Tweede Kamer der Staten-Generaal

Transcriptie

1 Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar XVI Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1997 Nr. 53 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Rijswijk, 28 februari 1997 Introductie Tijdens de behandeling van de begroting in uw Kamer op 4 december jl. 1 is ondermeer gesproken over de zorgverlening aan mensen met een herseninfarct of hersenbloeding (CVA patiënten). Ik heb in dat overleg toegezegd u over dit onderwerp aanvullend te informeren. In het verlengde van hetgeen in het Algemeen Overleg van 4 december is besproken wil ik in deze brief een aantal aspecten nader belichten. Achtereenvolgens besteed ik aandacht aan de aard en omvang van het ziektebeeld. Vervolgens belicht ik de huidige situatie in de zorgverlening en de perspectieven om tot verbetering daarvan te komen. Tenslotte sta ik stil bij de knelpunten die daarbij ervaren worden en mogelijkheden, om tot oplossing daarvan te komen. Het ziektebeeld 1 Zie Handelingen II nr. 12, vergaderjaar Het cerebrovasculair accident (CVA), vaak ook «beroerte» genoemd, kenmerkt zich door het plotseling uitvallen van een deel van de hersenwerking. CVA is een verzamelnaam voor meerdere aandoeningen. Er is een onderscheid te maken naar herseninfarcten (80%) en hersenbloedingen (15%) of combinaties ervan. In algemene zin is CVA een ziektebeeld dat door de medische wetenschap met weinig optimisme omringd wordt. Helemaal vreemd is dat niet. Een CVA kan een ernstige schade veroorzaken in het hersenweefsel die zich uit in verlammingen, spraak- en begripsstoornissen en karakterveranderingen. Een groot aantal mensen overlijdt op korte termijn aan de gevolgen van een beroerte. Daarnaast raken velen min of meer ernstig geïnvalideerd. De zwaarte van het CVA kan echter sterk verschillen. Het kan gaan om plotselinge neurologische uitvalsverschijnselen die slechts enkele minuten aanhouden tot een ernstige en blijvende hersenbeschadiging. Hersencellen die afsterven bij een beroerte zijn niet meer te 7K0692 ISSN Sdu Uitgevers s-gravenhage 1997 Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 53 1

2 herstellen; in die zin is rechtstreekse curatie niet mogelijk. Hooguit kan een snelle hulpverlening de schade aan het hersenweefsel inperken. De laatste jaren zijn echter wel degelijk positieve ontwikkelingen te constateren. De sterfte aan cerebrovasculaire aandoeningen is de afgelopen decennia sterk gedaald. In deze daling is inmiddels wel een zekere afvlakking opgetreden. Niettemin zijn er, zo meldt onder meer de Nederlandse Hartstichting in «Hart en vaatziekten in Nederland 1996», aanwijzingen voor een verbeterde prognose na een CVA. Recente ontwikkelingen in therapie en de verdergaande intensivering van de zorg, bijvoorbeeld door te gaan werken met stroke units, dragen volgens de Hartstichting daaraan bij. De mogelijkheden om CVA patiënten effectief te behandelen vormen binnen de verschillende betrokken beroepsgroepen nog volop onderwerp van discussie. Eind mei zal in Amsterdam de zesde «European Stroke Conference» plaatsvinden. Op deze conferentie, die ik zal openen, zullen vooraanstaande onderzoekers hun laatste bevindingen wat betreft preventie en behandeling van beroertes presenteren. De omvang Elk jaar krijgen rond de mensen in Nederland een beroerte (CVA). Na het hartinfarct en alle vormen van kanker samen, is het CVA de derde doodsoorzaak in ons land. Het CVA is vooral een ziekte van de oude dag; 45% van de patiënten is ouder dan 75 jaar. Circa 3% van de patiënten is jonger dan 45 jaar; 19% tussen de 45 en 65 jaar en 33% tussen de 65 en 75 jaar. Negen van de