Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met VieCuri Medisch Centrum te Venlo. VieCuri Medisch Centrum te Venlo

Transcriptie

1 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met VieCuri Medisch Centrum te Venlo VGR Datum 19 november 2015 Plaats VieCuri Medisch Centrum te Venlo Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen is besproken tijdens het jaargesprek. Kenmerk /V Datum 7 april Stand van zaken ziekenhuis JCI Het ziekenhuis verwacht eind 2016 de JCI-accreditatie te behalen. Samenwerking De samenwerking met het Laurentius Ziekenhuis te Roermond (LZR) zal de komende periode worden geïntensiveerd, waarbij wordt gestreefd naar een fusie in RVE s In de afgelopen periode is de organisatie omgevormd naar een organisatie met resultaat verantwoordelijke eenheden, waarbij het medisch personeel een grotere verantwoordelijkheid heeft gekregen in het management/organisatie van de zorg. Financiën Binnen het ziekenhuis wordt extra aandacht besteed aan het monitoren van de financiën, waarbij de nadruk ligt op het financieel gezond blijven op de lange termijn. Convenant Medische Technologie Het ziekenhuis is bezig met de implementatie van het convenant medische technologie. Omdat het ziekenhuis er voor gekozen heeft om een uitgebreider systeem te implementeren dan het convenant medische technologie voorschrijft, neemt de implementatie hiervan meer tijd in beslag. Het resultaat zal naar verwachting van het ziekenhuis de eisen uit het convenant medische technologie overstijgen. Risicogebieden Het ziekenhuis is bezig met het inventariseren van risicogebieden binnen de patiëntveiligheid. Een aantal thema s zijn al bepaald, zoals bijvoorbeeld antistolling en overdracht. In de komende periode zal deze inventarisatie worden afgerond, waarbij de inspectie graag een overzicht van de benoemde risico s ontvangt. Pagina 1 van 6

2 3. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt Triage en spoedeisende zorg Indien een patiënt zich op de SEH van het ziekenhuis meldt, wordt deze middels het Manchester-systeem getrieerd. Tijdens kantooruren wordt de triage uitgevoerd door de aanwezige SEH-artsen en in het weekend / nacht wordt de triage uitgevoerd door de aanwezige arts-assistenten. Indien alle artsen bezig zijn, wordt deze triage door verpleegkundigen uitgevoerd. Op de SEH wordt een medisch specialist als hoofdbehandelaar aangewezen. Als een ambulance met een spoedmelding onderweg is naar het ziekenhuis, wordt de patiënt vooraf, door de ambulance, op de SEH aangekondigd. Met de ambulance zijn afspraken gemaakt over de behandelmogelijkheden binnen het ziekenhuis, waarbij voor neurotrauma s beperkte behandelmogelijkheden bestaan. Binnen het ziekenhuis is een centrale spoedpost gevestigd, waarin zowel de huisartsenpost als de SEH is gevestigd. Indien een patiënt zich bij de huisartsenpost meldt, dan vindt de triage hier plaats en wordt eventueel doorverwezen naar de SEH. Op de SEH is een acute opname afdeling aanwezig waar kortdurend (maximaal 24 uur) patiënten kunnen worden opgenomen. Het VieCuri Medisch Centrum wil een centrale rol vervullen binnen de acute zorg voor Noord en Midden Limburg. Dossiervoering en EPD Begin 2015 heeft het ziekenhuis de implementatie van een nieuw EPD afgerond. Dit EPD bestaat uit zowel een verpleegkundig als medisch deel. Ook de klinische en poliklinische verslaglegging is geïntegreerd in dit EPD, evenals het EVS. IC Het ziekenhuis bezit een IC niveau twee met 16 bedden waar dagelijks een multidisciplinair overleg plaatsvindt. De intensivisten zijn niet verplicht om snachts in het ziekenhuis te zijn, maar degenen die ver weg wonen zijn s nachts wel in het ziekenhuis aanwezig. Indien een patiënt vanaf de IC naar een verpleegafdeling wordt overgeplaatst, wordt altijd een schriftelijke overdracht meegegeven. Het aantal heropnames vanuit de thuissituatie, na ontslag vanaf de IC, wordt gemonitord en blijkt laag te zijn. Antibioticaprofylaxe Tijdens een eerder uitgevoerd inspectiebezoek inzake het toezicht op het operatief proces werd geconstateerd dat bij acht patiënten geen tijdige antibioticaprofylaxe was toegediend. Een nadere analyse van het ziekenhuis laat zien dat deze bevinding het gevolg was van een registratieprobleem en dat uiteindelijk bij slechts één patiënt de antibioticaprofylaxe niet tijdig is toegediend. Deze patiënt bleek via de SEH te zijn opgenomen en direct geopereerd te zijn, waardoor de tijdigheid van toediening niet werd gehaald. Antistolling Het ziekenhuis heeft een werkgroep antistolling opgericht, teneinde het antistollingsbeleid binnen het ziekenhuis te uniformeren. Pagina 2 van 6

