Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Transcriptie

1 Stadsplateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein VGR V Datum 28 september 2015 Plaats St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. Voorafgaand aan dit gesprek heeft de IGZ een onaangekondigd bezoek aan de SEH van dit ziekenhuis in Utrecht gebracht. Bevindingen uit dit bezoek zijn in dit jaargesprek betrokken. Het ziekenhuis ontvangt hier een apart verslag van. 1. Stand van zaken ziekenhuis Fusie met Zuwe Hofpoort ziekenhuis Op korte termijn wordt uitsluitsel van de NZa verkregen over de fusie met het Zuwe Hofpoort ziekenhuis. Naar verwachting volgt in januari 2016 de juridische fusie. Governance en medisch specialistisch bedrijf Het ziekenhuis streefde naar het participatiemodel. Halverwege 2015 is vastgesteld dat een start per 2016 niet haalbaar is. Het ziekenhuis is in gesprek met de Federatie Medisch Specialisten; daaruit komen modellen naar voren die wellicht beter voor het ziekenhuis werken. Het ziekenhuis gaat waarschijnlijk of door met een verbeterd samenwerkingsmodel of een participatiemodel. Dit kost echter nog enige tijd. Juridisch is de raad van bestuur eindverantwoordelijk voor kwaliteit. Theoretisch zou het lastig kunnen zijn om individuele medisch specialisten aan te spreken. Dat is goed ingericht en geformaliseerd. Het ziekenhuis kent een participatieve Pagina 1 van 7

2 samenwerkingscultuur dus de raad van bestuur verwacht geen problemen. Tot nu toe is er geen sprake geweest van daadwerkelijk risico s. Oncologieafspraken binnen de Regio Er is sprake van een langlopende dialoog met het UMCU over GI chirurgie en radiotherapie. Onder druk van de verzekeraar en de wens van de besturen is de laag volume oncologische zorg opnieuw bekeken. Er zijn afspraken gemaakt om de aandoeningen in gezamenlijkheid te behandelen, tussen het Meanderziekenhuis (maag), het UMCU (slokdarm) en het St. Antonius Ziekenhuis (pancreas), uitgaande van één gedeelde gedachte. De volumenormen worden zo ruim gehaald. Deze afspraken moeten in de loop van 2016 zijn gerealiseerd. Dit heeft consequenties voor individuele chirurgen, maar is tot dusver goed door hen opgepakt. Voortgang implementatie nieuw Elektronisch Voorschrijf Dossier (EVS) Deze implementatie kent een lang traject. Klinisch is het EVS operationeel wat inhoudt dat het systeem goed werkt en dat gebruikers met het systeem overweg kunnen. Dankzij het EVS is de berichtgeving naar de huisarts sterk verbeterd. De verwachting is dat het EVS poliklinisch operationeel is in de loop van Frequentie inspectiebezoeken 2015 Het ziekenhuis geeft aan dit jaar tien keer door de IGZ bezocht te zijn. De bezoeken waren op initiatief van de IGZ. Het doen van een bezoek moet bijdragen aan kwaliteitsverbetering. Dit bekijkt de IGZ bij elk bezoek. De IGZ ziet dat bezoeken veel effort van de ziekenhuizen vraagt. De IGZ neemt het signaal mee. Belangrijkste risico s patiëntveiligheid (vanuit Integraal risicomanagement) De focus ligt op: - Goede overdracht in de keten; naar huisarts, verpleegarts en ook intern - Veilige medicatie; implementatie EVS en ketenrichtlijn antistolling Het ziekenhuis heeft domeinen ingericht met domeinhouders die (impact)risico s hebben geïnventariseerd. Tweemaal per jaar worden de risico s besproken met de raad van bestuur. Het gaat om kwalitatieve inschattingen. Het grootste risico is (nog) niet bekend, en hangt af van de afweging van gevolgen voor patiënt, medewerker en financiën. 2. Bespreking patiëntenproces Het betreft het patiëntenproces van de vitaal bedreigde patiënt. Triage en spoedeisende zorg Op locatie Utrecht zijn afspraken met de ambulancediensten in de regio gemaakt over welke patiënten op de SEH gepresenteerd kunnen worden. Indien nodig wordt door de arts-assistent of de SEH-arts overlegd met een intensivist werkzaam in Nieuwegein. In de avonduren zijn de specialisten telefonisch te consulteren. De specialist komt in huis, mocht dit nodig zijn. Wat een spoedeisende interventie op de afdeling betreft: het komt gemiddeld twee of drie keer per maand voor dat patiënten alsnog naar Nieuwegein moeten. Vanuit de SEH gebeurt dat zelden. Pagina 2 van 7