tien mensen die een beroerte krijgen, hadden tevoren een zelfstandig leven. Een beroerte is dan ook een heel ingrijpende gebeurtenis. Van de mensen die met een beroerte in het ziekenhuis opgenomen worden, sterft 20%. Een jaar na de beroerte is bijna 1 van elke 3 CVA-patiënten bezweken aan de gevolgen ervan. Niet voor iedereen is de prognose even somber. Na ontslag uit het ziekenhuis gaat het merendeel van de patiënten terug naar de thuissituatie (55% in Amsterdam-Plexus). Daar zijn vaak wel aanpassingen voor nodig. Voor een kleiner deel is een verblijf in het verpleeghuis, kortdurend, dan wel blijvend, of in een revalidatie-instelling aangewezen. Van de mensen die een beroerte krijgen, wordt vrijwel iedereen (97%) gezien door de huisarts. Elke huisarts krijgt in zijn/haar praktijk per jaar gemiddeld 3 à 4 maal te maken met een patiënt die een beroerte heeft. Het percentage patiënten dat vervolgens wordt doorverwezen naar het ziekenhuis ligt in verschillende onderzoeken tussen de 40 en 60%. Redenen om patiënten niet naar een ziekenhuis door te verwijzen zijn vaak de aanwezigheid van een goede opvang in de thuissituatie en constatering van een minder zware uitval. Daarnaast kan juist ook een zeer zware beroerte met slechte vooruitzichten reden zijn om een patiënt maar beter niet in het ziekenhuis op te laten nemen. In het totaal wordt momenteel rond de 4% van alle ziekenhuisbedden bezet door patiënten die vanwege een beroerte opgenomen zijn. Van de somatische verpleeghuisbedden wordt maar liefst 25% bezet door deze patiëntengroep. De huidige situatie in de zorgverlening De zorgverlening aan patiënten met een CVA is in te delen in drie fasen. De eerste fase, die globaal op één à twee weken gesteld wordt, is aan te duiden als de acute fase. Deze gaat over in de herstelfase, die tussen de Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 53 2

3 drie en de zes maanden duurt. In dat halve jaar wordt een stationaire toestand bereikt. Daarna begint de derde, chronische fase. Het accent in de zorgverlening is in elke fase anders. In de acute fase ligt het op de medische diagnostiek en behandeling, in de herstelfase op revalidatie en reactivering en in de chronische fase op de ondersteuning van de patiënt en diens mantelzorg. In de acute fase wordt een deel van de patiënten doorverwezen naar het ziekenhuis en een deel blijft in de thuissituatie. In beide gevallen kunnen kanttekeningen worden geplaatst. In de thuissituatie doet zich de moeilijkheid voor dat veelal te weinig diagnostiek verricht wordt, terwijl bij opname in het ziekenhuis men juist teveel diagnostiek verricht (bijvoorbeeld de routine-matige EEG) 1. Voor huisartsen kan die overdiagnostiek aanleiding zijn om de patiënt maar liever thuis te houden. Anders belandt deze immers in de grote medische molen. Een te weinig aan diagnostiek kan voor de patiënt echter ook nadelig zijn, onder meer doordat secondaire preventie daarmee onderbelicht blijft. De Stichting CVA Nederland die in de afgelopen periode veelvuldig aandacht heeft gevraagd voor de CVA-problematiek, wijst terecht op dit belangrijke thema. Ik kom hier verderop op terug. Voor de patiënten die opgenomen worden in het ziekenhuis bedraagt de gemiddelde ligduur op dit moment circa 25 dagen. Binnen dat gemiddelde is de variatie in de opnameduur vrij groot. Patiënten die na opname in het ziekenhuis het verpleeghuis als ontslagbestemming hebben, liggen gemiddeld het langst in het ziekenhuis. Uit een recent onderzoek in Amsterdam bleek dat de 20% van de patiënten met ontslagbestemming «verpleeghuis» gemiddeld bijna 50 dagen in het ziekenhuis hadden gelegen. Voor de 40% die