3 Overdrachten De overdracht van de SEH naar de afdeling vindt zowel mondeling, tussen de SEH-verpleegkundige en arts-assistent van de afdeling, als schriftelijk, in het EPD, plaats. Zowel bij opname via de SEH als bij ontslag vanaf de verpleegafdeling, ontvangt de huisarts binnen 24 uur een huisartsenbrief. Medicatieverificatie De medicatieverificatie op de SEH wordt door de SEH-arts uitgevoerd, waarbij binnen 24 uur na een eventuele opname een medicatieverificatie door een apothekersassistent volgt. Bij deze verificatie wordt informatie van het landelijke schakelpunt (LSP) gebruikt. De medicatieverificatie bij ontslag wordt eveneens door een apothekersassistent uitgevoerd, waarna een actueel en volledig medicatieoverzicht wordt overgedragen. Daarbij wordt informatie van het landelijk schakelpunt (LSP) gebruikt. Zorg en monitoring EWS Binnen het ziekenhuis is, sinds 2006, een spoed interventie team (SIT) actief dat bestaat uit een FCCS-geschoolde arts-assistent van de IC en een ICverpleegkundige. Op de verpleegafdelingen wordt gebruik gemaakt van een early warning score (EWS) teneinde de vitaal bedreigde patiënt tijdig te signaleren. Bij een te hoge EWS wordt door de afdelingsverpleegkundige de arts-assistent gebeld, die vervolgens het beleid bepaalt. Als het ingezette beleid onvoldoende effect heeft, wordt het SIT opgeroepen. De verpleegkundige kan ook rechtstreeks het SIT oproepen. De EWS wordt niet automatisch, op basis van vitale parameters, in het EPD berekend. Het ziekenhuis overweegt om deze functionaliteit aan het EPD toe te voegen. Naast het SIT er is ook een Consultatief IC Verpleegkundige (CIV) beschikbaar voor laagdrempelige consultatie door de afdelingsverpleegkundigen. Locatie Venray Op de locatie Venray, die 12 bedden telt, is geen SIT aanwezig, maar beoordeelt een speciaal daarvoor opgeleide calamiteitenverpleegkundige de patiënt. Deze verpleegkundige neemt indien nodig contact op met locatie Venlo of de ambulance. Tijdens de nacht zijn er op locatie Venray geen artsen aanwezig. Aangezien op de locatie Venray uitsluitend ASA-1 patiënten (voornamelijk orthopedie) worden opgenomen, acht het ziekenhuis de patiëntveiligheid op de locatie Venray voldoende geborgd. Evaluatie SIT oproepen De circa 100 SIT-oproepen per jaar worden niet structureel geëvalueerd. Alleen de bijzondere gevallen worden uitgebreid besproken. Een structurele evaluatie van alle SIT oproepen draagt bij aan een blijvende borging van de implementatie van het spoed interventie systeem en geeft de mogelijkheid om daar waar nodig bij te sturen ten behoeve van het optimaal functioneren van het spoed interventieteam. De inspectie verwacht dat het ziekenhuis een evaluatiesysteem gebruikt dat bijdraagt aan de borging van het spoed interventie systeem. Pagina 3 van 6

4 Regioafspraken en overplaatsing Het ziekenhuis signaleert een toename van patiënten waarbij de doorplaatsing stagneert wegens het wegvallen van regionale sociale voorzieningen. Hierdoor is er in de afgelopen periode diverse malen een opnamestop geweest. Tevens stijgt hierdoor het aantal verkeerde-bed -patiënten. De werkgroep overdrachten tracht tot één regionaal overdrachtformulier te komen voor de regio noord en midden Limburg. Evaluatie van zorg Productive Ward Het ziekenhuis implementeert op de verpleegafdelingen een methode gebaseerd op het LEAN principe, genaamd de productive ward. Hierbij wordt de kwaliteit en de efficiency van de zorg voortdurende gemonitord. De verwachting is dat de efficiëntere werkwijze tot meer tijd voor de patiënt leidt. Veiligheidsrondes Eenmaal per maand worden veiligheidsrondes uitgevoerd waaraan wordt deelgenomen door de raad van bestuur en wisselend door de cliëntenraad, ondernemingsraad en raad van toezicht. Dashboard Het ziekenhuis beschikt over een dashboard waarin onder andere zorguitkomsten, klachten en VIM-meldingen worden weergegeven. De kwaliteitsindicatoren van de inspectie worden per kwartaal gemonitord. Dossieronderzoek In het ziekenhuis wordt dossieronderzoek bij overleden patiënten uitgevoerd volgens de NIVEL-methode. Dit dossieronderzoek wordt niet standaard bij alle overleden patiënten uitgevoerd, maar voornamelijk bij overleden patiënten waarbij zich een calamiteit heeft voorgedaan. Om dossieronderzoek volgens de NIVEL-methode bij alle overleden patiënten te doen acht het ziekenhuis niet reëel omdat het te arbeidsintensief is. Het ziekenhuis verwacht door dergelijk onderzoek steekproefsgewijs uit te voren efficiënter te kunnen zijn met waarschijnlijk dezelfde opbrengst. Kwaliteitsindicator Mammacarcinoom Uit de aangeleverde kwaliteitsindicatoren bleek een stijging van het percentage patiënten waarbij tumorweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie. Het ziekenhuis geeft aan dat dit wordt veroorzaakt door een registratieprobleem, omdat patiënten zijn meegeteld waarbij een diagnostisch biopt is genomen. In 2013 was de data voor deze indicator zuiverder, waadoor dit percentage destijds lager was. Het ziekenhuis licht verder toe dat een dergelijk biopt altijd krap wordt genomen, zodat een her-operatie dan ook vanzelfsprekend noodzakelijk is (bij een maligne bevinding). Het ziekenhuis streeft bij borstoperaties naar een combinatie van oncologisch veilig en maximale cosmetiek. Bij een borstbesparende operaties wordt er dan ook naar gestreefd om het snijvlak zo klein mogelijk te maken. Eén van de oncologisch chirurgen, de heer P. Nijhuis, is uitvinder van de NIL (Nearly Invisble Lumpectomie). Hierdoor zijn de resultaten van een borstbesparende operatie bijna onzichtbaar. Pagina 4 van 6