3 Nieuwegein kent een level 2 traumazorg, Utrecht een level 3. De opvang aan de poort is op beide locaties op hetzelfde niveau. Huisartsen kunnen patiënten naar beide locaties insturen. In de praktijk zijn er weinig overplaatsingen tussen de locaties. Indien nodig bellen de ambulances met de SEH-arts om eventueel van locatie te wisselen. Huisartsen worden niet belast met deze keuze. Beide locaties kennen een zorgbeleidsplan. Voor acute zorg heeft locatie Utrecht een apart plan (vanwege een andere achterwacht). De hoofdbehandelaar wordt toegewezen bij inschrijving van de patiënt op de SEH. Bij spoedeisende hulp worden (onverwezen) patiënten gezien onder de vlag van het toegewezen specialisme. De SEH-artsen hebben in 2015 dit deel van de acute zorg geëvalueerd; hun position paper ligt in november a.s. voor bij de vakgroepen. Hun uitgangspunten zijn en positie is: gezamenlijk met andere specialismen de zorg voor de acute patiënt zo goed mogelijk regelen, de verantwoordelijkheid moet op ieder moment duidelijk zijn. Voor ontslag van de patiënt van de SEH ziet de medisch specialist de patiënt niet altijd, de SEH-arts wel. De medisch specialist kijkt via het EPD mee. Bij twijfel kan de medische specialist er voor kiezen de patiënt te zien. Zowel arts-assistenten in opleiding tot medisch specialist (AIO s) als artsen niet in opleiding tot medisch specialist (ANIO s) zijn beschikbaar voor de SEH. Bij verwezen patiënten kijkt de A(N)IO, niet de SEH-arts. De SEH-arts kijkt direct mee als de patiënt per ambulance arriveert. In Utrecht zijn meer ANIO s aanwezig; de SEH-artsen worden meer betrokken en voeren vrijwel altijd overleg. In Nieuwegein zijn de arts-assistenten meer autonoom, omdat zij meer ervaren zijn en wordt er niet altijd met de SEH-arts overlegd maar direct met de specialist. Het ziekenhuis kent vijf (logistieke) leefregels op de SEH (ziekenhuisbreed in de zomer vastgesteld). Het doel van het opstellen van deze leefregels is ziekenhuis brede afspraken hebben rondom de doorstroom op de SEH; één daarvan is dat arts-assistenten (wel of niet in opleiding) na start van de medische behandeling, binnen één uur overleg met de medisch specialist moeten hebben. Dit wordt gemonitord met de interne prestatie indicatoren en opgevolgd via dagelijks en wekelijkse bordbesprekingen. De IGZ ziet graag een overzicht van de voortgang van deze monitoring van de doorlooptijden en naleving leefregels (over oktober 2015, begin november naar IGZ). Dossiervoering en EPD Bij het onaangekondigde bezoek bleek de dossiervoering in het EPD op de getoetste onderdelen in orde. Het ziekenhuis geeft aan dat alles digitaal is en zowel het medisch als verpleegkundig dossier zijn inzichtelijk voor de zorgverleners. Vrijwel iedereen kan met het EPD uit de voeten, al komt het voor dat ingehuurde krachten niet altijd van meet af aan de benodigde kennis hebben. Het beleid hoofdbehandelaarschap uit 2011 is vastgesteld en in 2013 verder geoperationaliseerd en uitgevoerd. Naar aanleiding van de audit door het NIAZ in 2014 op onder andere het hoofdbehandelaarschap, is dit verder uitgewerkt. Zo hangt nu een bord bij ieder bed met daarop de zaalarts en hoofdbehandelaar vermeld en is het mogelijk om in het EPD de hoofdbehandelaar in te vullen. Beide verbetermaatregelen werden wisselend opgevolgd. Daarom is aan de vakgroepen Pagina 3 van 7

