Van incidentmelding naar risicomanagement
|
|
|
- Hilde de Haan
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Van incidentmelding naar risicomanagement NVVK 2011
2 Vanessa van Eijk RPS Advies B.V. Opdrachtgever: Maasstad Ziekenhuis Rotterdam
3 Structuur Incidenten melden Storybuilder gebruiken Meldingssysteem Conclusies
4 Incidenten Nieuw meldings- en opvolgingssysteem
5 Incidenten
6 Ongewenste gebeurtenis Handeling en verzorging Laboratoria Medicatie en infusie Vallen
7 Storybuilder
8 Waar (falende barrieres) Verschillen voor iedere ongewenste gebeurtenis
9 Hoe: falende taken Beschikbaarheid Uitvoering/ handeling Functioneren van apparatuur, hulpmiddelen, materialen, ICT Overig/ onbekend
10 Waarom: achterliggende oorzaken Organisatie Kennis en vaardigheden Samenwerking en communicatie Conflicterende belangen Motivatie en alertheid Apparatuur, techniek, ICT en materialen Overig
11 Storybuilder Jaartal incident Afdeling Achterliggende oorzaken (Waarom) Falende taken (Hoe) Falende barrieres (Waar) Ongewenste gebeurtenis (Wat) Incident Letsel Gevolgen behandeling Ernst letsel
12 Jaar Jaar Jaar Jaar J aartal incident J aar Afdeling AFD AFD_1 Func tieafdeling loc atie Clara AFD_2 Func tieafdeling loc atie Zuider AFD_3 Polikliniek locatie Clara AFD_4 Polikliniek locatie Zuide r AFD_5 Verpleegafdeling locatie Clara AFD_6 Verpleegafdeling locatie Zuider AFD_7 Overige afdelingen locatie Clara AFD_8 Overige afdelingen locatie Zuider WAAROM Achterliggende oorz aken WAAROM_1 Organis atie WAAROM_2 Kennis en Vaardighede n WAAROM_3 Samenwerking en Communicatie WAAROM_4 Conflic terende belange n WAAROM_5 Motiv atie en Alertheid WAAROM_6 Apparatuur, Tec hniek, ICT en Materialen WAAROM_7 Niet bekend/ Anders Falende taken _1 Besc hik baarheid _2 Uitvoering/ handeling _3 Func tioneren v an apparatuur, hulpmiddelen, materialen, ICT _4 Overig/ onbekend Onvoldoende capacitei t Ontbeken hulpmiddelen of materialen Pers oneel niet bereikbaar of bes chik baar Wis t het niet Niet naleven ric htlijn/protocol Verwis seld Lukte niet Afgeleid Vergeten Vergist WAAR Ongewenste gebeurtenis WAAR_1 Handeling & Verzorgin g WAAR_2 Medicatie & Infusie Vallen Overig WAAR_3 WAAR_4 WAAR_1_1 Medis ch handelen WAAR_1_2 Verpleegkundig handelen WAAR_1_3 Ondersteunend handelen Inc ident CG CG Complicatie (ingec alc uleerd ris ico) BFM Voorbereiding op noodsituaties onvoldoende CG Personeel gerelateerd (bijna) inc ident/ongeval CG Bijna patiënt inc ident (near miss ) CG Schade aan apparatuur, materiaal e.d. Patiënt incident CG LETSEL_1 Geen letsel LETSEL_2 Letsel nog niet merkbaar Letsel Anders nvt nb LETSEL_3 LETSEL_4 LETSEL_5 LETSEL_6 Lets el LETSEL GEVOLG_1 Geen gev olg behandeling GEVOLG_2 Verlengde opname GEVOLG_3 Opname GEVOLG_4 Aanvullende diagnos e/ behandeling zonder opname GEVOLG_5 Gevolg behandeling nog niet duidelijk GEVOLG_6 nvt GEVOLG_7 nb GEVOLG Gevolgen behandeling ERNST_4_1 Tijdelijk licht ongemak ERNST_4_2 Tijdelijk ongemak ERNST_1 Fataal inc ident (NTA) ERNST_2 Zeer ernstig inc ident (NTA) ERNST_3 Ernstig incident (NTA) ERNST_4 Minder ernstig incident (NTA) ERNST_5 Ernst nog niet duidelijk Geen nb Anders ERNST_6 ERNST_7 ERNST_8 Ernst lets el ERNST Storybuilder
13 Storybuilder Grafische interface van de database van de Arbeidsinspectie Resultaten ongevalsanalyses vastleggen Achterliggende oorzaken beschouwen
