Logistiek in ziekenhuizen: Een palet aan mogelijkheden

Transcriptie

1 Logistiek in ziekenhuizen: Een palet aan mogelijkheden TOC, Lean, klinische paden, 6 σ, LSS of TLS? Logistieke methoden bieden een doelgerichte aanpak voor het doorvoeren van verbeteringen in kwaliteit en veiligheid, het beperken van de kosten en/of het vergroten van de inkomsten. Wil je antwoord op de volgende vragen: Wat houdt elke methode in? Wat zijn de voor- en nadelen? Wanneer pas je welke methode toe? Welke combinaties zijn mogelijk? Kom dan naar de lezing op Maandag 1 november uur Van Therese Borghuis De lezing is een combinatie van: Theoretische kennis, opgedaan tijdens de Master Logistics in Health Care ( ) Praktijkervaring gedurende diverse adviesen managementfuncties in de zorg

2 Opbouw Wat kunnen jullie (niet) verwachten? Waarom al die aandacht voor logistiek? Welke methoden worden toegepast en wat houdt elke methode in? Wat zijn de voor- en nadelen van elke methode? Wat zijn de te realiseren resultaten? Wanneer pas je welke methode toe? Welke combinaties zijn mogelijk?

3 Waarom: Dilemma managers en medici Doel de beste behandeling geven aan die ene patiënt die je op dat moment voor je hebt handelen o.b.v. alleen medische overwegingen Een gezond ziekenhuis runnen alle patienten behandelen binnen een beperkte hoeveelheid tijd Steeds meer handelen binnen beperkt budget Voorwaarde Vereiste

4 Versterking dilemma ontwikkelingen Budget Kosten Tijd

5 Logistieke methoden en hun paradigma Uitstel van kosten Kostenbeheersing Inkomstenverhoging Budget Kosten Tijd

6 Een complex systeem! Het ziekenhuis Huis Huis Huis Huis Huis Uren agen agen agen Ambulance Huis VZH VZH VZH VZH VZH SEH OK IC Afd Rev VPH Poliklinieken VZH Uren Uren Uren/dagen SEH OK Intensive Care Af delingen Revalidatie Verpleeghuis Verzorgingshuis Huis

7 Wat: Theory of Constraints Plannen, uitvoeren, verbeteren

8 Gegevens per patiënt T. Borghuis, vrouw Ontslag binnen 3 dagen Bloedpatch

9 Registreren van vertraging

10 Top 10 reden van vertraging Verbetering

11 Welke patiënt heeft prioriteit? Uitvoeren

12 Voor- en nadelen TOC VOORDELEN Toepasbaar op elke individuele patiënt in het ziekenhuis; verlaging van ligduur van alle patiënten in het ziekenhuis Na korte introductie direct toepasbaar Dagelijks afgestemd op de individuele behoefte van de patiënt Biedt uitdaging voor zorgprofessionals Sturen op de kleuren (BM) is een proactief proces om vertraging in het opnameproces te voorkomen Systeem geeft direct inzicht in de meest voorkomende reden van vertraging, ligduur etcetera NADELEN Indirect effect op kwaliteit van zorg door verlaging van de ligduur; zorgprofessionals leggen die relatie niet altijd direct Vrijheid op basis van bevindingen op dat moment geeft vrijblijvendheid (verplaatsen VOD of te ruim vaststellen) Alleen duidelijkheid over de verwachte opnameduur en taken komende dag Vraagt competenties van verpleegkundigen en beginnende artsassistenten Organisatiebrede benadering vraagt inzicht, draagvlak, etcetera

13 Wat: Lean Voorbeeld: klinische paden Geschikt voor Patiëntengroepen met een groot volume Patiënten met een standaard, min of meer voorspelbaar zorgproces (cardiologisch, chirurgisch en gynaecologisch) Op basis van een ideaal klinisch verloop beslist een multidisciplinair team Wie doet wat wanneer De basis hiervoor is Evidence based medicine Klinische ervaringen Patiëntenverwachtingen Mogelijkheden en beperkingen van de eigen organisatie (slots) Na enige ervaring kost dit ontwikkeltraject gemiddeld 6 tot 9 maanden tijd

14 Lean Plannen, uitvoeren, verbeteren (?) Hoe werkt het - protocollering van activiteiten per dag 1. Dagelijks worden taken uitgevoerd die vooraf gepland zijn (evidence based medicine; waardetoevoegend, geen verspilling), primair gericht op kwaliteit van zorg (niet op doorstroom). 2. Uitvoering; afvinken van alle taken in een werkdocument; Overgang naar volgende dag vindt veelal rond uur plaats tenzij Mocht de patiënt uit het pad lopen of om medische redenen langer moeten blijven, dan wordt dagelijks een individueel plan gemaakt. Ervaringen hiermee wisselen per patiëntengroep. 3. Verbetering op basis van varianties die geanalyseerd worden (handmatig)