4 gevraagd een eigen plan te formuleren om deze verbetermaatregelen uit te voeren en te monitoren. Dit heeft gewerkt, een recente meting gaf duidelijke verbetering aan, al is er nog steeds verbeterpotentieel. Een voorbeeld is dat er een invulprobleem bestaat bij reanimatiecodes, omdat het lastig kan zijn een code in te vullen omdat het beleid nog niet bepaald/besproken is. In de eerstvolgende stafraad worden per specialisme de scores getoond en wordt geïnventariseerd wat de betreffende maatschap gaat doen om de scores te verhogen. De IGZ informeert of de hoofdbehandelaar ook zelf het medisch dossier vult. Dit wisselt per afdeling. In de meeste gevallen vult de arts-assistent dagelijks het dossier. Overlegmomenten met de hoofdbehandelaar worden door de arts-assistent of hoofdbehandelaar vastgelegd. Accordering van het beleid gebeurt door de hoofdbehandelaar, echter de hoofdbehandelaar legt de accordering niet altijd vast in het EPD. De arts-assistent maakt en de hoofdbehandelaar tekent de brief bij ontslag. Het beleid is dit binnen 24 uur te doen. De frequentie van het zien van de patiënt door de hoofdbehandelaar is per specialisme verschillend. De IGZ vraagt aandacht voor het perspectief van de patiënt in deze. Behandeling Op dit moment werken de operatiekamers en ook de catkamers met stopmomenten conform het operatieve proces. Alle elementen van de time-out en de sign-out zitten in één digitaal systeem. Het ziekenhuis heeft het gevoel dat dit echt iets heeft opgeleverd. Dit is op basis van persoonlijke ervaring, dit is (nog) niet geobjectiveerd. Naast de MDO s voor de oncologische zorg en de cardiothoracale chirurgie vindt bij patiënten met bijvoorbeeld CVA die acuut behandeld moeten worden een soort van mini-mdo plaats tussen arts en verpleegkundige. Dit wordt niet in deze vorm herleidbaar vastgelegd. Vorig jaar heeft het ziekenhuis een cultuurmeting uitgevoerd waar gefocust is op de aanspreekcultuur. De meting is gedaan middels het enquêteren van medewerkers. Daaruit kwamen de volgende verbeterprioriteiten naar voren: De hiërarchie op de OK: met name operatieassistenten hebben moeite met het aanspreken van medisch specialisten. Hier wordt aandacht aan besteed, maar dit kost tijd. Bewustwording bij arts-assistenten: arts-assistenten vinden het lastig medisch specialisten aan te spreken. Dit heeft te maken met hiërarchie en de werkdruk. Via de centrale opleidingscommissie gaat het ziekenhuis hier aandacht voor vragen. Hygiëne: dit blijft een lastig punt. Aandacht/actie hiervoor is reeds ingezet. Bij het onaangekondigd bezoek van de IGZ bleken de hygiëneregels voor werkkleding en (geen) hand- en polssieraden goed te worden nageleefd. De handschoenen waren echter (weer) een probleem: handschoenen werden door een medewerker zonder noodzaak gedragen op de gang. Het ziekenhuis geeft aan dat alle schoonmakers scholing over dit onderwerp hebben gehad. Pagina 4 van 7