14 Meldingssysteem Wat is er gebeurd? Waar ging het mis? Hoe kon het gebeuren? Waarom ging het mis?
15 Meldingssysteem
16 Excel
17 Conclusies (1) Storybuilder is geschikt voor het analyseren van grote aantallen incidenten Incidenten zijn eenvoudig te melden en analyseren
18 Conclusies (2) Trendanalyse van incidenten Specifieke analyse op kritieke elementen van het VMS Prospectieve risico inventarisatie Basis voor audit
Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, Ir. Martijn Mud. Samenvatting
Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, e-mail vanessa.van.eijk@rps.nl
Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector
Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies B.V. ir. Martijn
20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE
20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE In deze beknopte analyse van arbeidsgerelateerde ongevallen, gaat het over ongevallen waarbij sprake is van slachtoffers van agressie en geweld door mensen. De
ANALYSE VAN ARBEIDSONGEVALLEN DOOR MENSELIJKE AGRESSIE
ANALYSE VAN ARBEIDSONGEVALLEN DOOR MENSELIJKE AGRESSIE RIVM Opdrachtgever Naam Contact : RIVM CEV/ Ministerie van Sociale Zaken : Henkjan Manuel/ Joy Oh RPS Advies B.V. Auteur : Ben Keetlaer Gecontroleerd
Leren van incidenten met gevaarlijke stoffen
Leren van incidenten met gevaarlijke stoffen NVVK 31 maart 2015 ir. Vanessa van Eijk RPS Advies- en ingenieursbureau Chemiepack 2011 Bron: NRC.nl 1 Odfjell 2012 Bron: NRC.nl 2 Brand Shell Moerdijk 2014
Factsheet ongevallen met kranen feb 2004 en
Factsheet met kranen - 1998-feb 2004 en 2007-2009 Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de Arbeidsinspectie (AI) gemelde en door deze dienst onderzochte, over de periode van 1998-feb 2004
Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling
Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Bastiën van der Hoeff Bastiën van der Hoeff is gepromoveerd aan de
Factsheet ongevallen tijdens werkzaamheden aan of nabij het spoor
Factsheet ongevallen tijdens werkzaamheden aan of nabij het spoor Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de Arbeidsinspectie gemelde en door deze dienst onderzochte ongevallen zoals geregistreerd
KennisQuiz. Menselijk handelen en arbeidsongevallen. Je ziet het of je ziet het niet: ongevallen en gedrag
KennisQuiz Menselijk handelen en arbeidsongevallen 1 Je ziet het of je ziet het niet: ongevallen en gedrag 1412- Vraag 1 Wie is er verantwoordelijk voor veiligheid? a. de werknemer b. de werkgever en werknemer
Factsheet ongevallen tijdens werkzaamheden aan of nabij de openbare weg
Factsheet ongevallen tijdens werkzaamheden aan of nabij de openbare weg Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de Arbeidsinspectie gemelde en door deze dienst onderzochte ongevallen zoals
Ref: KVM09.8101.R01 Datum: 30 November 2009 Pagina: 2 van 10 INHOUD
ingenieurs.. aar gemaakt drachtgever. Pagina: 2 van 10 INHOUD 1 INLEIDING... 3 2 ANALYSE... 4 2.1 Ongevalscenario s Vallen van hoogte... 4 2.2 Aantal slachtoffers per scenario... 4 2.3 Slachtoffers per
Factsheet ongevallen havensector
Factsheet ongevallen havensector Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de Arbeidsinspectie (AI) gemelde en door deze dienst onderzochte ongevallen zoals geregistreerd in GISAI in de periode
Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate
Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate 17 februari 2016 G. Gerritsen Seminar Crisisbeheersing Zorgsector SVDC Zeist IRM in Rijnstate Ervaringen in Rijnstate sinds 2007 met invoering integraal
VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken
VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het
pagina 2 van 11 Als ik iets niet begrijp, dan voel ik mij vrij om vragen te stellen aan mijn zorgverlener(s). In een zorginstelling moet ik er zelf oo
pagina 1 van 11 Vragenlijst Veilige Zorg Invullen namens: NPCF - Nanda Beck Tekstgrootte: A A A Veiligheid in de gezondheidszorg Als patiënt moet u er op kunnen vertrouwen dat de zorg veilig is. Veiligheid