15 Voorbeeld dag KP Uitvoeren Procedure CABG code 440 LOS 8 dagen Preoperatief 1 dag voorbereiding datum. A.C. Activ iteit Resultaat Anamnese Behandeling A12 A13 B10 Afnemen anamnese Check gesprek anesthesist gedaan Telemetrie ja/nee Onderzoek/meten ADL Etcetera Eindresultaat C10 C11 C12 D10 Temp, 1 dd; Pols, 1 dd; RR, 1 dd Wegen Routine onderzoeken pre-operatief Zelfstandig Patiënt is volledig geïnformeerd, op de hoogte van de procedure en voorbereid op de operatie Procedure CABG opnamecode 440, LOS, verblijfsduur: 8 dagen Datum/tijd 12/01/2010 Fase Pre A.C. C11 V.C. A1 Ondernomen actie Niet gewogen wegens immobiliteit, morgen evalueren Paraaf TH Resultaat 13/1 Paraaf TH Variantiecode = V.C. voorzie de omschrijving van een code A. Patiënt/f amilie 1. Conditie patiënt 2. Besluit familie/patiënt 3. Mogelijkheden patiënt en familie 4. Ov erig B. Klinisch 5. Opdracht arts 6. Tijd respons arts 7. Besluit zorgv erlener 8. Beschikbaarheid/tijd zorgv erlener 9. Ov erig C. Ziekenhuisbeschikbaarheid 10. bed/af spraak 11. OK 12. Informatie 13. Middelen 14. Ov erig D. Extramuraal beschikbaarheid 15. Thuiszorg 16. Bed andere kliniek 17. Transport 18. Ov erig

16 Variantie - analyse Verbeteren Biedt informatie over kwaliteit en haalbaarheid van de zorgactiviteiten binnen het klinisch pad. Waar kan de kwaliteit verbeterd worden en waar kan het zorgproces beter op elkaar afgestemd worden Klinische paden worden alleen bijgesteld als de analyse hiertoe aanleiding geeft. Zo heeft men bijv. voor patienten met COPD geregeld dat bepaalde activiteiten in het weekend doorlopen Analyse is tijdrovend, software ter ondersteuning ontbreekt. Landelijk gezien wordt variantie-analyse weinig toegepast waardoor een verbetercyclus van klinische paden nog vrij hypothetisch is

17 Voor- en nadelen Lean: KP VOORDELEN Kwaliteit van zorg - evidence based medicine Doelmatig - niet meer dan evidence based medicine Samenwerking - multidisciplinaire ontwikkeling (mits zelf ontwikkeld) Duidelijkheid en houvast voor arts en verpleegkundige Duidelijkheid over duur van de opname en verloop van het gehele proces voor patiënt Continue verbetering mogelijk mits variantie-analyse toegepast wordt NADELEN Alleen toepasbaar voor patiënten met gestandaardiseerde, min of meer voorspelbare zorg Lange ontwikkeltijd 6-9 maanden Door afspreken van slots is deze capaciteit niet beschikbaar voor patiënten voor wie geen klinisch pad ontwikkeld is waardoor hun ligduur kan toenemen Variantie-analyse is een arbeidsintensief proces Keurslijf voor medici; flexibiliteit?

18 Wat: Six Sigma Verbeteren Hoe werkt het - 6 σ meet variabiliteit - afwijking norm afhankelijk aantal σ D Selecteer een proces, bijvoorbeeld doorstroom van patiënten met longaandoening M Specificeer het probleem, definieert de norm/standaard en verzamelt relevante data A Identificeer de variabelen die mogelijk van belang zijn (inclusief kern-oorzaken) Voer statistische testen uit om oorzaak-gevolgrelatie vast te stellen I Stel vast welke effecten de verbetermaatregel heeft C = Controleer de ingevoerde verbetering en borg deze verbetering

19 Voor- en nadelen 6 Sigma VOORDELEN Kwantitatieve benadering biedt houvast Potentiële besparingen worden vooraf berekend Structuur met vaste rollen en verantwoordelijkheden evenals training bieden handvatten voor borging Robuust stappenplan (DMAIC) Pakt chronische problemen aan, met onbekende oorzaak NADELEN Beschikbaarheid van data is een voorwaarde Statistische analyses niet voor iedereen vanzelfsprekend Besparingen worden niet altijd verzilverd Risico op suboptimalisatie (onderlinge afhankelijkheden) Risico op paralysis by analysis Projectmatige aanpak -> borging in de lijn?

