Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam in Utrecht, maart 2015

Transcriptie

1 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Academisch Medisch Centrum te Utrecht, maart 2015

2 Inhoudsopgave 1 Inleiding Aanleiding en belang Toetsingskader en leidende vraag Gebruikte methode Korte beschrijving van de regio 5 2 Conclusies Conclusies per norm 8 3 Verbetermaatregelen 12 4 Resultaten Procedure rond overdracht (norm A1, A3 en A4) Medische overdracht inclusief medicatieoverdracht (norm B1, B6, B7 en B12) Medische overdrachten meestal niet tijdig (norm B1) Medische overdracht altijd compleet (norm B6) Medicatieoverdracht regelmatig niet ontvangen en meestal incompleet (norm B7) Ontbrekende informatie niet door opvolgende artsen opgevraagd (norm B12) Verpleegkundige overdracht (norm C1 en C5) Verpleegkundige overdracht vaak niet tijdig of niet ontvangen (norm C1) Verpleegkundige overdracht mogelijk nooit compleet (norm C5) Overdrachten naar verpleeghuis het vaakst tijdig 23 5 Eindverantwoordelijkheid voor het overdrachtsproces 25 Literatuur 26 Afkortingen 27 Bijlage 1: Overzicht documenten die zijn ingezien 28 Bijlage 2: Toetsingskader Overdracht ZH - VVT 29 Bijlage 3: Toelichting scores in toezichtinstrument 31 Pagina 2 van 33

3 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna te noemen: de inspectie) in de periode van 21 juli tot 2 september 2014 aangekondigde bezoeken gebracht aan het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam en aan tien verpleeghuizen, twee verzorgingshuizen, vijf thuiszorgorganisaties en dertien huisartsen in de regio van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. Op 8 januari 2015 is een tweede bezoek gebracht aan het Academisch Medisch Centrum. Doel van deze bezoeken was te beoordelen of de instellingen/zorgaanbieders voldoen aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3 en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen en wel specifiek op het onderwerp overdracht van patiënteninformatie ten behoeve van de continuïteit van verantwoorde zorg voor kwetsbare ouderen 1. Een incomplete, incorrecte, niet tijdige of volledig afwezige medische, medicatie- en verpleegkundige overdracht naar een zorginstelling of huisarts waarheen een patiënt vanuit het ziekenhuis wordt ontslagen, vormt een risico voor de veiligheid van kwetsbare oudere patiënten. Hoewel een incomplete, incorrecte, niet tijdige of ontbrekende medische, medicatie- en verpleegkundige overdracht vanuit de VVT 2 of van de huisarts naar een ziekenhuis ook risicovol is, heeft de inspectie in het kader van dit onderzoek hier niet naar gekeken. De inspectie wil door toezicht te houden op complete, correcte en tijdige overdrachten bijdragen aan verantwoorde en veilige zorg, met name waar het gaat om kwetsbare ouderen. Kwetsbare ouderen moeten erop kunnen vertrouwen dat de overdracht tussen ziekenhuis en andere zorgaanbieders, zoals huisarts, thuiszorg, verpleeghuis en verzorgingshuis op de juiste wijze verloopt. 1.2 Toetsingskader en leidende vraag Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen over de continuïteit van verantwoorde zorg voor kwetsbare ouderen, maakt de inspectie onder andere gebruik van het IGZ-toetsingskader Overdracht ZH VVT van december 2013 (bijlage 2). Dit toetsingskader is gebaseerd op de wet en de richtlijnen, normen en (verenigings)standpunten die de cliënten-, beroeps- en brancheorganisaties hebben ontwikkeld. Het gaat onder andere om de volgende wet- en regelgeving en veldnormen: 1. Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) 2. Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) 3. Geneesmiddelenwet (GW) 4. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) 5. Richtlijn overdracht van medicatiegegevens, Handreiking voor zes overdrachtssituaties. Bijlage bij de richtlijn overdracht van medicatiegegevens, De inspectie heeft bij dit onderzoek de volgende definitie voor kwetsbare ouderen gebruikt: patiënten van 70 jaar of ouder die na ziekenhuisopname een korte of lange periode zorg nodig hebben in een verpleeghuis, verzorgingshuis of thuis door thuiszorg. 2 VVT: verpleeghuizen, verzorgingshuizen, thuiszorgorganisaties. Pagina 3 van 33