1. Doel. 2. Toepassingsgebied/Definities. 2.1 Toepassingsgebied. Procedure Incidenten
Procedure Incidenten 1. Doel Leercyclus bewerkstelligen (leren van incidenten zodat het veiligheidsmanagementsysteem bijgesteld kan worden en/of acties gestart kunnen worden). In kaart brengen van aard
Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015
Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda
De kunst van fouten maken
De kunst van fouten maken Programma De kunde van patiëntveiligheid Kick-off Inleiding patiëntveiligheid Pauze De kunst van het zien en leren van incidenten VIM Human Factor Engineering Video Inleiding
EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN
VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.
Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg
Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Openbaar maken van (mogelijke) calamiteiten in de patiëntenzorg Alle zorgverleners van het Jeroen Bosch Ziekenhuis doen hun uiterste best om er voor
Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem
Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats
Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012
Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s in het ziekenhuis Welke spuit hoort bij welke pomp? Bron: UMCU cursus Patientveiligheid Luchtvaart en Olie NTA Veiligheidsmanagementsysteem:
Leren van ongevallen. Storybuilder: een schat aan informatie. Leren van ongevallen: het proces. Producten. Vraag aan u
Leren van Landelijke Arbo Congres 18 mei 2015 Vera Sol, Adri Frijters. 2 Leren van : het proces Storybuilder: een schat aan informatie Stap 0 Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Stap 5 Een database met analyse
Interne geneeskunde. De afdeling Interne geneeskunde. Beter voor elkaar
Interne geneeskunde De afdeling Interne geneeskunde Beter voor elkaar 2 Algemene informatie over de afdeling Interne Geneeskunde Patiëntgericht werken In ons ziekenhuis wordt volgens het Patiëntgericht
StoryBuilder Lite LITE HELP. December
StoryBuilder Lite LITE HELP December 0 www.rivm.nl/storybuilder Storybuilder@rivm.nl Kingdom of the Netherlands 0 Quick Start: Een pad maken LET OP: De database is standaard beveiligd tegen wijzigingen.
Het meten van pijn. Beter voor elkaar
Het meten van pijn Beter voor elkaar 2 In het Ikazia Ziekenhuis worden op verpleegafdelingen metingen van pijn geregistreerd. Via deze folder willen wij u enige uitleg geven. Algemeen Op de verpleegafdelingen
StoryBuilder Lite. Quick Start: Een pad maken
StoryBuilder Lite LITE HELP April 0 www.storybuilder.eu help@storybuilder.eu Kingdom of the Netherlands 0 Quick Start: Een pad maken A) Aan de slag Blader door de verschillende Storybuilds door op rubrieken
Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn
Enterprise risicomanagement Bart Bolwijn Inhoud presentatie Enterprise risicomanagement (ERM); Implementatie ERM: voorbeeld Ziekenhuis; Randvoorwaarden Proces ERM ondersteund door irisk; Vragen. Definities
Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)
Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012 Inhoudsopgave: 1. Quickstart - 3-2. Introductie - 5-3. Waarom incidenten
Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008
Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008 16:00 Inleiding 16:15 Wat is risicobeheersing 16:35 Brandveiligheid 17:30 Versterking inwendige mens 18:15 rapport IGZ: Med. hulpmiddelen 18:45 quick
Major Hazards Control
Ongevalsonderzoek Relatie met Brzo 1999 Major Hazards Control Jos van Liempt Arbeidsinspectie MHC Kennismaken met Rijksbreed 15 mei 2009 Ongevalsonderzoek Hoofdonderwerpen Doel Relatie met inspecties Wat
Ongewenste uitkomsten van zorg
Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen
Geen verbouwing zonder PRI
Geen verbouwing zonder PRI Symposium Luchtbehandeling Operatiekamer Drs. G. Gerritsen Manager Kwaliteit Rijnstate Arnhem Risicomanagement = Welke risico s heeft het totale ziekenhuis op schade? (= risicoprofiel
Samenvatting. Hiërarchie: Wie is er dan verantwoordelijk? Samenwerken op de intensive care in het ziekenhuis. Auteur: Drs.