na de ziekenhuisopname naar huis werd ontslagen lag het gemiddelde op 16 dagen 2. Vooral voor de eerste categorie geldt dat de lange duur van de opname in het ziekenhuis mede samen hangt met het wachten op een vervolgvoorziening. In het traject van de tweede en derde fase zijn in zijn algemeenheid ook nogal wat kanttekeningen te plaatsen. Het gebrek aan afstemming tussen en continuïteit in behandeling, begeleiding en voorlichting aan de patiënt én de mantelzorg is een veel gesignaleerd knelpunt. Ook worden het ontbreken van een duidelijk omschreven CVA nazorg en de onderbelichting van psychosociale en neuropsychologische gevolgen als knelpunten genoemd 3. Voor patiënten die kortdurend revalidatie en zorg in een verpleeghuis behoeven is de adequate setting voor dergelijke zorg met veel reactivering niet altijd voorhanden. Verbeteringen in de zorgverlening Gezien de complexiteit van het zorgtraject ben ik van mening dat een goede zorgverlening aan CVA-patiënten geen eenvoudige zaak is. Tegelijkertijd zijn er naar mijn idee wel degelijk verbeteringen in de zorg mogelijk. 1 Nederlandse Hartstichting, Zorg na een beroerte, Plexus Medical Group, Amsterdam september Zie onder meer de Nederlandse Hartstichting, Zorg na een beroerte. Voor het overgrote deel van de patiënten die een beroerte hebben gehad is een snelle en grondige diagnose gewenst. Een snelle, juiste medicatie kan de schade van een CVA beperken. Dat betekent dat patiënten in het algemeen op zo kort mogelijke termijn nadat het vermoedelijke CVA is opgetreden, in het ziekenhuis gezien moeten worden. Vanzelfsprekend houdt de huisarts bij de beoordeling hiertoe zijn eigen rol. Opname in het ziekenhuis hoeft zeker niet te betekenen dat elke patiënt vervolgens (langdurig) opgenomen moet worden. Na een eerste, snelle diagnose kan opname noodzakelijk zijn, maar kan ook tot verdere verzorging en behandeling thuis besloten worden. Is een ziekenhuis- Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 53 3

4 opname aan de orde, dan zal deze in het algemeen vrij kort kunnen zijn. Daarna moet in het behandelplan uitgegaan worden van vervolgvoorzieningen, die kunnen variëren van een verpleeghuis tot ondersteuning thuis. Indien in de toekomst ongeveer 60% van de CVA-patiënten voor ziekenhuisopname in aanmerking komt en de gemiddelde ligduur voor CVA-patiënten in het ziekenhuis zou worden beperkt tot ongeveer 10 dagen, dan is het totaal beslag op ziekenhuiscapaciteit x 10 ligdagen, d.w.z dagen. Bij een ideale bedbezetting van 85% betekent dit een landelijke bezetting van ongeveer 500 bedden. Ongewogen verdeeld over de 120 ziekenhuizen in ons land betreft het zo n 4 à 5 bedden per ziekenhuis. Aan een zorgverlening die gekenmerkt wordt door snelle diagnostiek, korte opnames en een vlotte doorstroming naar vervolgvoorzieningen worden hoge eisen gesteld op het gebied van logistiek, afstemming en (benutting van) capaciteit. Dat betekent dat in het ziekenhuis de bedden voor CVA-patiënten bij voorkeur moeten zijn geclusterd. Het betreft dan afdelingen waar gespecialiseerde, interdisciplinaire, geïntegreerde en gestructureerde zorg voor patiënten met een beroerte wordt geleverd (stroke units). In het verlengde daarvan is het een zinvolle ontwikkeling, de zorg voor deze patiënten in samenwerkingsverbanden te organiseren met verpleeghuizen en de thuiszorg. Hiervoor wordt ook wel de term «stroke services» gebruikt. In dergelijke samenwerkingsverbanden kunnen afspraken vastgelegd worden over het type zorg dat voor de zich aandienende patiënten het meest geëigend is. Dit kan mede bijdragen aan een vroegere en effectievere ontslagplanning. Bij