Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het Laurentius ziekenhuis (LZR) Laurentius ziekenhuis Roermond

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij Meldpunt IGZ meldpunt@igz.nl Datum 17 februari 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het Laurentius ziekenhuis (LZR) VGR V Datum 9 november 2015 Plaats Laurentius ziekenhuis Roermond 14 maart Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de inspectie. Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van wat besproken is. 2. Stand van zaken ziekenhuis Nieuwbouw: De verhuizing naar de nieuwbouw locatie is twee maanden uitgesteld en vindt in januari 2016 plaats. De inspectie heeft tijdens het jaargesprek een rondleiding gekregen door de nieuwbouw waarin voorzieningen als operatiekamers, Intensive Care, Eerste Hart Hulp, hartbewaking en een spoedplein worden ondergebracht. De renovatie van het bestaande gebouw loopt door tot in Hierin vindt men dan de beddenkamers en de poliklinieken. Er komt een nieuwe entree en verbindingsgangen verbinden de nieuw- en verbouw tot één geheel. Samenwerking VieCuri Venlo Sinds eind 2014 zijn de Raden van Bestuur en de medische staven van het LZR en VieCuri Venlo met elkaar in gesprek over samenwerking. De gesprekken bevinden zich nu in een oriënterend stadium. Een terugkoppeling van deze gesprekken vinden structureel plaats naar de Raad van Toezicht (RvT) en de zorgmanagers. Het bestuur is voornemens medio 2016 een besluit te nemen omtrent deze samenwerking. November 2015 wordt er een samenwerkingsconferentie georganiseerd met daarbij een afvaardiging van alle zorgprofessionals van beide ziekenhuizen. Pagina 1 van 7

2 Op het gebied van laboratoriumonderzoek bestaat op dit moment al een samenwerking met het St. Jans Gasthuis Weert en VieCuri Venlo. Samenstelling Raad van bestuur (RvB) Mevrouw Weijers is op 1 mei 2015 aangetreden als voorzitter RvB. De heer Korver is tot januari 2016 ad interim lid RvB. Vanaf januari 2016 heeft het LZR een eenhoofdige RvB. Kwaliteitsbeleid Het kwaliteitsbeleid wordt herzien. Het bestuur wil op een efficiënte manier kwaliteit van zorg verbeteren, monitoren en borgen. Convenant medische technologie De inspectie geeft een korte terugkoppeling van het onaangekondigde bezoek voorafgaand aan het jaargesprek aan de polikliniek oogheelkunde en de afdeling cardiologie. Hiervan is een apart verslag opgesteld. De inspectie heeft geconstateerd dat het convenant Veilig gebruik medische technologie in het ziekenhuis nog niet volledig is geborgd binnen de organisatie. Het is de inspectie opgevallen dat er aannames worden gedaan, en dat het niet duidelijk is wie verantwoordelijk is voor welk deelgebied. Op beide afdelingen die de inspectie bezocht heeft zijn verschillende medische apparaten aangetroffen, voorzien van een verlopen onderhoudssticker. Dit is tijdens de laatst gehouden interne audit niet opgemerkt. De RvB geeft aan dat de commissie medische technologie twee keer per jaar verslag uitbrengt aan het bestuur. Beleid rondom de medische technologie is aanwezig en wordt langzaam aan geïmplementeerd op alle afdelingen binnen het ziekenhuis. Er is een E-learning module in ontwikkeling die betrekking heeft op het convenant medische technologie en het beleid van LZR op dit gebied. Iedere zorgprofessional is verplicht deze module te volgen. Hierin wordt ook duidelijk wie verantwoordelijkheid is voor het onderhoud van medische apparatuur en de signalering hiervan. Het leermanagement systeem (LMS) is in ontwikkeling. Voor iedere zorgprofessional, de