Hiërarchie: Wie is er dan verantwoordelijk? Samenwerken op de intensive care in het ziekenhuis Auteur: Drs. Yolanda de Graaf Uit onderzoek binnen complexe, high-risk organisaties, zoals de luchtverkeerscontrole
Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk
Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Frits Boom Blankenberge, 1 februari 2014 Waarom risico analyse? Afweging risico en kosten Wel of geen winterbanden? Controle door 2 e
Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /
Staat veiligheid wel op het netvlies van de sterksten?
Staat veiligheid wel op het netvlies van de sterksten? Vernieuwing op drift: Onvoldoende aandacht voor risico s bij invoering bariatrische chirurgie Arlette van der Kolk 20-03-2013 Workshop 1F NVVK veiligheidscongres
Werken aan de toekomst van Nederland.
Werken aan de toekomst van Nederland Martijn.Mud@rps.nl 1 Analyse van arbeidsongevallen in de sector bouw algemeen van 1998-2009 Probleemschets - wat is er aan de hand? Achtergrond - waar komt wat vandaan?
Melden en analyseren van (bijna) incidenten Click to add title patiëntveiligheid. Click to add subtitle. Workshop FOD 25 mei 2009
Melden en analyseren van (bijna) incidenten Click to add title patiëntveiligheid Click to add subtitle Workshop FOD 25 mei 2009 Ziekenhuis Oost-Limburg Het Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL) is een dynamisch
Na een behandeling of onderzoek weer naar huis
Na een behandeling of onderzoek weer naar huis Naar huis De verpleegkundige regelt uw ontslag. Als de arts u nog wil zien voordat u naar huis gaat, hoort u dit van de verpleegkundige. Indien u nog geen
ANALYSE ONGEVALLEN IN DE GROND-, WEG-, EN WATERBOUW
A. van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Postbus 1 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl T 030 274 30 92 F 030 274 44 42 storybuilder@rivm.nl ANALYSE ONGEVALLEN IN DE GROND, WEG, EN WATERBOUW 1 Inleiding Deze
Analyse ongevallen Sector Vervaardiging van producten van beton, cement en gips
Analyse ongevallen Sector Vervaardiging van producten van beton, cement en gips Deze analyse van arbeidsongevallen is uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van SZW naar aanleiding van een specifieke
Meldactie 'Voelt u zich bij de dokter in veilige handen?'