4 7. NHG Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen, KNMG Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling, januari KNMG Standpunt ouderenzorg, maart NPCF e.a. Kwaliteit in Zicht. Minimale voorwaarden voor goede ketenzorg vanuit patiëntenperspectief, V&VN Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, september 2011 In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de overdracht van patiëntengegevens. Voor dit onderzoek was de volgende vraag leidend: Hoe scoren de zorgaanbieders op de continuïteit van verantwoorde zorg voor kwetsbare ouderen door overdracht van patiëntengegevens? 1.3 Gebruikte methode Steekproef De inspectie heeft op basis van een gestratificeerde 3 aselecte steekproef uit alle ziekenhuizen eind 2013 het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam geselecteerd en vervolgens gevraagd data aan te leveren over kwetsbare ouderen die in de periode half oktober tot half december 2013 uit het ziekenhuis naar de verpleeghuizen, verzorgingshuizen en naar huis met thuiszorg (VVT) zijn ontslagen. Het ziekenhuis (ZH) kon zich beperken tot de volgende specialismen: interne geneeskunde, neurologie en chirurgie. Uit de door het ziekenhuis aangeleverde data heeft de inspectie van elk specialisme negen dossiers gekozen, bij voorkeur gelijk verdeeld over de ontslagbestemmingen: drie naar verpleeghuis, drie naar verzorgingshuis en drie naar huis met thuiszorg. Bij deze verdeling gaat het voor de medische zorg in het verzorgingshuis en de thuiszorg om maximaal zes huisartsen (HA) per medisch specialisme. Beoordeling bij VVT en HA Van de 27 uit het ziekenhuis ontslagen kwetsbare oudere patiënten zijn de dossiers bij de verpleeghuizen, verzorgingshuizen, thuiszorgorganisaties en huisartsen ingezien 4 om de kwaliteit van de overdrachten te beoordelen aan de hand van het IGZ-toetsingskader overdracht ZH VVT van december De inspectie rapporteert over 25 overdrachten vanuit het Academisch Medisch Centrum. Twee dossiers zijn na de start van het dossieronderzoek uitgesloten. Eén dossier betrof een patiënt die niet was ontslagen vanaf de afdeling interne geneeskunde, maar van de afdeling longziekten. Deze afdeling vormt geen onderdeel van het onderzoek. Van het tweede dossier bleek de ontslagdatum later te liggen dan de periode waarover de data door de inspectie waren opgevraagd. Ook zijn bij alle opvolgende zorgaanbieders interviews afgenomen bij specialisten ouderengeneeskunde of huisartsen en verpleegkundigen/verzorgenden aan de hand van semigestructureerde vragenlijsten om zo inzicht te krijgen in de werkwijze rond 3 Gestratificeerd: academisch, topklinisch en algemeen. 4 De inzage vond plaats op grond van artikel 87, tweede lid Wet BIG en artikel 7, derde lid KWZ met inachtneming van de brieven van de Minister van VWS aan de Eerste kamer bij de behandeling van de Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving volksgezondheidswetgeving. Pagina 4 van 33

5 overdracht, de beleving van de onderlinge samenwerking en in de oorzaken van eventuele problemen bij de overdracht van patiëntengegevens in de verschillende regio s. In hoofdstuk 4 zijn ter illustratie enkele citaten opgenomen. Tot slot is er gevraagd naar (regiobrede) schriftelijke afspraken met het ziekenhuis over de inhoud en de kwaliteit van de uitwisseling van patiëntengegevens in het kader van de continuïteit van zorg. Verificatie in het ziekenhuis Aangezien het inspectieonderzoek zich primair richt op de continuïteit van zorg voor kwetsbare ouderen na ziekenhuisopname, rapporteert de inspectie over de overdrachten die zij bij de verpleeghuizen, verzorgingshuizen, thuiszorgorganisaties en huisartsen heeft aangetroffen. Omdat de inspectie zich realiseert dat het niet aantreffen van overdrachten bij opvolgende zorgverleners niet hoeft te betekenen dat deze niet verzonden zijn, heeft de inspectie ter verificatie ook dossieronderzoek in het ziekenhuis gedaan in die gevallen waar overdrachtgegevens bij de opvolgende zorgverleners ontbraken of niet tijdig waren ontvangen. Als de patiënt niet bekend was bij de zorgaanbieder waar naartoe hij/zij volgens het ziekenhuis was ontslagen, zijn de medische, medicatie- en verpleegkundige overdracht als niet aangetroffen beoordeeld. Ook in het ziekenhuis heeft de inspectie gevraagd naar (regiobrede) schriftelijke afspraken over de inhoud en de kwaliteit van de uitwisseling van patiëntengegevens in het kader van de continuïteit van zorg. Net als bij de opvolgende zorgverleners zijn in het ziekenhuis semigestructureerde interviews gehouden. Om inzicht te krijgen in de werkwijze rond overdracht en de beleving van de samenwerking heeft de inspectie gesproken met medisch specialisten, verpleegkundigen en de ziekenhuisapotheker. Deze interviewgegevens zijn in dit regiorapport beperkt gebruikt. Tijdigheid op basis van vermelde datum Omdat de inspectie de continuïteit van verantwoorde zorg voor kwetsbare ouderen heeft getoetst, heeft de inspectie de tijdigheid van de overdrachten (conform de richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten ) gedefinieerd als zo snel als nodig is voor verantwoorde zorg, maar zeker binnen 24 uur beschikbaar. De tijdigheid van de (voorlopige) overdracht heeft de inspectie alleen kunnen beoordelen aan de hand van de datum op de overdracht. Geen van de opvolgende zorgverleners registreert de datum van ontvangst. Als de inspectie oordeelt dat de overdracht niet tijdig is, betekent dit dat de datum op de (voorlopige) overdracht meer dan 24 uur vóór het ontslag of meer dan 24 uur na het ontslag ligt. In een te vroeg verstuurde overdracht kan essentiële informatie ontbreken over de dagen vóór het ontslag. Als de datum op de overdracht vóór het moment van ontslag ligt, is niet vast te stellen of de overdracht is bijgewerkt tot het moment van ontslag. Als de datum op de overdracht ontbreekt, heeft de inspectie de overdracht als niet tijdig beoordeeld. 1.4 Korte beschrijving van de regio De volgende zorgaanbieders zijn bezocht: Verpleeghuizen: - Cordaan, Verpleeghuis Berkenstede te Diemen - Cordaan, Verpleeghuis Gaasperdam te Amsterdam - Evean Zorg Amsterdam, Evean Henriette Roland Holst te Amsterdam Pagina 5 van 33