5 Het ziekenhuis heeft een programma patiëntgerichtheid. Dit wordt aan de IGZ gestuurd. De IGZ constateert veel effort om de patiënt te betrekken, niet altijd is duidelijk of dit op de wijze gebeurd die de patiënt wil en wat de patiënt er zelf van vindt. Het ziekenhuis blijft hier alert op, in de taskforce. Het EVS is operationeel. Medicatieverificatie bij opname gebeurt structureel. Een klein deel van de patiënten wordt nog gemist, namelijk patiënten die binnen 24 uur na opname weer met ontslag gaan en de niet geplande/acute patiënten buiten kantoortijd (22-08 uur). Bij 85% van de patiënten wordt een medicatieverificatie gesprek gevoerd bij opname en bij ontslag. Een actueel medicatieoverzicht is (bijna) altijd beschikbaar, s nachts worden medicatieoverzichten opgevraagd via de dienstapotheek. Op de SEH blijkt het in de praktijk lastig de benodigde medicatieoverzichten te verzamelen voor medicatieverificatie. De protocollen voor antistolling zijn onlangs geactualiseerd of nieuw beschreven. De commissie antistolbeleid heeft besloten antistolling als verplicht item op te nemen in de opnameprocedure. De commissie heeft ook de organisatie ketenzorg opgenomen: degene die de ingreep uitvoert, is de eindverantwoordelijke, wat inhoud dat deze besluiten neemt, en indien nodig met de voorschrijver afstemt. Voor eind 2015 is het rond en heeft de commissie alleen nog als taak de monitoring. Overdrachten De IGZ ziet in het algemeen risico s bij overdrachten in de zorg. Voor wat de informatieoverdracht betreft is dit deels opgelost door de komst van het EPD. Het ziekenhuis geeft aan duidelijke afspraken over overdracht te hebben (deels via EPD, deels mondeling). Interne afspraken over overdrachten verschillen tussen afdelingen. In de praktijk gaan de overdrachten goed. In de regel gaan patiënten zo snel mogelijk van de SEH naar een afdeling. De IC houdt altijd een bed vrij voor het geval een patiënt acuut naar de IC moet. De inspectie wijst op het belang van standaardisatie (in afstemming op de specifieke situaties). Bij het onaangekondigde bezoek is navraag naar EWS gedaan. Communicatie vindt plaats via de SBARR-methodiek. Daarnaast worden verpleegkundigen jaarlijks her/geschoold in het afnemen van de SIT-score. Het ziekenhuis heeft bewust niet gekozen om standaard (op vaste tijden) de SITscore te meten. De verpleegkundigen worden zo getraind te meten wanneer zij een niet pluis gevoel hebben. Voordat een SIT wordt opgeroepen voert de verpleegkundige overleg met de arts-assistent en de behandelaar/supervisor. Dit levert, volgens het ziekenhuis, geen ongewenst delay op. Het SIT mag ook direct worden opgeroepen als de verpleegkundige dit noodzakelijk acht. Regioafspraken en overplaatsing Regulier overleg vindt plaats met de huisartsen in de regio; daarin kan teruggekoppeld worden wanneer zaken niet goed verlopen zijn. De digitale communicatie met de huisartsen gaat goed. Vrijwel alle informatie wordt digitaal Pagina 5 van 7

6 verstuurd en ontvangen. De telefonische bereikbaarheid van het ziekenhuis voor huisartsen was niet goed en is verbeterd. Het ziekenhuis stuurt op tijdige verzending van het ontslagbericht en heeft dit als kwaliteitsindicator aangemerkt. Het percentage ontslagbrief binnen 24 uur kan hoger. De arts-assistenten maken de concept ontslagbrief en sturen deze binnen 24 naar de huisarts. De hoofdbehandelaar controleert en parafeert de concept ontslagbrief en stuurt de definitieve ontslagbrief binnen zeven dagen na ontslag. Hier ligt verbeterpotentieel. Evaluatie van zorg Het ziekenhuis heeft onderzoek gedaan naar de voorlopige HSMR gezien de stijgende trend. Daarbij is gekeken naar de top 10 opname diagnosen van overleden patiënten en de verhoogde SMR diagnosegroepen. Nader onderzoek vindt plaats naar: -Hoger dan verwachte sterfte op de IC (met name sepsis). Hier is een aantal verbeterpunten gedefinieerd en het ziekenhuis verwacht te dalen naar het landelijk gemiddelde. -Hoger dan verwachte sterfte bij opnamespecialisme cardiothoracale chirurgie (met name klepaandoeningen). Het ziekenhuis geeft aan dat onderzoek uitwijst dat dit voor