pagina 1 van 10 Meldactie 'Voelt u zich bij de dokter in veilige handen?' Als patiënt moet u er op kunnen vertrouwen dat de zorg veilig is. Veiligheid in de zorg betekent vooral dat u als patiënt geen
In gesprek over een beroerte (CVA)
Neurologie Verpleegafdeling N1 In gesprek over een beroerte (CVA) i Patiënteninformatie Voorlichtingsgesprek voor patiënt en naaste Slingeland Ziekenhuis Algemeen U bent opgenomen op verpleegafdeling Neurologie
StoryBuilder Bouw; een instrument om ongevallen te analyseren en maatregelen uit te wisselen in de bouwsector
StoryBuilder Bouw; een instrument om ongevallen te analyseren en maatregelen uit te wisselen in de bouwsector Adri C.P. Frijters Arbouw / Postbus 213 / 3840 AE Harderwijk / Frijters@arbouw.nl Martijn Mud
Ongewenste uitkomsten van zorg
Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen
Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad
Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Inhoud Nederlands Technische Afspraak 8009 NTA: basiseisen gesteld aan VMS
De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg
De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg De hete aardappel niet doorschuiven maar verantwoordelijkheid delen 8-4-2011 1 Noodzaak VMS Structureel falend risicomanagement
Analyse van ongevallen in de Sector Onderhoud van Gebouwen
Analyse van ongevallen in de Sector Onderhoud van Gebouwen Deze analyse is uitgevoerd om een eerste indruk te krijgen van ongevallen in de sector onderhoud van gebouwen. De analyse is gebaseerd op de Storybuilder
Checklist documenten
Checklist documenten De checklist kan gebruikt worden als hulpmiddel bij de voorbereiding voor een -Keurmerk audit. Met de checklist krijgt u een indruk welke onderwerpen mogelijk nog aandacht nodig hebben
Factsheet ongevallen in de sector Scheepsbouw en reparatie
Factsheet ongevallen in de sector Scheepsbouw en reparatie Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de AI gemelde en door deze dienst onderzochte ongevallen zoals geregistreerd in GISAI in de
ONGEVALSANALYSE SECTOR ONDERWIJS
A. van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Postbus 1 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl T 030 274 21 95 F 030 274 44 42 veiligwerken@rivm.nl ONGEVALSANALYSE SECTOR ONDERWIJS Deze analyse is gebaseerd op de
Factsheet ongevallen met vaste steigers
Factsheet met vaste steigers Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de gemelde en onderzochte in GISAI in de periode van 1998-feb 2004. Deze zijn nader met behulp Storybuilder geanalyseerd (ca. 12.500
Procedure melden en bespreken van complicaties, incidenten en calamiteiten
Procedure melden en bespreken van complicaties, incidenten en calamiteiten Van de zorgverleners en/of familieleden of andere betrokkenen van cliënt of cliënt zelf, wordt verwacht dat 'alles wat niet de
1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2017
Calamiteitenrapportage 2017 1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2017 Het Maastricht UMC+ levert maximale inspanningen om kwalitatief goede en vooral veilige zorg te bieden. Hiervoor gebruiken we onder andere:
CALAMITEIT in een ziekenhuis. 28 september 2006.
CALAMITEIT in een ziekenhuis. 28 september 2006. Arie C van Alphen. SEMINAR CRISISBEHEERSING ZORGSECTOR NAAR HOGER NIVEAU 17 FEBRUARI 2016. CONTEKST. 2006. ZGT: Almelo/Hengelo; fusieziekenhuis; opleidingskliniek;
1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2016
Calamiteitenrapportage 2016 1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2016 Het Maastricht UMC+ levert maximale inspanningen om kwalitatief goede en vooral veilige zorg te bieden. Hiervoor gebruiken we onder andere:
RPS Advies B.V. : Erik van Beek, Raymond Dijkshoorn en Martijn Mud gecontroleerd door : Linda Bellamy datum : november 2010 : 2 (definitief)
VRM10.8043.R02: ANALYSE VAN ONGEVALLEN MET SLACHTOFFERS MET EEN NIET-NEDERLANDSE NATIONALITEIT OVER 2007 T/M 2009 Ministerie van Sociale Zaken & Werkgelegenheid opdrachtgever contactpersoon : Ministerie
Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC
Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC 2 e generatie patiëntveiligheid Intensive Care: procesbeschrijving TBM/Safety Science Group Coen van Gulijk Mrt. 2009 1 TBM Waarom is versterken patiëntveiligheid belangrijk?
Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk?
Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk? Medische misser? Medische misser? van Dale. Blunder: domme fout Dom:, van weinig verstand getuigend???????? Blunder? Of: Samenloop van omstandigheden..?
Onderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis
Onderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis 16 april 2014 KL Gesignaleerde problemen: Onduidelijke grenzen werkingsgebied van de crisisbestrijdingsplannen; Tijdverlies bij het aanrijden van de hulpverleners
Welkom op de Acute Opname Afdeling (AOA)
Welkom op de Acute Opname Afdeling (AOA) Inleiding De Acute Opname Afdeling (AOA) is een afdeling voor patiënten die met spoed moeten worden opgenomen. De AOA is geen reguliere verpleegafdeling; patiënten
Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis
> Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis St. Jansdal xxxx, Raad van Bestuur Postbus 138 3840 AC HARDERWIJK Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den
J.C.M. Dumoulin Hoofd Laboratorium voor Voortplantingsgeneeskunde Maastricht Universitair Medisch Centrum
Het melden van ernstige voorvallen, bijwerkingen en calamiteiten bij de toepassing van gameten en/of embryo s tijdens de laboratoriumfase van geassisteerde voortplanting J.C.M. Dumoulin Hoofd Laboratorium
De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân
De waarde van VIM-rapportages Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Mrt 2015 Indeling Workshop 1. Hoe is het VIM systeem in Noord Nederland georganiseerd
Bestuurlijk leiderschap bij crisisbeheersing in zorginstellingen. Arie C van Alphen.
Bestuurlijk leiderschap bij crisisbeheersing in zorginstellingen. Arie C van Alphen. Presentatie boek Crisisbeheersing Witte Kolom. 1 Aanleiding aandacht voor calamiteiten/crisis en veiligheid. Calamiteiten
De toepassing van integraal veiligheidsmanagement binnen de zorgsector
De toepassing van integraal veiligheidsmanagement binnen de zorgsector De hete appel niet doorschuiven maar verantwoordelijkheid delen 16-3-2011 1 Noodzaak VMS Structureel falend risicomanagement kost
ONGEVALLEN MET BEKNELLING TUSSEN VOERTUIGEN EN OBJECTEN
1. Inleiding Naar aanleiding van een recent ongeval waarbij een persoon is overleden ten gevolge van een beknelling tussen twee vrachtwagens, is de vraag gerezen om een analyse te maken van soortgelijke
Analyse van ongevallen in de Bouwnijverheid
Analyse van ongevallen in de Bouwnijverheid Deze analyse is uitgevoerd naar aanleiding van het verzoek om op basis van de analyse van de aan de AI gemelde ongevallen de meest kritieke inspectiepunten te
Melding incidenten in de zorg
Melding incidenten in de zorg Doel Op dit formulier registreert u iedere melding die betrekking heeft op incidenten in de zorg om preventieve maatregelen te kunnen treffen. Werkwijze 1. U geeft aan welk
PATIËNTEN INFORMATIE. Spoedeisende Hulp
PATIËNTEN INFORMATIE Spoedeisende Hulp 2 PATIËNTENINFORMATIE Met deze patiënteninformatie brengen wij u op de hoogte over de gang van zaken op de Spoedeisende Hulp van het Maasstad Ziekenhuis. Openingstijden
Vrijheids Beperkende Interventies (VBI)
Vrijheids Beperkende Interventies (VBI) Inleiding Deze folder is bedoeld voor familieleden, partners en naasten van patiënten, waarbij het noodzakelijk is vrijheids beperkende interventies toe te passen.