6 - Inovum, Verpleeghuis Beukenhof te Loosdrecht - Stichting Careyn Zuwe Aveant, Careyn Maria-Oord te Vinkeveen - Stichting Careyn Zuwe Aveant, Verpleeghuis Tamarinde te Utrecht - Stichting De Zorgcirkel, Verpleeghuis Novawhere te Purmerend - Stichting Zonnehuisgroep Amstelland, Het Zonnehuis Amstelland te Amstelveen - Stichting Zorggroep Amsterdam-Oost, Flevohuis te Amsterdam - Vivium Zorggroep, Verpleeghuis Naarderheem te Naarden Verzorgingshuizen: - Stichting De Zorgcirkel, De Meermin te Edam - Vivium Zorggroep, Zorgcentrum Oversingel te Weesp Thuiszorg: - Cordaan, Cordaan Thuiszorg te Amsterdam - Omring, Omring thuiszorg te Hoorn - Stichting Leger des Heils Welzijns- en Gezondheidszorg, Thuiszorg Leger des Heils te Amsterdam - Zorg Ondersteuning Nederland (ZON), Zonzorg Amsterdam te Amsterdam - Zorggroep Almere, Thuiszorg te Almere Huisartsen: - Almere, Schoolstraat 32 - Almere, Soerabajastraat 1 - Amsterdam, Amsteldijk Amsterdam, Bijlmerdreef Amsterdam, Bijlmerdreef Amsterdam, Bremstraat 5 - Amsterdam, A. Döblinstraat 56 - Amsterdam, Niftrikhof 20 - Amsterdam, Rustenburgerstraat 144 D - Amsterdam, Vrolijkstraat 191 E - Hoorn, Jeudje 2 - Monnickendam, Pierebaan 1A - Weesp, C.J. van Houtenlaan 1H Beschrijving van de samenwerking in de regio op basis van de gesprekken die gevoerd zijn tijdens de inspectiebezoeken in 2014 en 2015: Het Academisch Medisch Centrum is met een transitie bezig van het softwarepakket AZD (AMC Zorg Desktop) naar software van Epic. De internisten en neurologen schrijven ontslagbrieven vanuit het elektronisch patiënten dossier (EPD). Zij geven de patiënt bij ontslag een patiëntenbrief mee; dat is een brief in lekentaal waarin de patiënt kan lezen wat er in het ziekenhuis gebeurd is en welke behandeling/zorg, waar onder medicatie, thuis al dan niet moet worden voortgezet. De patiëntenbrief wordt door de internisten als een voorlopige ontslagbrief beschouwd, maar niet aan de huisarts gestuurd. Als de patiënt naar een intramurale setting zoals een verpleeghuis wordt ontslagen, moet er altijd een (voorlopige) ontslagbrief en een medicatieoverdracht meegegeven worden. De neurologen sturen geen voorlopige ontslagbrief naar de huisarts, omdat zij binnen vijf werkdagen een definitieve ontslagbrief sturen. De chirurgen werken met een papieren dossier en geven de patiënten geen patiëntenbrief mee. Wel zorgen Pagina 6 van 33