zorgmanagers en RvB wordt hiermee het deskundigheidsniveau inzichtelijk. Op alle klinische en poliklinische afdelingen worden audits met betrekking tot het werken met medische apparatuur uitgevoerd. Het bestuur geeft aan dat door de audits wel signalen naar voren zijn gekomen dat het convenant nog niet voldoende geborgd is binnen de organisatie. Het onderhoud van de medische apparatuur zat hier echter niet tussen. Het bestuur zal de inspectie berichten wat de stand van zaken is met betrekking tot het onderhoud van alle medische apparatuur in het ziekenhuis. 3. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt 3.1 Spoedeisende zorg en triage Diagnosestelling en beleid Via de meldkamer komt de vooraankondiging binnen op de Spoed Eisende Hulp (SEH). Wanneer de patiënt vitaal bedreigd is, draagt de ambulanceverpleegkundige over aan zowel de SEH arts als de SEHverpleegkundige. Wanneer de patiënt niet vitaal bedreigd is volstaat een overdracht aan de arts-assistent van de SEH. Na de overdracht volgt altijd nog Pagina 2 van 7

3 een triage. Het ziekenhuis gaat binnenkort over van het Nederlandse Triage Systeem (NTS) naar het advanced triage systeem. Er is 24 uur per dag een SEHarts (KNMG) aanwezig, s nachts in de constructie van slaapwacht. Wanneer de staf weer op formatie is verdwijnen deze slaapdiensten en is een SEH-arts 24 uur per dag aanwezig op de afdeling. Totdat de patiënt nadrukkelijk overgedragen is aan een poortspecialist, blijft de SEH-arts hoofdbehandelaar Veilig voorschrijven (actueel medicatieoverzicht bij opname en EVS) Wanneer de patiënt op de SEH arriveert, ontbreekt vaak een actueel medicatieoverzicht. Op de SEH vindt de meest spoedeisende check plaats wat betreft de medicatie. Binnen kantooruren kan de apotheek gebeld worden. Buiten kantoortijden kan het elektronisch voorschrijf systeem (EVS), dat volledig geïntegreerd is, geraadpleegd worden. Het landelijk schakelpunt (LSP) is nog niet toegankelijk in de regio. De aansluiting van de apotheken op het LSP loopt achter. Er is sinds kort een pilot gestart met één apotheek. Er is goede hoop dat de andere apotheken snel aansluiten. Omdat de informatie in het LSP nu onvolledig en nog niet beschikbaar is, lopen de medisch specialisten de kans hierdoor belangrijke informatie te missen. De apothekersassistent bezoekt de patiënt binnen 24 uur. Zij controleert wat voorgeschreven is en zorgt voor een actueel medicatieoverzicht. De apothekersassistenten zijn zeven dagen per week beschikbaar. Er is een duidelijke handleiding met instructie voor voorschrijvers beschikbaar waarin is opgenomen hoe medicatie kan worden voorgeschreven in EVS. Een EVS-team of (project)apotheker zijn voor vragen bereikbaar Zorgafbakening en regioafspraken Er zijn duidelijke afspraken met de ambulancedienst betreffende neurochirurgische traumapatiënten, acute vaatchirurgische patiënten en patiënten met een STEMI. Deze categorieën worden direct vervoerd naar andere centra. Doordat er vaak telefonisch contact is tussen de ambulance verpleegkundige en de SEH-arts, is dit ook goed te sturen. Desalniettemin moet het LZR in acute situaties alle patiënten kunnen opvangen. Het uitvragen van de bijzonder multiresistente micro-organismen (BMRO) is een verplicht onderdeel van de anamnese. In de buurt van het ziekenhuis zijn twee asielzoekerscentra. Hier is ook de noodopvang geweest. Dit heeft geen gevolgen gehad voor het ziekenhuis. Wel zijn de protocollen met betrekking tot de infectiepreventie aangescherpt. Vanaf de SEH wordt iedere patiënt die geen intensieve zorg nodig heeft naar de acute opname afdeling (AOA) overgeplaatst. Hier vindt de screening plaats. De geriater wordt indien nodig snel in consult gevraagd. 