Inspiratiesessie kwaliteitsverbetering verpleeghuiszorg - deel 2 Calamiteiten en PRISMA-methode
Inspiratiesessie kwaliteitsverbetering verpleeghuiszorg - deel 2 Calamiteiten en PRISMA-methode Door Elly van Haaren in opdracht van Waardigheid en trots Calamiteiten zullen helaas altijd voorkomen in
POLIKLINIEKEN. Poliklinieken van SEIN
POLIKLINIEKEN Poliklinieken van SEIN 1. Gespecialiseerde zorg GESPECIALISEERD Welkom op de polikliniek van SEIN Naast de klinieken (in Zwolle en in Heemstede) heeft SEIN twaalf poliklinieken. Deze zijn
De methode: risicoidentificatie, -analyse, -evaluatie RIAE Het probleem van de schalen, de maten en de vergelijkbaarheid van arborisico's
De methode: risicoidentificatie, -analyse, -evaluatie RIAE Het probleem van de schalen, de maten en de vergelijkbaarheid van arborisico's Auteur: Ing. Jan Dillen MBA Het gebruik van risicoidentificatie,
Welkom op de Acute Opname Afdeling (AOA)
Welkom op de Acute Opname Afdeling (AOA) Inleiding De Acute Opname Afdeling (AOA) is een afdeling met 26 bedden, voor patiënten die met spoed moeten worden opgenomen. De AOA is geen reguliere verpleegafdeling;
ANALYSE VAN ONGEVALLEN IN DE SECTOR TRANSPORT EN LOGISTIEK
A. van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Postbus 1 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl T 030 274 3092 F 030 274 44 42 storybuilder@rivm.nl ANALYSE VAN ONGEVALLEN IN DE SECTOR TRANSPORT EN LOGISTIEK Inleiding
PATIËNTEN INFORMATIE. Verpleegafdeling Longgeneeskunde
PATIËNTEN INFORMATIE Verpleegafdeling Longgeneeskunde 2 PATIËNTENINFORMATIE Het personeel van de afdeling Longgeneeskunde heet u van harte welkom op de afdeling. Om het verblijf op de afdeling zo prettig
Afdeling Spoedeisende hulp (SEH) B54
Afdeling Spoedeisende hulp (SEH) B54 2 Gang van zaken op de SEH Bij het loket heeft u zich laten inschrijven en daarna heeft u plaatsgenomen in de wachtkamer. Hierna wordt u ontvangen door de triageverpleegkundige.
Specifieke adviezen. Wondverzorging / hechting / pleister: Douche en bad beleid: Activiteiten: Eten: Diversen:
Ontslag wat nu? Uw kind gaat weer naar huis nadat het opgenomen is geweest op de kinderafdeling. Het is van belang dat u de eerste dagen thuis extra goed op uw kind let. Deze folder geeft u enkele adviezen.
Project. Werken op Hoogte. HSE-Comité Nogepa d.d. 11-09-2013. Project Werken op hoogte - Nogepa HSE Comité d.d. 11 september 2013 1
Project Werken op Hoogte HSE-Comité Nogepa d.d. 11-09-2013 1 Project Werken op hoogte Safety is not an intellectual exercise to keep us in work. It is a matter of life and death. It is the sum of our contributions
PATIËNTEN INFORMATIE. Nazorgspreekuur voor patiënten met een beroerte Voor patiënten, familieleden en/of betrokkenen
PATIËNTEN INFORMATIE Nazorgspreekuur voor patiënten met een beroerte Voor patiënten, familieleden en/of betrokkenen Door middel van deze folder wil het Maasstad Ziekenhuis u enige informatie geven over
Veiligheid in gezondheidszorg.nl
Kwaliteit Veiligheid Risico ii Gidano B.V. Lead Auditors kundigen ICT deskundigen d Diensten Gidano Risico Kwaliteits Patiëntveiligheid Lead Auditting Incidentonderzoek coördinatie ICT Analyse Inhoud Inzicht
Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid:
Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Medicatiemanagers als vaste waarde in het verpleegkundig team ter verbetering van de medicatieveiligheid. Rolf Toornvliet, ziekenhuisapotheker
Opname Spierziekten Centrum Radboudumc
Opname Spierziekten Centrum Radboudumc In overleg met uw behandelend arts wordt u opgenomen in het Spierziekten Centrum Radboudumc. Het doel van deze opname is om in korte tijd een diagnose te stellen
Van deze ongevallen bij jongeren was er 16x sprake van dodelijk letsel, 331x blijvend letsel, 236x herstelbaar letsel 1 en 104x onbekend letsel.