7 zij dat de patiënt bij ontslag een (voorlopige) ontslagbrief en een medicatieoverdracht meekrijgt. Het Academisch Medisch Centrum beschouwt de medicatieoverdracht als een vast onderdeel van de medische zorg; de arts is hier verantwoordelijk voor. In het proces is de voorschrijver verantwoordelijk, niet de apotheek. Voorheen was bijna elke opvolgende zorgverlener aangesloten op OZIS 5. Inmiddels wordt er overgeschakeld op LSP 6. Het Academisch Medisch Centrum werkt met een actueel medicatieoverzicht (AMO). Dit overzicht is volgens het Academisch Medisch Centrum niet geheel conform de richtlijn medicatieoverdracht, omdat dit met het huidige systeem technisch gezien niet mogelijk is. De patiënt krijgt een actueel medicatieoverzicht mee met het verzoek om dit aan de opvolgende zorgverlener te geven. In juni 2014 zijn de Amsterdamse ziekenhuizen, de Huisartsenkring Amsterdam/Almere (HKA) en het Farmaceutisch Bureau Amsterdam (FBA) een Convenant medicatieoverdracht polikliniekbezoek, opname en ontslagbegeleiding overeengekomen. Hier staat in dat de partners, die dit convenant ondertekend hebben, elkaar helpen in het verbeteren van de medicatieoverdracht en dat zij medicatieoverzichten aan elkaar leveren. Verpleegkundigen van het Academisch Medisch Centrum maken, voor het aanvragen van vervolgzorg voor patiënten, gebruik van POINT 7. De verpleegkundigen bereiden het ontslag van de patiënt voor vanuit een elektronisch verpleegkundig dossier (Norma). Aan de hand van een checklist regelen zij dat de patiënten de juiste papieren meekrijgen. De verpleegkundige overdracht wordt niet via POINT verzonden. Alle drie de afdelingen van het Academisch Medisch Centrum genereren een verpleegkundige overdracht uit het elektronisch dossier en geven een geprinte overdracht inclusief de medicatieoverdracht aan de patiënt mee. 5 OZIS: Open Zorg Informatie Systeem 6 LSP: Landelijk Schakelpunt 7 POINT: Punt voor Overdracht, Informatie, Naslag en Transfers Pagina 7 van 33

8 2 Conclusies In dit hoofdstuk leest u de conclusies van de inspectie over de continuïteit van zorg in de regio van het Academisch Medisch Centrum. De hoofdconclusie luidt dat het Academisch Medisch Centrum en de zorgaanbieders in de regio van het ziekenhuis aan één van de normen die de inspectie getoetst heeft, voldoen. Aan de andere normen voldoen zij niet. 2.1 Conclusies per norm Onderstaand zijn de conclusies van de inspectie per norm van het IGZtoetsingskader overdracht ZH-VVT (zie bijlage 2) beschreven. Het eerste IGZ-toetsingskader overdracht ZH - VVT gebaseerd op veldnormen, is in juli 2013 door de inspectie vastgesteld. Na een pilot met een toezichtinstrument gebaseerd op dit toetsingskader heeft de inspectie besloten een groot aantal normen uit dit vastgestelde toetsingkader, onder meer wegens een te sterk detailniveau en overlap, niet te gebruiken. Onderstaande nummering op basis van het definitieve IGZ-toetsingskader overdracht ZH - VVT van december 2013, loopt hierdoor niet door. Norm A1: Er is een duidelijk omschreven ontslagprocedure voor kwetsbare ouderen. Het Academisch Medisch Centrum voldoet niet aan de norm, omdat de inspectie geen duidelijk omschreven ontslagprocedures voor kwetsbare ouderen heeft aangetroffen die gelden voor het hele ziekenhuis. Voor toelichting zie pagina 13. Norm A3: Op de dag van ontslag is een kort schriftelijk bericht aan de opvolgende zorgverlener gestuurd met daarin duidelijk de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist die in het ziekenhuis het aanspreekpunt is. De zorgaanbieders in de regio en het Academisch Medisch Centrum voldoen niet aan de norm, omdat in 24 van de 25 gevallen bij de opvolgende zorgverlener geen kort schriftelijk bericht is aangetroffen dat voldoet aan de norm. Voor toelichting zie pagina 14. Hoewel het Academisch Medisch Centrum maar in een enkel geval kan aantonen dat zij aan de norm voldoet, meent de inspectie op basis van de gesprekken voldoende aanwijzingen te hebben dat er op de dag van ontslag elektronische mutatieberichten verstuurd worden aan de opvolgende zorgverleners die aangesloten zijn op Edifact. Deze berichten worden echter niet in het ziekenhuis en zelden in de VVT of door huisartsen bewaard en kunnen daarom niet altijd worden aangetroffen. De mutatieberichten die de inspectie heeft aangetroffen bevatten niet altijd de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist. Pagina 8 van 33