3.2 Dossiervoering en het elektronisch patiënten dossier (EPD) Het klinisch EPD is medio 2015 geïmplementeerd. De medische staf geeft aan dat het EPD veel voordelen heeft, maar ook veel tijd kost. De invoering van het EPD heeft geen knelpunten gegeven die een risico vormen voor de patiëntveiligheid. Het medisch en verpleegkundige dossier zijn volledig geïntegreerd. Papieren dossiers worden indien nodig gescand in het EPD. Volgend jaar gaat het ziekenhuis over op en nieuwe versie van het EPD. Pagina 3 van 7

4 3.3. Behandeling Proces van besluitvorming (MDO, hoofdbehandelaarschap) De taken en verantwoordelijkheden van hoofdbehandelaar-, medebehandelaar- en consulentschap zijn vastgelegd in een notitie van de Medische staf van het ziekenhuis (versie september 2015). Verpleegkundig specialisten en physician assistants werken altijd onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist. Op de afdeling interne geneeskunde vindt één keer per week een grote visite plaats. De geriater en microbioloog zijn hierbij aanwezig. De algemene werkwijze voor het consult geriatrie is beschreven. Er zijn al meerdere zorgprotocollen vastgesteld waarin doel, werkwijze, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn beschreven. In het kader van het besproken patiëntenproces is inzage verleend in RISK (screeningslijst kwetsbare ouderen), het zorgprotocol Delier, Delier op de IC, verpleegproblemen en interventies bij Delier. De medische staf geeft aan dat vrijheidsbeperkende interventies weinig worden toegepast. Het ziekenhuisbrede beleid is nee tenzij. Iedereen die de vrijheidsbeperkende interventie toepast, is geschoold. Er vindt zo veel mogelijk afstemming met de familie plaats. Het ziekenhuis is zich aan het oriënteren op het gebied van klinisch redeneren. Er wordt nagedacht over een verpleegkundig opleidingsplan voor de toekomst Aanspreekcultuur en gedrag Het bestuur geeft aan dat de aanspreekcultuur in het ziekenhuis verbetert. Zorgprofessionals weten elkaar makkelijk te vinden. Wel ziet de medische staf dat verpleegkundigen het nog moeilijk vinden om artsen aan te spreken. De incidentbesprekingen dragen bij aan de verbeterde aanspreekcultuur evenals de ziekenhuisbrede calamiteitbesprekingen. Veilig incidenten meldingen (VIM) worden decentraal behandeld en teruggekoppeld naar de verpleegkundigen in een werkoverleg. Communicatie en feedback geven, is nu onderwerp in de besprekingen van de medische staf. Het bestuur geeft als aanvulling dat er plannen zijn een moreel beraad in te voeren. 3.4 Overdrachten intern De inspectie heeft met betrekking tot het besproken patiëntenproces kennis genomen van de Zorgpaden Diabeteszorg waarin doelen, omschrijvingen en overdrachten staan beschreven. De zorgpaden zijn voorafgaand aan het jaargesprek toegestuurd aan de inspectie en de routing en overdrachten zijn duidelijk beschreven. 3.5 Zorg en monitoring Zorg en monitoring early warning signs (EWS) en spoedinterventie (SIT) Ten aanzien van vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt is de werkwijze beschreven. Er wordt gewerkt met een MEWS-score. Pagina 4 van 7