5 Er is geen bewijs dat er een relatie is tussen de vrije marge en de overlevingskansen van de patiënt, aldus het ziekenhuis. Voorafgaand aan de operatie worden met de patiënte uitgebreid de mogelijkheden besproken. Daarbij wordt verteld wat de voordelen zijn, maar ook de nadelen van een zo klein mogelijk snijvlak. Het risico van eventueel achtergebleven restweefsel en een tweede operatie wordt besproken. Dit weegt vele malen op tegen de psychische belasting van de patiënte na een amputatie, of een verminking van de borst door een grote uitsnede, aldus het ziekenhuis. Verdeling oncologische longoperaties en Bricker operaties Er heeft tussen het VieCuri en het Laurentius Ziekenhuis Roermond (LZR) een verdeling plaatsgevonden van de oncologische longoperaties en de Bricker operaties. De oncologische longoperaties zijn per januari 2015 verplaatst naar het LZR. De Bricker operaties worden in het VieCuri uitgevoerd. Hiermee worden de volumenormen voor beide ingrepen gehaald aldus het ziekenhuis. POWI Na aanvankelijke registratieproblemen inzake postoperatieve infecties (POWI), geeft het ziekenhuis aan dat er een inhaalslag is gemaakt en dat de data opnieuw aan PREZIES is aangeboden. Het ziekenhuis verwacht ieder moment de terugrapportage van PREZIES te ontvangen. De inspectie vraagt het ziekenhuis deze rapportage aan de inspectie toe te zenden. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Calamiteiten De inspectie geeft aan dat het aantal gemelde calamiteiten past bij aard en omvang van het ziekenhuis en dat de kwaliteit van de uitgevoerde calamiteitenanalyses goed is. Het ziekenhuis geeft aan dat de terugkoppeling van de inspectie aangaande de calamiteitenanalyses, de kwaliteit van deze analyses heeft bevorderd. (Her)registratie reumatoloog In de afgelopen periode is binnen het ziekenhuis een reumatoloog werkzaam geweest, waarvan de (her)registratie als medisch specialist was verlopen. Het ziekenhuis benadrukt, dat de patiëntveiligheid niet in het geding is geweest en geeft aan, dat de betreffende specialist niet meer binnen het ziekenhuis werkzaam is. Naar aanleiding van deze casus vraagt de inspectie het ziekenhuis om voor 1 februari 2016 een ziekenhuisbreed systeem te implementeren waarin alle (her)registraties worden gemonitord. Infectiepreventie Tijdens een eerder uitgevoerd inspectiebezoek inzake infectiepreventie werd geconstateerd dat onder andere de isolatiekamers moeten worden aangepast. Het streven is om dit in januari 2016 te hebben gerealiseerd. Tevens bleek dat de bedpan-spoelruimte moet worden aangepast, hetgeen momenteel wordt uitgevoerd. Pagina 5 van 6

6 5. Afspraken Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - De inspectie ontvangt voor 1 maart 2016 een overzicht met geïnventariseerde risico s voor de patiëntveiligheid; - De inspectie ontvangt voor 1 februari 2016 de POWI-cijfers (volgens PREZIES); Naschrift inspectie: de inspectie heeft de gevraagde informatie tijdig ontvangen en heeft geen aanvullende vragen naar aanleiding van de ontvangen informatie. - Het ziekenhuis implementeert voor 1 februari 2016 een systeem waarin de (her)registraties van medisch specialisten worden gemonitord. Naschrift inspectie: de inspectie heeft op 30 december 2015 een bericht ontvangen over de stand van zaken betreffende de implementatie van het (her)registratie systeem van medisch specialisten. 6. Vaststelling verslag Op 6 januari 2016 heeft de inspectie het ziekenhuis het conceptverslag van het jaargesprek toegestuurd met het verzoek de inspectie te informeren over eventuele feitelijke onjuistheden. Op 1 februari 2016 heeft de inspectie de reactie ontvangen op het conceptverslag welke verwerkt is in bovenstaand verslag. Met in achtneming van de reactie van het ziekenhuis op het conceptverslag is het verslag vastgesteld. Pagina 6 van 6