9 Norm A4: Het ziekenhuis heeft met de opvolgende zorgverlener afgesproken dat het ziekenhuis deze informeert over: gestelde diagnose, vastgesteld behandelplan/zorgplan, actueel medicatieoverzicht, vastgestelde respons van behandelingen/begeleiding, ontslag (datum/tijd), bij welke problemen contact op te nemen met het ziekenhuis. De zorgaanbieders in de regio en het Academisch Medisch Centrum voldoen niet aan de norm, omdat de inspectie in de regio van het Academisch Medisch Centrum en in het ziekenhuis geen vastgestelde documenten heeft aangetroffen die aan deze norm voldoen. Voor toelichting zie pagina 14. Norm B1: Er is een schriftelijke overdracht van gegevens over de klinische behandelingen voor de opvolgende zorgverleners. De zorgaanbieders in de regio en het Academisch Medisch Centrum voldoen niet aan de norm, omdat in twintig van de 25 gevallen bij de opvolgende zorgverlener niet een tijdige 8 schriftelijke medische overdracht is aangetroffen. Voor toelichting zie pagina 15. Norm B6: Het [retour]bericht van de specialist [aan de opvolgende zorgverlener] bevat de volgende informatie: anamnese, lichamelijk onderzoek, bespreking, conclusie en diagnose, beleid. Het Academisch Medisch Centrum voldoet volledig aan de norm, omdat de 22 bij de opvolgende zorgverlener aangetroffen overdrachten alle onderdelen van deze norm bevatten. Voor toelichting zie pagina 16. Norm B7: Bij overdracht [naar opvolgende zorgverlener] is er een actueel medicatieoverzicht conform de richtlijn overdracht van medicatiegegevens zo snel als nodig is voor verantwoorde zorg, maar zeker binnen 24 uur beschikbaar. Het Academisch Medisch Centrum voldoet niet aan de norm, omdat in zes van de 25 gevallen geen medicatieoverdracht werd aangetroffen bij de opvolgende zorgverlener en omdat van de negentien tijdig 8 aanwezige medicatieoverdrachten er tien incompleet waren. Voor toelichting zie pagina Zie pagina 5: Tijdigheid op basis van vermelde datum Pagina 9 van 33

10 Norm B12: De opvolgende zorgverlener heeft actief informatie opgevraagd [bij de voorgaande zorgverlener] die onontbeerlijk is voor zijn of haar handelen. De huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde in de regio van het Academisch Medisch Centrum voldoen niet aan de norm, omdat bij de ontbrekende drie medische overdrachten niet actief informatie is opgevraagd. Voor toelichting zie pagina 19. NB: de inspectie heeft hier alleen geoordeeld op basis van het totaal ontbreken van een medische overdracht en niet op basis van het niet-tijdig of incompleet zijn van de medische overdracht. Norm C1: Er is een schriftelijke overdracht van de verpleegkundige of verzorgende bij overplaatsing naar een andere zorgsetting, thuiszorg of andere disciplines bij ontslag naar huis. De zorgaanbieders in de regio en het Academisch Medisch Centrum voldoen niet aan de norm, omdat in zestien van de 25 gevallen bij de opvolgende zorgverlener niet tijdig 9 een verpleegkundige overdracht aanwezig was. Voor toelichting zie pagina 20. Norm C5: De verpleegkundige of verzorgende schriftelijke overdracht bevat de volgende elementen: a) de verleende zorg b) aan wie de zorg wordt overgedragen c) door wie de zorg wordt overgedragen d) per wanneer de zorg wordt overgedragen e) de actuele ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses f) de beoogde resultaten/doelen g) de redenen van overplaatsing of ontslag naar huis h) de redenen voor de voortzetting van de zorg i) met de cliënt gemaakte afspraken j) bij wie de cliënt na ontslag terecht kan met vragen. Deze door de inspectie gebruikte norm bleek bij het toezicht moeilijk hanteerbaar, omdat de in de norm gebruikte termen door de opstellers niet zo gedefinieerd zijn dat zij voor toezicht geschikt zijn. De inspectie heeft er desalniettemin voor gekozen wel over deze norm te rapporteren, om een signaal aan het ziekenhuis af te geven dat verbetering op dit punt wenselijk is. Op deze norm zal de inspectie niet handhaven. 9 Zie pagina 5: Tijdigheid op basis van vermelde datum Pagina 10 van 33

11 De inspectie geeft wel het signaal af dat het erop lijkt dat het Academisch Medisch Centrum niet aan de norm voldoet, omdat de verpleegkundige overdrachten mogelijk in alle beoordeelde gevallen incompleet waren. Voor toelichting zie pagina 22. Pagina 11 van 33