5 Bij een SIT-score van 2 dient contact opgenomen te worden met de behandelend arts of diens vervanger. Bij een SIT-score van 3 of hoger wordt contact gezocht met de behandelend arts en deze dient de patiënt zelf te komen beoordelen (streeftijd < 30 min). Op verzoek van de behandelend arts kan ook het SIT-team gebeld worden. De verpleegkundige blijft bij de patiënt totdat de arts aanwezig is en voert zo nodig opdrachten van de arts of SIT uit. Het spoed interventie team (SIT) bestaat uit een intensivist of SEH-arts met een IC, SEH of CCUverpleegkundige. De intensivist stemt met de SEH-arts af wie de melding behandelt. Alle oproepen worden digitaal vastgelegd Evaluatie van Spoed Interventie Team (SIT) De leden van het SIT komen structureel twee keer per jaar bij elkaar om SIT te evalueren. De medische staf geeft aan dat de SIT-score niet structureel wordt ingevuld voordat de hoofdbehandelaar gebeld wordt. Op de vraag van de inspectie of er gebruik wordt gemaakt van een communicatietool geeft de medische staf aan dat de SBAR-methode beschreven wordt in het SIT-protocol, maar dat hier in de praktijk weinig gebruik van wordt gemaakt. Sinds de introductie van het SIT is er geen afname van het aantal reanimaties gemonitord. Of er sprake is van een vermindering van het aantal IC-opnames wordt nog onderzoek. Het jaarverslag van het SIT wordt naar de inspectie opgestuurd. 3.6 Regioafspraken en overplaatsing Overdracht extern / Medicatieverificatie bij ontslag Bij ontslag of overplaatsing neemt de verpleegkundige contact op met de apothekersassistent. De apothekersassistent neemt het medicatieprofiel met de patiënt door. Er is extra aandacht voor nieuw voorgeschreven medicatie. De patiënt krijgt bij het ontslag instructies mee welk nummer ze kunnen bellen bij onduidelijkheden. Door de invoering van het klinische EPD wordt de ontslagbrief direct verstuurd naar de huisarts. De overdracht naar externe zorgaanbieders is niet eenduidig. De noodzaak hiervan is wel gezien door de RvB. Er is een werkgroep bezig de verpleegkundige en medische overdracht inclusief de medicatielijst eenduidig te maken voor Noord en Midden Limburg. De implementatie staat gepland voor begin De overdracht naar de verloskundigen vindt telefonisch plaats. De patiënt krijgt de papieren versie van de overdracht mee. Drie keer per jaar worden, onder leiding van een externe voorzitter, perinatale audits uitgevoerd. 3.7 Evaluatie van zorguitkomsten De RvB is op zoek naar een dashboard om de kwaliteit van zorg en uitkomsten te kunnen monitoren. RvB geeft aan hier binnen twee maanden een plan van aanpak voor te hebben. Op dit moment worden de uitkomsten van audits structureel teruggekoppeld naar de RvB. De Kwaliteitsrapportage Kwaliteit & Patiëntveiligheid is een ziekenhuisbrede rapportage van kwaliteitsaspecten. Het geeft een overzicht van de stand van zaken in beleid en strategie, beheersmaatregelen, het identificeren en analyseren van risico s, de risicovolle processen, interne en externe audits, patiënttevredenheidsonderzoek. Met betrekking tot de medische staf wordt een overzicht van IFMS, complicaties en visitaties gegeven. Pagina 5 van 7

6 De inspectie vraagt wanneer de RvT geïnformeerd wordt. De RvT geeft aan veel informatie vanuit het bestuur te ontvangen. De afspraken over het comprimeren en stroomlijnen van deze informatie zijn al gemaakt. De voorlopige hospital standardized mortality ratio (HSMR) is 80. Deze waarde ligt iets onder het landelijk gemiddelde. De SMR geeft ook geen significante afwijkingen weer. De commissie met betrekking tot het interne dossieronderzoek is nog niet opgestart en de Triggertool is nog niet aangeschaft. Het bestuur geeft aan dat de doelstelling is om dit januari 2016 gereed te hebben. De inspectie zal hierover worden geïnformeerd. De onverwacht lange opnameduur (OLO) van de afdeling neurologie en oogheelkunde