Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Zuyderland te Sittard-Geleen en Heerlen

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T F Datum 10 februari 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Zuyderland te Sittard-Geleen en Heerlen VGR V Datum 12 december 2016 Plaats Sittard-Geleen Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder, centraal. De raad van bestuur heeft, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Na afloop van dit jaargesprek toetste de inspectie in het bijzijn van een lid van de raad van bestuur de randvoorwaarden voor goede zorg op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) op de locatie Sittard-Geleen. De inspectie concludeert, naar aanleiding van dit onaangekondigde inspectie bezoek, dat de afdeling op de getoetste onderdelen grotendeels voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg. Van dit bezoek wordt een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis De raad van bestuur geeft een korte terugblik van het jaargesprek 2015 en de afgehandelde actiepunten. Verder wordt de relatie van het Zuyderland tot de omgeving met meerdere voorbeelden toegelicht. De afgelopen periode stond voor het Zuyderland ziekenhuis in het teken van de fusie en het gaande houden van de reguliere zorg en bedrijfsvoering. Begin 2016 bleek dat de omzetcijfers tegenvielen. Hierop bijsturen heeft veel energie gekost. Mede doordat er veel veerkracht aanwezig is in de organisatie, kan er nu weer gebouwd worden en is er bijvoorbeeld weer aandacht voor het STZ-profiel. De raad van bestuur ziet twee belangrijke aandachtspunten voor de besturing van het ziekenhuis in 2017 en verder: in plaats van top down moet er bottom up gewerkt gaan worden, en de verantwoordelijkheden en Pagina 1 van 5

2 regie worden voor een belangrijk deel lager in de organisatie belegd. Daar hoort bij dat professionals en management verantwoording afleggen. Doordat het ziekenhuis betere toegang heeft tot stuurinformatie, is dit ook mogelijk. De besturingsstructuur van het ziekenhuis is aangepast, met ResultaatVerantwoordelijke Eenheden (RVE s) die duaal worden aangestuurd. Deze zijn zo georganiseerd dat er veel onderlinge afhankelijkheden zijn; dit is een risico maar moet leiden tot meer samenwerking binnen het ziekenhuis. De relatie tussen raad van bestuur en het medisch specialistisch bedrijf is optimaal. Er is één gremium waarin raad van bestuur en medisch specialisten afspraken met elkaar maken. De medisch specialisten staan volledig achter de missie, visie en strategie van het ziekenhuis en de stappen die daarin gezet worden. De diverse advies- en medezeggenschapsorganen (Ondernemingsraad, Cliëntenraad, Verpleegkundige Adviesraad) alsmede de Centrale Opleidingscommissie zijn volledig Zuyderland-breed ingericht en waar nodig is de structuur geharmoniseerd. Het ziekenhuis merkt de gevolgen van veranderingen in het zorglandschap. Doordat verpleeghuizen in de regio vol bezet zijn, en er geen verzorgingshuiszorg meer geïndiceerd wordt, blijven oudere patiënten vaak langer in het ziekenhuis. Hierdoor ontstaan tijdelijke beddentekorten in het ziekenhuis en verstoppingen op de afdelingen Spoedeisende Hulp (SEH) en de Acute Opname Afdeling (AOA). Enkele weken geleden is er aandacht geweest van (landelijke) media voor het annuleren van enkele geplande operaties. Een week later waren er 70 bedden onbezet. Inmiddels zijn nagenoeg alle bedden weer bezet. De raad van bestuur merkt dat de aandacht er wel voor zorgt dat diverse partijen in beweging komen. Het Zuyderland wisselt veel informatie uit met andere zorginstellingen, maar merkt dat het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ), doordat het weinig bevoegdheden en verantwoordelijkheden heeft op dit terrein, in feite geen rol speelt. De strategie van het ziekenhuis is geënt op zes pijlers. De pijlers zijn: Patiëntgerichtheid, Topzorg met Centers of Excellence, Procesoptimalisatie, Innovatie, Opleiding en Onderzoek, en Medewerker in balans. Aan alle elementen zijn SMART-doelstellingen verbonden. De verantwoording binnen het ziekenhuis (bijvoorbeeld door het RVEmanagement aan de raad van bestuur, en van de raad van bestuur aan de raad van toezicht) loopt langs de lijnen van deze zes pijlers. Kwaliteit en veiligheid staan altijd als eerste onderwerp op de agenda van de besprekingen met de raad van toezicht. Het Zuyderland werkt intensief samen met het MUMC+. Beide ziekenhuizen zijn zich bewust van de wederzijdse afhankelijkheden op het gebied van verwijspatronen en onderwijs en onderzoek. De samenwerking ten aanzien van ziekenhuisprofielen concentreert zich op vier gebieden: neurochirurgie, traumazorg, oncologie en cardiovasculaire aandoeningen. Het Zuyderland maakt afspraken met de zorgverzekeraars, met name CZ als grootste zorgverzekeraar in de regio, over onder meer e-health en ketenzorg. Op die gebieden is Zuyderland voor CZ preferred provider ; wanneer Zuyderland succesvol innoveert ten aanzien van zinniger en zuiniger zorg kunnen deze innovaties landelijk worden uitgerold. Pagina 2 van 5