A. van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Postbus 1 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl T 030 274 21 95 F 030 274 44 42 veiligwerken@rivm.nl ONGEVALSANALYSE SECTOR METAAL - JONGEREN Deze analyse is gebaseerd
De doelstellingen van de Arbowet zijn: het verbeteren van de veiligheid en gezondheid van medewerkers
1. Wetgeving 1.1 Arbowet In januari 2007 is de Arbowet 2007 van kracht geworden. Het begrip Arbo staat voor Arbeidsomstandigheden en heeft betrekking op Veiligheid, Gezondheid en Welzijn (VGW). De Arbowet
PATIËNTEN INFORMATIE. Rechten. van volwassen patiënten
PATIËNTEN INFORMATIE Rechten van volwassen patiënten De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) regelt de relatie tussen u en de hulpverlener. Zowel u als de hulpverlener hebben op grond
Samenvatting Dit document beschrijft het melden van, afhandelen van en het rapporteren over, patiëntincidenten en medewerkersincidenten.
Documentgegevens Titel Iris: Het melden van, afhandelen van, en rapporteren over incidenten betreffende patiënt- en medewerkerveiligheid Dit document is alleen geldig op de aangegeven printdatum, tenzij
Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie
Melden en analyseren van risico s en incidenten Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren Omdat het moet, of omdat het kan? Symposium Bio, hemo
Protocol voor het handelen bij ongevallen
Protocol voor het handelen bij ongevallen Maart 2016 Op grond van de Arbeidsomstandighedenwet, kortweg de Arbowet, is de werkgever verplicht om ongevallen op te nemen in een ongevallenregister en ernstige
Kinderen op bezoek op de IC
Kinderen op bezoek op de IC KINDEREn OP BEZOEK OP DE INTENSIVE CARE Een opname op de intensive care kan een indrukwekkende gebeurtenis zijn voor de patiënt en zijn naasten. Kinderen willen natuurlijk
Patiëntveiligheidsronde checklist (PVR+) VERPLEEGAFDELING
Patiëntveiligheidsronde checklist (PVR+) VERPLEEGAFDELING Datum: Uitgevoerd door: Paraaf: 1. 2. 3. A. Bekeken statussen (verpl. + med): 1. x 2. x 3.. 5. 6. Veiligheidsronde+ afdeling X B. Bezochte ruimten:
Melding incidenten in de zorg
Melding incidenten in de zorg Doel Op dit formulier registreert u iedere melding die betrekking heeft op incidenten in de zorg om preventieve maatregelen te kunnen treffen. Werkwijze 1. U vinkt aan welk
Focus op Risico s en Kansen. HKZ 10 november 2015
Focus op Risico s en Kansen HKZ 10 november 2015 Wie ik ben: adviseur/trainer/ondernemer begeleiden bij kwaliteitsmanagement en certificering Qarebase advies/training moderne webapplicatie Qarebase Lead
Spoedeisende Hulp AFDELINGSINFORMATIE
Spoedeisende Hulp AFDELINGSINFORMATIE INLEIDING In deze folder vindt u informatie over de gang van zaken op de afdeling SEH (Spoedeisende Hulp) van het ziekenhuis Rivierenland. BIJ BINNENKOMST OP DE SEH
Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg
Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Samenvatting: In dit document geeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) inzicht in analyses die zijn gedaan naar aanleiding van 24 zogenaamde calamiteiten
Factsheet Indicatoren Dutch Parkinsons Insight Audit (DPIA) 2017
Factsheet en Dutch Parkinsons Insight Audit (DPIA) 2017 Registratie gestart: 2015 Inclusiecriteria Inclusie Alle patiënten met (een verdenking op) de ziekte van Parkinson (DBC 501) Exclusie Patiënten met
Verwijderen van een zaadbal via de lies. Inguinale orchidectomie
Verwijderen van een zaadbal via de lies Inguinale orchidectomie Inhoudsopgave Inleiding... 1 De operatie... 1 Na de operatie... 2 Bloedverdunners... 2 Ontslag... 3 Tot slot... 4 Ruimte voor vragen... 5