doorverwijzing naar verpleeghuizen is de wachtlijst voor opname aldaar op dit moment een veelgenoemd probleem. Voorts veroorzaakt de betrokkenheid van de diverse instanties als de indicatiecommissie, een plaatsingsbureau en het verpleeghuis zelf een veelomvattend traject. Ook hier kunnen gestructureerde afspraken met ziekenhuizen bijdragen aan verkleining van het probleem. De voorspelbaarheid van het beslag op de capaciteit, kortdurend en langdurend, neemt er immers door toe. Wel moet geconstateerd worden dat de inschattingen van de gewenste doorstroom voor een kortdurende opname in het verpleeghuis na een eveneens korte ziekenhuisopname bij verschillende initiatiefnemers nogal uiteen lopen. Dit varieert van een 100% doorstroming volgens de Stichting CVA tot een doorstroming van minder dan 10% bij het Amsterdamse CVA initiatief. Over beide volgt hieronder meer. Inmiddels zijn op tal van plaatsen in het land de tekortkomingen in de zorg voor CVA patiënten onderkend en zijn verbeteringen in de zorg in voorbereiding of reeds in uitvoering. Er gebeurt op dit moment heel veel. Ik denk alleen al aan de samenwerkingsprojecten «ziekenhuisgerelateerde zorg door verpleeghuizen», beschreven in het gelijknamige rapport van de Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg (NVVZ). Een aantal ervan is specifiek gericht op CVA patiënten die medisch gezien uitbehandeld zijn. In de databank zorgvernieuwing zijn tal van projecten opgenomen die zich richten op de verbetering van de zorgverlening voor CVA patiënten. Ze zijn van uiteenlopende aard, en betreffen soms een klein onderdeel van de zorg, en soms het hele zorgtraject. Het gaat bijvoorbeeld om projecten op het gebied van ergotherapie voor thuiswonenden en van partnerondersteuning, maar ook om projecten die een heel zorgarrangement omvatten. Voorts zijn of worden in verschillende ziekenhuizen de hierboven genoemde stroke units opgericht, met als doel de zorg binnen het ziekenhuis te verbeteren. Dergelijke eenheden zijn onder meer in ontwikkeling in Rotterdam, Boxmeer, maar ook op andere plaatsen. Die afdelingen zijn speciaal gericht op de behandeling van mensen met een beroerte. De ervaringen met behandeling op dergelijke afdelingen zijn Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 53 4

5 positief. Ik vind het dan ook belangrijk dat betrokken beroepsgroepen voor deze ontwikkeling aandacht hebben. Informatieoverdracht en consensusvorming over wat een stroke unit precies inhoudt en hoe zij toegerust moet zijn, zijn daarbij onontbeerlijk. Een aantal in het oog springende initiatieven wil ik hieronder nog apart noemen. In Amsterdam is een groot transmuraal CVA project in ontwikkeling. Plexus Medical Group en ZAO zorgverzekeringen hebben met ondermeer een financiële bijdrage mijnerzijds een project voor verbetering van de CVA zorg in de regio opgezet. Men werkt aan een ingrijpende aanpassing van het hele zorgproces: zowel het voortraject (huisarts, thuiszorg), het middentraject (ziekenhuiszorg), als het natraject (verpleeghuiszorg, revalidatie, thuiszorg en huisarts). Pijlers van het project zijn de differentiatie en afbakening van taken en functies, en de introductie van stroke units en in CVA zorg gespecialiseerde verpleegkundigen. Bij het project zijn drie ziekenhuizen, drie verpleeghuizen, de thuiszorg en zes huisartsengroepen in Amsterdam betrokken. De Stichting CVA Nederland heeft voorgesteld om speciale zorgeenheden binnen verpleeghuizen te starten. De Stichting noemt dit hersenherstellingsoorden. Het initiatief gaat uit van een aanzienlijke verkorting van de opnameduur in het ziekenhuis, gevolgd door een kort maar intensief