zijn afwijkend. Deze uitkomsten worden op dit moment onderzocht. De inspectie heeft de opgevraagde documentatie en de gevraagde toelichting op de signaleringen uit de kwaliteitsindicatoren 2014 van het ziekenhuis ontvangen. De Prestatie-Indicatoren 2014 zijn vergeleken met de aangeleverde gegevens van de Limburgse ziekenhuizen. De conclusies en de te ondernemen verbeteracties zijn geformuleerd, ook op de veiligheidsindicatoren. Naar aanleiding van deze verstrekte informatie heeft de inspectie geen aanvullende vragen. Het bestuur geeft nog de aanvulling dat de operaties van urologische tumoren niet meer in het LZR worden uitgevoerd, maar in VieCuri Venlo. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 4.1 Functioneren zorgprofessionals Het bestuur geeft aan dat de eerste IFMS-ronde te lang heeft geduurd. Eind 2014 is dit geëvalueerd. Het plannen van de gesprekken en het opstellen van een persoonlijk ontwikkelplan (POP) waren de voornaamste knelpunten in deze eerste ronde. De tweede ronde is al gestart en lijkt binnen twee jaar afgerond te kunnen worden. Het grootste verschil met ronde 1 is dat het POP nu gemaakt wordt aan de hand van de CANMEDS. Er wordt anders dan in de vorige ronde meer gestuurd op het geven van feedback door collega s. Wanneer er sprake is van (vermoeden op) disfunctioneren wordt het IFMS-traject gestopt en wordt de procedure disfunctioneren gestart. 4.2 Uitkomsten van klachtenbehandeling Er zijn dit jaar vier klachten gemeld bij de klachtencommissie. Op dit moment wordt een analyse gemaakt waarom er zo weinig klachten worden gemeld. De inspectie wordt op de hoogte gebracht van de uitkomst van deze analyse. De wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) wordt per 1 januari 2016 vervangen door de Wet kwaliteit klachten geschillen zorg (Wkkgz). Het bestuur is met de voorbereiding bezig. De klachtencommissie en cliëntenraad zijn hierbij betrokken. 4.3 Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten Het afgelopen jaar zijn er vier calamiteiten gemeld bij de inspectie. Tijdens het gesprek heeft de inspectie aangegeven dat zij op basis van beschikbare gegevens heeft geconstateerd dat uw ziekenhuis minder meldt dan verwacht zou mogen worden als we dat aantal afzetten tegen het landelijke gemiddelde aantal meldingen en vergeleken met ziekenhuizen van hetzelfde profiel. De inspectie vraagt extra aandacht voor kwantiteit en kwaliteit van meldingen. Het is aan het Pagina 6 van 7

7 ziekenhuis voldoende aannemelijk te maken dat het ziekenhuis leert van fouten die worden gemaakt. 4.4 Stand van zaken strategisch beleidsplan Het medisch specialistisch bedrijf (MSB), stafbestuur en RvB werken goed samen. Er is veel aandacht voor veiligheid en kwaliteit. Het medisch beleidsplan wordt op dit moment herschreven. Lateralisatie van zorg is hierin een belangrijk onderwerp. 5. Afspraken Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het bestuur bericht de inspectie uiterlijk 15 februari 2016 wat de stand van zaken is met betrekking tot het onderhoud van medische apparatuur in het ziekenhuis; - Het bestuur stuurt het jaarverslag van het SIT uiterlijk 1 maart 2016 naar de inspectie; - Het bestuur informeert de inspectie wanneer de commissie intern dossieronderzoek daadwerkelijk gestart is; - Het bestuur stuurt de uitkomsten van de analyse met betrekking tot de klachtencommissie uiterlijk 15 februari 2016 naar de inspectie. - De inspectie zal de kwantiteit en kwaliteit van de calamiteitmeldingen gedurende de eerste helft van 2016 intensief volgen. Pagina 7 van 7