20 Resultaten? Effecten logistiek op dilemma Daling kosten Doel De beste behandeling geven aan die ene patiënt die je op dat moment voor je hebt Handelen volgens best practices Een gezond ziekenhuis runnen TOC: verhoging van inkomsten Alle patienten behandelen binnen een beperkte hoeveelheid tijd Voorwaarde Steeds meer handelen binnen beperkt budget Vereiste

21 Resultaten Kwaliteit, doelmatigheid, veiligheid TOC, Lean en Six Sigma hebben allemaal effect op kwaliteit, doelmatigheid en veiligheid Verschil in primaire focus TOC doelmatigheid door bevorderen doorstroom (proces) Lean (verspilling en Klinische Paden) kwaliteit (inhoudelijk) Six Sigma kwaliteit door verwijderen fouten (inhoudelijk) Met meenemen secundair effect minder verschil in resultaten op de drie gebieden, maar Paradigma verschillend TOC inkomsten genererend en optimalisatie hele systeem Lean en Six Sigma kostenbesparend (risico op suboptimalisatie)

22 Wanneer welke methode? Afhankelijk van het paradigma Inkomsten en systeem als geheel: TOC, gezien afhankelijkheden binnen ziekenhuis Kosten verlagen en verbeteren van onderdelen: Lean en Six Sigma En Doel Onderscheidend voor alle patienten: TOC Onderscheidend voor patiëntengroepen: Lean (KP) Verwijderen van verspilling op werkvloer: Lean Verbeteren kwaliteit onderdelen (medicatiefouten) en kostenbesparing: Six Sigma

23 Welke combinaties? LSS, TLS, Lean-TOC 1 2 The Toyota Way Principes Lange termijn filosofie Lean TOC Selecteer het juiste proces SIX SIGMA Verwijder stappen die geen waarde toevoegen om # afhankelijkheden te verminderen Specifieer de waarde en identificeer de Value Stream Definieer het doel van het systeem Stel vast hoe je de performance gaat meten Identificeer de constraint Verwijder verspilling Optimaliseer de constraint Meet je performance Zorg voor flow in het systeem en laat de patient de waarde tot zich nemen Maak de rest ondergeschikt aan de constraint Verlicht de constraint Analyseer de kernoorzaak Verbeter het proces TOC TP Lean 5 Why s Ga op zoek naar de volgende constraint Controleer & borg de verbetering 3 Pak continu de kernoorzaken van problemen aan 4 Ontwikkel je mensen

24 Combinatiemogelijkheden TOC om doorstroom te bevorderen en vervolgens Lean (VSM) en Six Sigma om bottleneck aan te pakken TOC en Klinische paden combineren zodat voordelen van beide methoden nadelen opheffen

25 Binnen en tussen schakel(s): => Lean: vormen van verspilling Verspilling Overproductie Wachten Beweging Voorbeeld in een ziekenhuis De patiënt is te vroeg voorbereid voor de operatie Er liggen te veel dossiers klaar op de polikliniek Wachten op een testuitslag voordat de volgende stap gemaakt kan worden; wachten op verpleeghuis Moeten zoeken naar patiëntendossiers (lopen) Slechte werkplekindeling (niet ergonomisch) Transport Dossiers van patiënten door vele handen laten gaan voordat alle benodigde informatie in het dossier is opgenomen voor een consult bij de medisch specialist Over-processing: een hamer gebruiken om een noot te kraken Voorraad Defecten Een MRI uitvoeren terwijl een CT-scan voldoende is Een wachtlijst met patiënten; te veel fysieke voorraad Verkeerde medicatie; verkeerde behandeling

26 Binnen en tussen schakel(s): Verwijderen van verspilling: value stream map CIZ Edifact Jonah Jonah Jonah Systemen EPD FMP EPD FMP EPD FMP EPD FMP EPD NAVS NAVS Proces Ontvangst aanvraag A Indicatiestelling B Matchen vraag & aanbod C Transfer D Sluiten dossier E Communicatie Bijeenkomst met familie Bellen van verpleeghuizen MDO (wekelijks) Dagelijks een uur consult op de afdeling Dagelijks telefoneren en mailen Documenten Print NAVS Actie lijst Print NAVS Actie lijst Print NAVS Actie lijst Print NAVS Actie lijst Print NAVS Actie lijst

27 Binnen en tussen schakel(s): Na verwijderen verspilling CIZ Edifact Jonah Jonah Jonah Systemen EPD FMP EPD FMP EPD FMP EPD FMP EPD NAVS NAVS Proces Ontvangst aanvraag A Indicatiestelling B Matchen vraag & aanbod C Transfer D Sluiten dossier E Communicatie Bijeenkomst met familie Bellen van verpleeghuizen MDO (wekelijks) Dagelijks een uur consult op de afdeling Dagelijks Dagelijks telefoneren aanzienlijk mailen afgenomen Documenten Print NAVS Actie lijst Print NAVS Actie lijst Print NAVS Actie lijst Print NAVS Actie lijst Print NAVS Actie lijst

28