verblijf in het verpleeghuis. Met het voorstel is ook verschuiving van gelden van ziekenhuizen naar verpleeghuizen gemoeid. Ik heb de Stichting bij brief van 13 november jl. voorgesteld om het model als experiment te beproeven in een regio naar keuze en met betrokken partijen gezamenlijk een projectplan uit te werken. Als aanbieders en verzekeraars met een door allen gedragen voorstel komen acht ik het vervolgens mogelijk er met hulp van de Ziekenfondsraad en het COTG gezamenlijk uit te kunnen komen hoe de noodzakelijke financiële verschuivingen waarmee het experiment zijn «bewijs» kan leveren praktisch gerealiseerd te kunnen worden. Ik heb begrepen dat er in Rotterdam serieuze belangstelling bestaat bij een aantal ziekenhuizen en verpleeghuizen voor dit experiment. Ik nodig de Stichting derhalve nogmaals uit om met een concreet voorstel te komen. In de St. Maartenskliniek in Nijmegen is een nazorgprogramma ontwikkeld voor mensen die een beroerte gehad hebben. Dit richt zich op de vermindering van de beperkingen die ontstaan ten gevolge van de cognitieve, emotionele en gedragsmatige veranderingen na een CVA. Tevens richt men zich op goede begeleiding en voorlichting bij het teruggaan naar de thuissituatie van ex CVA-patiënten. Thuis krijgt men immers veelvuldig te maken met gedragsveranderingen en contactstoornissen. Een dergelijk programma vind ik met name waardevol omdat het zich specifiek richt op de problemen die ex-cva-patiënten kunnen overhouden nadat de institutionele zorgverleners hun werk gedaan hebben en de ex-patiënt met de restverschijnselen van een vroegere CVA in het leven verder moet. Uiteindelijk zal een degelijke aanpak op dit punt per saldo leiden tot een verminderd beslag op zorgvoorzieningen. Ook is er een ontwikkelingsgeneeskundig project uitgevoerd door het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam in samenwerking met de Erasmus Universiteit Rotterdam, handelend over de vraag hoe patiënten met een CVA beter kunnen worden behandeld. Het eindverslag van dit project zal nog beoordeeld worden door de Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad en van NWO. Ik heb begrepen dat in het eindverslag van het project aanbevelingen inzake veranderingen in de organisatie van de zorg centraal staan. Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 53 5

6 Kenmerkend voor de diverse initiatieven is dat men de mogelijkheden onderzoekt om de zorg voor CVA-patiënten op een andere wijze in te richten dan tot nu toe gebruikelijk is. Met name door het verbeteren van de patiëntenlogistiek wordt getracht de fase van revalidatie en reactivering van de patiënt te vervroegen en te intensiveren terwijl de opnameduur in het ziekenhuisbed zoveel mogelijk wordt beperkt. Bij die aanpak worden eerst de gebruikelijke behandeltrajecten kritisch onder de loep genomen. Ziekenhuizen, verpleeghuizen en de thuiszorg zetten vervolgens verbetertrajecten in gang. Dit vergt goede onderlinge afspraken en wederzijds vertrouwen tussen de betrokken instellingen en medewerkers. Ik wil deze ontwikkeling van harte ondersteunen. Een beroerte is niet het enige ziektebeeld waarbij de logistiek in de zorg veelomvattend is en om een intensieve afstemming vraagt. De diverse initiatieven rond de CVA-zorg zie ik dan ook als een voorbeeld voor vernieuwingen in de zorg in een breder perspectief. Het is daarom van belang dat die aanpak midden in de organisatie staat en breed gedragen wordt. Barrières en wat ermee te doen? Het voornaamste obstakel dat door de Stichting CVA Nederland, maar ook door andere initiatiefnemers aangekaart wordt, betreft de schotten in de financiering tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen, en de verschillen in tariefstelling. De patiënten waar het hier om gaat, hebben na de acute fase revalidatie en reactivering nodig. Het zijn veelal oudere patiënten die door hun leeftijd en hun ziekte kwetsbaar zijn en om een passend tempo vragen. Hoewel revalidatie het trefwoord is in deze fase van het ziekteproces, is een revalidatiecentrum gezien het dynamische karakter van zo n instelling veelal weinig geschikt. De omgeving is niet specifiek toegesneden op ouderen. De setting van een verpleeghuis is daarentegen wel passend en wordt daartoe ook meestal aangewend. De barrière is dus aan de orde voor dat deel van de patiënten dat na een ziekenhuisopname voor reactivering en revalidatie kortdurend in een verpleeghuis opgenomen moet worden. De ziekenhuiszorg wordt gefinancierd uit de ziektekostenverzekeringen; de verpleeghuiszorg uit de AWBZ. Daar waar het gaat om verbetering van de afstemming en de onderlinge taakverdeling van verschillende zorgaanbieders, zijn deze «schotten» in de financiering niet bevorderlijk. Daarnaast worden de budgetparameters die voor verpleeghuiszorg gehanteerd worden, voor de intensieve kortdurende zorg voor CVA patiënten niet toereikend gevonden. Ik onderken de gesignaleerde barrières, ook in bredere zin. De scheiding in compartimenten draagt ertoe bij dat het voorzieningengericht-denken het ziektebeeldgericht-denken doorkruist. Bij alle ziektebeelden waar volgtijdelijk zorg in het eerste en tweede compartiment nodig is, speelt dit mee. Het is dan ook een van de kwesties die bij de vormgeving van transmurale zorg naar voren komt. Iets soortgelijks speelt ook bij de kortdurende thuiszorg; reden waarom inmiddels in de thuiszorg «geknipt» is, waarbij de kortdurende, ziekenhuisgerelateerde thuiszorg naar het tweede compartiment overgebracht is. Naar mijn mening is de overweging, deze lijn door te trekken naar andere kortdurende, met curatie samenhangende zorg zeker een nader onderzoek waard. De Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg suggereert in dit kader een knip in de verpleeghuiszorg. De zorg in verpleeghuizen aan ziekenhuisgerelateerde patiënten zou dan niet langer betaald worden vanuit de AWBZ. Bij een dergelijke knip zou ook de kwestie van de Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 53 6

7 passende tarieven voor kortdurende, ziekenhuisgerelateerde zorg in beeld moeten komen. Ik wil de mogelijkheden op dit punt zoals gezegd graag verder bestuderen. Meer in het algemeen vind ik het noodzakelijk verder na te denken over regelgeving om zorgvernieuwing en doelmatige zorg zoveel mogelijk te faciliteren. Op dit moment wordt door veld zelf actief naar praktische oplossingen gezocht voor de korte termijn. Naast de incidentele mogelijkheden via het zorgvernieuwingsfonds, via projectsubsidies en de inzet van extra eigen middelen zijn ook andere mogelijkheden in beeld. Ik sta in het navolgende bij drie opties meer uitgebreid stil omdat zij een meer algemene aanpak van de problematiek beogen. 1. Financiering via flexizorg. Met de flexibilisering van de ziekenfondswet heb ik beoogd tot meer zorg op maat te komen. De flexizorgregeling biedt de ziekenfondsen de mogelijkheid om op doelmatiger wijze de zorg af te stemmen op de behoefte van de patiënt. Ziekenhuisverplaatste of ziekenhuisvervangende zorg kan daarvan bij uitstek een onderdeel zijn. In het geval van de CVA patiënt is het van belang om in de herstelfase zo snel mogelijk revalidatie en reactivering aangeboden te krijgen. Die functies zijn in het ziekenhuis wel aanwezig, doch de wijze waarop het ziekenhuis deze functies kan