alle hartcentra het geval is. Het ziekenhuis geeft aan een tertiair hartcentrum te zijn. Verschil tussen opnamen voor diagnostiek (laag risico, niet hartcentra) en opname voor therapie (hartcentra). Het ziekenhuis monitort actief outcome via meetbaar beter (vergelijkbare mortaliteit net andere hartcentra). - Vermijdbare sterfte naar aanleiding van onderzoek Necrologie commissie. - Kwaliteit van het medisch coderen in de LBZ. De OLO loopt op. De verwachting is dat dit cijfer verder oploopt. De OLO ligt significant hoger bij cardiothoracale chirurgie en longziekten. Dit is een bekend gegeven. Het ziekenhuis geeft aan dat gezien de case mix variatie (CTC: groot aantal complexe hartoperaties, Longziekten: groot aantal sarcoïdose patiënten), het benchmarken lastig is. Het ziekenhuis geeft aan dat de OLO opsplitsen naar ziektebeeld meer inzicht kan geven. Dossieronderzoek wordt uitgevoerd. De complicatieregistraties kunnen steeds gemakkelijker uit het digitale systeem gehaald worden. De raad van bestuur neemt kennis van deze uitkomsten. Naar aanleiding van het klachtenjaarverslag informeert het ziekenhuis de status van opvolging van het advies informed consent voor wetenschappelijk onderzoek en de verslaglegging in het EPD. De raad van bestuur heeft het opgepakt en informeert de inspectie over de status ervan. Inbedding van het value bases healthcare (VHBC) principe: iedere maatschap heeft een eigen kwaliteitsdashboard, dat in meer of mindere mate met uitkomstindicatoren is gevuld. Daarin kunnen dynamisch de interne kwaliteitsindicatoren worden gevolgd. Alle maatschappen worden gebundeld in één kwaliteitsdashboard dat in het stafbestuur en met de raad van bestuur worden besproken. Het ziekenhuis probeert hiermee een voortdurende lerende organisatie te zijn. Pagina 6 van 7

7 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Het streven is met 98% van de medisch specialisten de afgelopen twee jaar een gesprek in het kader van IFMS is gevoerd. Op dit moment ligt dit percentage op 86%. Er is geen specifieke vakgroep die achterblijft. Wel is sprake van een capaciteitsprobleem bij auditoren. Er zijn nu dertien nieuwe auditoren opgeleid; dat moet ruimte opleveren. Een inhaalslag wordt gemaakt door tijdelijk externe auditoren in te zetten. IGZ wil graag begin januari 2016 geïnformeerd worden of de target is gehaald. Er zijn geen specifieke zorgen over het functioneren van zorgprofessionals. Met twee specialisten zijn individuele afspraken gemaakt. Daarnaast worden twee maatschappen nauwlettend in de gaten gehouden; men is tevreden over de vorderingen die daar worden gemaakt. Maatregelen die voortkomen uit calamiteiten Twee weken geleden heeft de IGZ een gesprek over het melden van calamiteiten met het ziekenhuis gehad. Beide partijen vonden het een positief, open en leerzaam gesprek. 4. Afspraken 1 Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: Het zorgbeleidsplan SEH wordt toegezonden aan de IGZ (vóór 1 december 2015). IGZ ontvangt een rapportage over de doorstroom/wachttijden van 1 oktober tot 15 november 2015 naar IGZ (vóór 1 december 2015). Het ziekenhuis stuurt het programma patiëntgerichtheid aan de IGZ, vóór 1 december De IGZ ontvangt vóór 1 december 2015 de stand van zake van de opvolging van twee adviezen van de klachtencommissie over het informed consent voor wetenschappelijk onderzoek en verslaglegging in het EPD. De IGZ wordt begin januari 2016 geïnformeerd of de target van 98% IFMS is gehaald. 1 Het St. Antonius Ziekenhuis heeft de inspectie tijdig van de gevraagde informatie voorzien en is de afspraken nagekomen en de target van de IFMS gehaald. Pagina 7 van 7