent de ontslagmedicatie en controleert dit ook in de ontslagbrief (hij/zij is eindverantwoordelijk). De eerste lijns apotheek meldt het bij de supervisor (specialist) als medicatie niet goed is voorgeschreven bij ontslag. Er zijn ook meldingen van verpleeghuizen en soms van huisartsen. De medicatieverificatie bij ontslag is ook opgenomen in het plan medicatieveiligheid De inspectie verwacht dat het onderwerp op geaggregeerd niveau terug komt en niet dat elk individuele arts of verpleegafdeling er zelf van moet leren. Dit is nog niet gebeurd. Er is een medicatie veiligheid commissie die zich bezighoudt met het probleem. Pagina 6 van 8

7 High risk medicatie Er is een nieuwe document opgesteld met betrekking tot het toedienen van parenteralia. Verpleegkundigen moeten verplicht klinische lessen volgen. Tevens is vast gelegd waar high risk medicatie moet worden bereid. Alles is goed vastgelegd in protocollen, het is duidelijk wie wat mag toedienen. De apotheek voert audits uit op het hele medicatieproces (nu is dit even stilgezet in verband met nieuwbouw). Het ziekenhuis zette ook beleid in op het inzichtelijk krijgen van voorbehouden handelingen, bijscholing, etc. Hygiëne Tijdens het onaangekondigd bezoek trof de inspectie verpleegkundigen op de SEH met rode polo s als dienstkleding. Deze zijn in eigen beheer van verpleegkundigen (thuis) (Dis)functioneren vakgroepen en professionals (ifms) BIG (her)registratie verpleegkundigen De medisch specialisten hebben in ieder geval tweejaarlijks gesprekken en zijn nu bezig met het invoeren 360 graden feedback. De MDL vakgroep deed een pilot op basis van de Canmeds en een tweede vragenlijst. Het ziekenhuis is ook bezig met een soft signals protocol, om disfunctioneren voortijdig te signaleren en zo nodig bij te kunnen sturen. Alle verpleegkundigen die nu in het ziekenhuis werken kregen de BIG herregistratie. Een aantal medewerkers maakte te weinig uren voor herregistratie en zij zijn reeds uit dienst getreden Medisch specialist 2015 De medische staf en het ziekenhuis streven het coöperatiemodel na met daaraan hangend personal holdings/bv s per individuele medische specialist. Men is nog bezig het governance model vorm te geven. De schotten tussen de maatschappen lijken minder te worden, dit kan voordelen geven. Het proces loopt redelijk soepel, aldus de raad van bestuur. 5. Afspraken 1. De inspectie verwacht van het ziekenhuis dat zij inzicht heeft in en uitvoering geeft aan (evaluatie van) zorguitkomsten SEH in het ziekenhuis. Bij een volgend jaargesprek dienen deze inzichtelijk te zijn over het jaar. 2. Betreffende de acht calamiteiten die naar voren zijn gekomen na dossieronderzoek verwacht de inspectie dat het ziekenhuis de calamiteiten (onverwijld) meldt volgens de leidraad meldingen zoals besproken tijdens het jaargesprek. Dit is reeds gedaan (december 2014). 3. De afspraak aangaande de (aanpassing van) dienstkleding op de SEH is per brief verzonden aan het ziekenhuis op 15 december jl. In de reactie op het conceptverslag geeft de bestuurder aan de inspectie per brief op 6 januari 2015 te hebben geïnformeerd over de reeds doorgevoerde wijzigingen in de bedrijfskleding op de SEH. Pagina 7 van 8

8 De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 8 van 8