aanbieden is vaak niet optimaal te organiseren. De medische invalshoek zal bovendien in deze fase niet langer centraal staan. In een daarop toegesneden setting van het verpleeghuis kan dit stuk ziekenhuisgerelateerde zorg op een passender wijze georganiseerd worden. Een dergelijke kortdurende, intensieve ziekenhuis gerelateerde zorg in verpleeghuizen is naar mijn oordeel een goede bijdrage aan een zorgaanbod dat per saldo niet duurder is dan thans. Ik zal mijn standpunt hieromtrent ook aan de Ziekenfondsraad kenbaar maken in verband met zijn toetsing van de wijze van uitvoering van de regeling van de flexizorg. 2. Lege ziekenhuisbedden. Op diverse plaatsen in ons land zijn lange wachttijden voor opname in verpleeghuizen en zou een versnelde doorstroming vanuit het ziekenhuis naar deze instellingen die wachttijden alleen nog doen toenemen. Wanneer blijkt dat de doorstroming van CVA-patiënten naar verpleeghuizen stagneert, kan ook overwogen worden om gegeven de beschikbare infrastructuur in de regio tijdelijk in leegstaande beddenafdelingen van ziekenhuizen units in te richten voor deze patiënten. Met behulp van de mogelijkheden van flexizorg kunnen daarover op eenvoudige wijze goede arrangementen tussen verzekeraars, verpleeghuizen en ziekenhuizen te maken zijn. 3. Een bijzonder tarief voor CVA zorg in verpleeghuizen. Ten behoeve van de intensieve behandeling in verpleeghuizen heeft de Stichting CVA Nederland een verhoogd (circa verdubbeld) dagtarief voor verpleeghuizen geopperd. Het betreft dan een specifieke budgetparameter voor de CVA-patiënt (zoals dat thans het geval is bij aids- en hoge dwarslaesiepatiënten). Het is mij bekend dat er binnen diverse verpleeghuizen een aparte afdeling of een deel daarvan is ingericht voor de opvang van bijzondere patiëntengroepen zoals bijvoorbeeld jongeren met Niet Aangeboren Hersenletsel en Chorea van Huntingtonpatiënten. Vanuit kwaliteits- en doelmatigheidsoverwegingen vind ik het zinvol, afhankelijk van de behoefte en de omvang van een bepaalde doelgroep, tot een zekere concentratie binnen de verpleeghuissector te komen. Afspraken over mogelijke specifieke functies van specifieke verpleeghuizen kunnen naar mijn mening op regionaal niveau gemaakt worden. Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 53 7

8 Eventuele financiering van de intensieve zorg aan bepaalde bijzondere groepen patiënten binnen verpleeghuizen gebeurt in principe op basis van een doelgroependifferentiatie. Voor de categorie CVA-patiënten is er een onderscheid tussen patiënten in de herstelfase en patiënten in de chronische fase. De herstelfase betreft een kortdurende periode waarin intensieve zorg gewenst is. Voor CVA-patiënten in deze fase vind ik onderbrenging in een specifieke doelgroep het onderzoeken waard. Overigens hebben in tariefsvoorstellen zoals deze de veldpartijen zelf het voortouw om bij het COTG voorstellen in te brengen. Het COTG kan vervolgens een richtlijn vaststellen, en deze ter goedkeuring aan VWS aanbieden. Een optimale structuur voor en invulling van de zorgverlening voor mensen die een beroerte hebben gehad, is niet in één dag gerealiseerd. Het echte werk moet, zoals steeds, in het veld gebeuren. Ik heb er alle vertrouwen in dat aan verbeteringen in de zorgverlening serieus gewerkt wordt. Bij behandeling en verzorging van de gevolgen van beroertes is dat geen simpele zaak. Waar nodig denk ik mee en waar mogelijk faciliteer ik de verdere ontwikkelingen in de zorgverlening dan wel tracht ik bij te dragen aan slechting van barrières. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E. Borst-Eilers Tweede Kamer, vergaderjaar , XVI, nr. 53 8