12 3 Verbetermaatregelen In dit hoofdstuk geeft de inspectie weer op welke wijze zij door handhaving verbetering van kwaliteit en veiligheid wil bereiken. In de regio van het Academisch Medisch Centrum voldoen de zorgaanbieders, waaronder het ziekenhuis, niet in voldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde overdracht van patiëntengegevens, hetgeen structurele risico s inhoudt voor kwetsbare ouderen, daarom legt de inspectie de volgende verbetermaatregelen op: 1. De zorgverleners in de regio dienen te komen tot een sluitend en veilig systeem van overdracht. 2. De zorgverleners in de regio dienen gezamenlijk binnen drie maanden na vaststelling van het inspectierapport een risicoanalyse van het overdrachtsproces gemaakt te hebben. 3. Na vaststelling van de risicoanalyse dienen binnen zes maanden regionale afspraken gemaakt te zijn met een zodanige implementatie dat binnen twaalf maanden na vaststelling van de afspraken een sluitend en veilig overdrachtsysteem gerealiseerd is. De inspectie verwacht twaalf maanden na vaststelling van dit rapport een resultaatverslag te ontvangen. Het ziekenhuis heeft in eerste instantie de coördinatie en de verantwoordelijkheid voor het samenbrengen van alle betrokkenen (zie hoofdstuk 5). De inspectie verwacht dat de coördinator het proces en de termijnen bewaakt en het resultaatverslag aan de inspectie verstuurd. 4. De in hoofdstuk 2 genoemde normoverschrijdingen dienen binnen zes maanden na vaststelling van het inspectierapport gecorrigeerd te zijn, voor zoverre ze niet afhankelijk zijn van regionale afstemming. Punt 1 dient daarbij leidend te zijn. De inspectie verwacht zes maanden na vaststelling van dit rapport een resultaatverslag hierover van het ziekenhuis te ontvangen. Pagina 12 van 33

13 4 Resultaten In dit hoofdstuk leest u hoe de instellingen/zorgaanbieders in de regio scoren op de criteria voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3 en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Er zijn negen normen getoetst betreffende drie specialismen. Per norm vindt u in een tabel of in de tekst hoe vaak wel/niet aan de norm voldaan is. Omdat de inspectie zich primair richt op de continuïteit van zorg voor kwetsbare ouderen na ziekenhuisopname staat in de tabellen weergegeven wat de inspectie heeft aangetroffen in de VVT. De weging van de normen vindt u in bijlage 3. De resultaten zijn gebaseerd op: 1. patiëntendossiers die bij VVT, HA en ZH zijn ingezien; 2. documenten die bij VVT, HA en ZH zijn ingezien (bijlage 1); 3. semigestructureerde interviews met specialisten ouderengeneeskunde (verpleeghuis); 4. semigestructureerde interviews met huisartsen (medische zorg in verzorgingshuis en thuiszorg); 5. semigestructureerde interviews met verpleging/verzorging in de VVT; 6. semigestructureerde interviews met medisch specialisten; 7. semigestructureerde interviews met verpleging in het ziekenhuis; 8. interview met ziekenhuisapotheker(s). De tekst in de tabellen verwijst naar het IGZ-toetsingskader overdracht ZH - VVT (bijlage 2). 4.1 Procedure rond overdracht (norm A1, A3 en A4) A1: Er is een duidelijk omschreven ontslagprocedure voor kwetsbare ouderen. De inspectie heeft in het Academisch Medisch Centrum geen duidelijk omschreven ontslagprocedures voor kwetsbare ouderen aangetroffen die gelden voor het hele ziekenhuis. Toelichting (zie bijlage 1): Het Academisch Medisch Centrum heeft een AMC-breed EPD-beleid ontwikkeld dat is gebaseerd op de NHG 10 -richtlijn Informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzing. Dit beleid beschrijft de algemene structuur en verzendprocedure van brieven. Het is niet toegespitst op kwetsbare ouderen. Zo zijn er niet expliciet geriatrische problemen uit de VMS 11 Praktijkgids kwetsbare ouderen in opgenomen. De zaalartsen en verpleegkundigen van het Academisch Medisch Centrum gebruiken ter voorbereiding van het ontslag checklists voor de ontslagprocedure. Deze checklists zijn ook niet toegespitst op kwetsbare ouderen. NB: De inspectie heeft alleen documenten in haar oordeel meegewogen die zijn vastgesteld, een datum bevatten en ondertekend zijn door de betrokken instelling(en). 10 NHG: Nederlands Huisartsen Genootschap 11 VMS: veiligheidsmanagementsysteem Pagina 13 van 33