3 3. Presentatie door raad van bestuur 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren Het ziekenhuis verricht onderzoek naar aanleiding van de HSMR. Deze is met 111 hoger dan verwacht, maar het is vooral opvallend dat deze gestegen is nadat het cijfer enkele jaren iets onder de 100 lag. Er wordt met een externe partij nader onderzoek verricht, waarbij gekeken wordt of er zorginhoudelijke redenen zijn voor de hoge HSMR, of dat de oorzaak gelegen is in het coderen of de overgang naar een ander systeem. Vooralsnog is er geen zorginhoudelijke oorzaak gevonden, maar het onderzoek wordt voortgezet. In de loop van 2016 heeft de raad van bestuur de inspectie geïnformeerd over diverse onderzoeken die zij heeft laten uitvoeren naar aanleiding van opvallende uitslagen in bijvoorbeeld kwaliteitsregistraties. Het ziekenhuis laat in dergelijke onderzoeken naar mogelijke verbeteringen in de kwaliteit van zorg ook externen meekijken. Het is de inspectie opgevallen dat bij de aanlevering van de kwaliteitsindicatoren over 2015 een aantal keer is aangegeven dat bepaalde gegevens niet aangeleverd konden worden. Volgens het ziekenhuis komt dit deels door de overgang van twee systemen naar één systeem. De inspectie geeft aan dat het belangrijk is om wel analyses uit te voeren op onderwerpen waar nu informatie ontbreekt, met name de pijnscores en lijngerelateerde sepsis. Ook in het Kwaliteitsvenster zijn deze gegevens niet beschikbaar. Een verwijzing naar een toelichting voor meer informatie geeft alleen algemene informatie en geen analyse. 3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid Gedurende 2015 zijn de werkwijzen calamiteiten en incidenten van de locaties van Zuyderland samengevoegd. In 2016 zijn de locale commissies samengevoegd tot één Centrale Commissie Incidenten Patiëntenzorg. Een belangrijke ontwikkeling is dat de verbetermaatregelen, voortkomend uit calamiteitenanalyses en ander onderzoek naar aanleiding van ongewenste uitkomsten van zorg, nu binnen één systeem te volgen zijn. De raad van bestuur is over het algemeen tevreden over de wijze waarop verbetermaatregelen worden opgepakt, maar signaleert dat soms een (interne of door de IGZ gestelde) termijn wordt overschreden. Rapportage op voortgang en borging verdient aandacht. Dit geldt onder andere ook voor verbeteringen in het overdrachtsproces met andere zorgaanbieders. De begeleiding van een zorgverlener die bij een calamiteit of ander incident betrokken was, is een punt van aandacht. Er zijn voorzieningen voor getroffen binnen het ziekenhuis, maar nog niet altijd staat een zorgverlener zelf open voor hulp of begeleiding. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid etc. In november heeft de audit van het NIAZ in het kader van Q-mentum plaatsgevonden. De raad van bestuur is over het algemeen tevreden over de uitkomst. Ten aanzien van het onderwerp patiëntenidentificatie constateerde het NIAZ nog een tekortkoming. Pagina 3 van 5