14 A3: Op de dag van ontslag is een kort schriftelijk bericht aan de opvolgende zorgverlener gestuurd met daarin duidelijk de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist die in het ziekenhuis het aanspreekpunt is. Van de 25 ontslagen patiënten heeft het ziekenhuis voor twee patiënten bij ontslag een mutatiebericht opgesteld 12. Beide zijn tijdig bij de opvolgende zorgverlener aangetroffen; één bevatte alleen de naam van de medisch specialist en één bevatte de naam van de medisch specialist en een telefoonnummer. Alleen dit laatste bericht voldoet aan de norm. Kwalitatieve gegevens Het ziekenhuis meldt dat zij, naar zorgaanbieders die aangesloten zijn op Edifact, automatisch gegenereerde ontslagberichten versturen op de dag van ontslag. Huisartsen melden: Over het algemeen worden er automatisch gegenereerde mutatieberichten ontvangen, deze worden niet altijd bewaard. Als de huisarts weet wat er in het ziekenhuis heeft plaatsgevonden met de patiënt, dan worden de mutatieberichten verwijderd. De praktijk ontvangt mutatieberichten van opname en ontslag van patiënten. Dit gaat af en toe nog wel eens mis Waarschijnlijk staat dan niet de juiste huisarts in het systeem van het ziekenhuis. De huisartsen bewaren de mutatieberichten niet. A4: Het ziekenhuis heeft met de opvolgende zorgverlener afgesproken dat het ziekenhuis deze informeert over: gestelde diagnose vastgesteld behandelplan/zorgplan, actueel medicatieoverzicht, vastgestelde respons van behandelingen/begeleiding, ontslag (datum/tijd), bij welke problemen contact op te nemen met het ziekenhuis. De inspectie heeft in de regio van het Academisch Medisch Centrum en in het ziekenhuis geen vastgestelde documenten aangetroffen die aan deze norm voldoen. Toelichting: Het Academisch Medisch Centrum heeft een AMC-breed EPD-beleid ontwikkeld dat is gebaseerd op de NHG-richtlijn Informatieuitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzing. Hoewel dit beleid niet tot stand is gekomen in overleg met opvolgende zorgverleners in de regio, bevat het wel alle onderdelen die in deze norm genoemd staan. NB: De inspectie heeft alleen documenten in haar oordeel meegewogen die zijn vastgesteld, een datum bevatten en ondertekend zijn door de betrokken instelling(en). 12 Op basis van wat is aangetroffen in ZH, VVT en bij HA Pagina 14 van 33

15 Totaal n=25 Interne n=7 Neurologie n=9 Chirurgie n=9 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Academisch Medisch Centrum te 4.2 Medische overdracht inclusief medicatieoverdracht (norm B1, B6, B7 en B12) Medische overdrachten meestal niet tijdig (norm B1) Tabel 1: Tijdigheid medische overdrachten aangetroffen bij de opvolgende zorgverleners (norm B1) Medische overdracht aan huisarts of SO in de VVT B1 Er is een schriftelijke overdracht van gegevens over de klinische behandelingen voor de opvolgende zorgverleners Voldoet aan 1 en Er is een overdracht De overdracht is tijdig Bij de 25 ontslagen patiënten heeft het ziekenhuis 25 medische overdrachten 13 opgesteld. Daarvan zijn er 22 aangetroffen bij de opvolgende zorgverlener. Vijf daarvan waren tijdig volgens de datum op het document. Kwalitatieve gegevens De huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde geven bij de semigestructureerde interviews op de vraag ontvangt u een medische overdracht antwoorden die liggen in de range van nooit tot altijd 14, waarbij het vaakst altijd of meestal wordt geantwoord. Ook de antwoorden over de tijdigheid van die overdracht variëren van nooit tot altijd, waarbij zeker de helft zelden of nooit scoort. Dit geldt voor alle drie de medisch specialismen. Onderstaand enkele citaten die de uiteenlopende ervaringen van de opvolgende zorgverleners illustreren. Huisartsen: Medische ontslagbrief: als de situatie erom vraagt, komt er wel eens een voorlopige ontslagbrief, maar meestal volgt er later alleen een definitieve ontslagbrief. Soms moet de patiënt nog eerst op policontrole komen en dan volgt pas daarna de definitieve brief. Cardiologen en internisten zijn beter geworden in het schrijven van ontslagbrieven. De patiënten ontvangen tegenwoordig een patiëntenbrief. Hierin staat ook de medicatie vermeld; eigenlijk bijna alles wat de huisarts zou willen weten. Als de huisartsen bij de patiënt op visite gaan, dan lezen ze vaak de patiëntenbrief. De patiëntenbrief is heel waardevol. Deze brief zou ook in een CC naar de huisarts verzonden kunnen worden, dan is het niet erg als de definitieve brief een week later 13 Aantal door verificatie in ZH vastgesteld 14 Altijd=10 van de 10; meestal =7-9 van de 10; soms = 4-6 van de 10; zelden= 1-3 van de 10: nooit= 0 van de 10 Pagina 15 van 33