4 In 2016 heeft een groot aantal interne en externe audits plaatsgevonden, waaronder een aantal opleidingsvisitaties. Er zijn geen opvallende bevindingen van deze visitaties, en alle opleidingen zijn opnieuw erkend voor vijf jaar. 3.4 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Binnen het ziekenhuis is een taskforce actief die op vier onderwerpen versnelling moet aanbrengen: het van buiten naar binnen vertalen van de visie op de patiëntenzorg, het opzetten van een systeem voor integraal risicomanagement, het gebruik van de indicatorenset voor verantwoording maar vooral voor interne sturing en verbetering van de zorg, en het behalen van de Q-mentum accreditatie. 3.5 Cultuurreflectie van de raad van bestuur De raad van bestuur geeft een reflectie op waar het ziekenhuis nu staat en wat er nog moet gebeuren met het vasthouden van de ambitie. In het kader van het Medewerkerstevredenheidsonderzoek en de Q-mentum accreditatie zijn onderzoeken verricht naar de cultuur binnen het ziekenhuis. Vooral ten aanzien van de onderwerpen openheid en transparantie wordt goed gescoord, ook ten opzichte van de STZ-benchmark. In het kader van de fusie worden diverse verschillen tussen de locaties Sittard en Heerlen benoemd. Een belangrijke verklarende factor voor die verschillen is de overgang naar één EPD en de daarmee samenhangende veranderingen in werkprocessen, waarbij de transitie op de locatie Heerlen een grotere impact heeft. Daarnaast speelt ook de lateralisatie een rol, gevoelsmatig worden meer werkprocessen van Sittard ingebed in Heerlen dan andersom (waaronder de inrichting van het EPD). 4. Vragen en discussie naar aanleiding van de presentatie Een belangrijk aspect van de ontwikkelingen binnen het ziekenhuis is het volmaken van de verbetercyclus. Plan en do zijn over het algemeen makkelijker te realiseren dan check en act. Doordat de systemen nu beter op orde zijn, wordt het makkelijker om de cyclus vol te maken maar ook om te toetsen waar professionals en management behoefte aan hebben; het systeem kan hier op ingericht worden. Dit versterkt het gebruik van de beschikbare informatie en het wordt voor professionals ook aantrekkelijker om te leren en verbeteren. De inspectie vraagt naar de vorderingen ten aanzien van screening op ondervoeding. De screening is zowel bij klinisch opgenomen kinderen als volwassenen volgens de raad van bestuur verbeterd op beide locaties. Dat de behandeling van ondervoeding is verbeterd blijkt niet uit de registratie. Het project is afgerond, maar de monitoring ten aanzien van een aantal onderwerpen moet specifieker, teneinde te kunnen bijsturen waar nodig. Er zijn acties uitgezet voor aanpassing van beleid en registratie. Het is de inspectie opgevallen dat er verschillen bestaan ten aanzien van voetwonden bij diabetespatiënten en zij vraagt zich af of dit alleen vanuit patiëntgerelateerde factoren is te verklaren. De raad van bestuur geeft aan dat dit het geval is, zeker omdat de vaatchirurgie in belangrijke mate in Heerlen is geconcentreerd. Pagina 4 van 5

5 5. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: De raad van bestuur onderzoekt of onderwerpen in het kwaliteitsvenster (NVZ) waar het ziekenhuis geen informatie heeft aangeleverd, specifieker toegelicht kunnen worden. De inspectie wordt hierover uiterlijk 31 maart 2017 geïnformeerd. De raad van bestuur onderzoekt nader de verschillen in aantal en ernst van diabetische voetwonden op de locaties Heerlen en Sittard. De inspectie wordt hierover uiterlijk 31 maart 2017 geïnformeerd. De raad van bestuur informeert de inspectie over de tussentijdse rapportage ten aanzien van wetenschappelijk onderzoek, zodra deze beschikbaar is. De raad van bestuur informeert de inspectie uiterlijk 31 maart 2017 over de voortgang en ondernomen acties ten aanzien van lijngerelateerde scepsis, specifiek over de rol en verantwoordelijkheid van medisch specialisten. De raad van bestuur informeert de inspectie over het vervolgonderzoek naar aanleiding van de HSMR zodra er relevante informatie beschikbaar is. De afspraak tussen de inspectie en de VAR wordt definitief gemaakt in het eerste kwartaal van De raad van bestuur verricht nader onderzoek naar aanleiding van de indicator Onverwacht Lange Opnameduur en informeert de inspectie over de termijn waarop zij hierover inhoudelijke informatie kan verstrekken. Naar aanleiding van het onaangekondigde inspectiebezoek op de SEH legt de raad van bestuur de afspraken over de zorgafbakening per locatie vast in een document dat ook met ketenpartners wordt gedeeld, en informeert de inspectie hierover. Pagina 5 van 5