16 Totaal n=22 Interne n=5 Neurologie n=8 Chirurgie n=9 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Academisch Medisch Centrum te komt. De huisarts heeft dan in ieder geval een naam van een arts met wie er contact opgenomen kan worden. De meeste brieven komen binnen 1 à 2 weken en als het heel urgent is dan belt het ziekenhuis. De brief geeft geen extra informatie als er telefonisch contact is geweest, dan is het niet erg dat brief later komt. Specialisten ouderengeneeskunde geven aan dat de medische overdracht wel eens alleen naar de huisarts gestuurd wordt, terwijl de patiënt naar het verpleeghuis ontslagen is. De specialist ouderengeneeskunde wil als opvolgende behandelaar altijd direct een (voorlopige) medische overdacht van de medisch specialist in het ziekenhuis ontvangen. Specialisten ouderengeneeskunde (SO): Er komt niet altijd een medische overdracht mee met de cliënt. Er is wel eens een cliënt teruggekomen op vrijdagmiddag, waarvan de specialist nog niet wist dat de patiënt met ontslag ging. De zaalarts of specialist was op dat moment afwezig en wist dit pas na het weekend. De SO belt altijd met het ziekenhuis als er geen overdracht komt. Dan sturen ze meteen dezelfde dag de overdracht. Als de overdracht lang op zich laat wachten, dan belt de SO vervolgens de huisarts. Deze heeft dan vaak wel een ontslagbrief en dan blijkt dat het ziekenhuis is vergeten deze ook naar het verpleeghuis te sturen. De huisarts staat meestal als medische verantwoordelijke in het systeem van het ziekenhuis, maar het ziekenhuis moet ook kijken waar de patiënt na ontslag naar toegaat en ook daar een kopie van de overdracht naar toesturen. De medische overdracht is vaak aan de huisarts gericht, daardoor komt de overdracht soms ook niet met de cliënt mee. Er komt echt een klassieke ontslagbrief op papier. Of een voorlopige brief en dan na 2 weken een definitieve brief Medische overdracht altijd compleet (norm B6) Tabel 2: Compleetheid medische overdrachten aangetroffen bij de opvolgende zorgverleners (norm B6) Medische overdracht aan huisarts of SO in de VVT B6 Het [retour] bericht van de specialist [aan de opvolgende zorgverlener] bevat de volgende informatie: Voldoet aan a, c, d, en e. a) Anamnese b) Lichamelijk onderzoek c) Bespreking d) Conclusie, diagnose e) Beleid Pagina 16 van 33

17 De inspectie oordeelt dat in voldoende mate aan de norm B6 voldaan is als in de medische overdracht informatie staat over anamnese, bespreking, conclusie/- diagnose en beleid. Bij de 25 ontslagen patiënten heeft het ziekenhuis 25 overdrachten 15 opgesteld. Alle 22 bij de opvolgende zorgverlener aangetroffen overdrachten voldeden aan de norm. Ook de drie in het ziekenhuis aangetroffen overdrachten bevatten alle onderdelen van de norm. Kwalitatieve gegevens Onderstaand enkele citaten die de uiteenlopende ervaringen van de opvolgende zorgverleners illustreren. Huisartsen: De noodzakelijke dingen die de huisarts wil weten staan in de ontslagbrief. Wat dat betreft zijn de overdrachten prima. Wel is er in sommige brieven (verschilt per specialisme) geen duidelijke opbouw van de brief waar te nemen. De huisarts leest graag als eerste de conclusie van de brief en dan is het wel praktisch als dat onder een apart kopje vermeld zou staan. Het is niet altijd overzichtelijk. Specialisten ouderengeneeskunde: De specialist ouderengeneeskunde vaart tegenwoordig steeds meer op de verpleegkundige overdracht, daar staat meer in dan in de medische overdracht. De mooiste overdrachten komen van de klinisch geriater, daar staat heel veel in beschreven. Bij andere overdrachten staat alleen beschreven wat er gebeurd is in het ziekenhuis en geen extra informatie over de patiënt. De kwaliteit van de overdrachten is vooruit gegaan. Vroeger moest alles nagebeld worden, tegenwoordig komt alles mee met de cliënt Inhoudelijk zijn de brieven goed, de overdrachten bevatten alles wat het zou moeten bevatten. Maar de SO zou soms wel andere informatie willen ontvangen, omdat het verpleeghuis een andere instelling is dan het ziekenhuis. De SO zou meer over de thuissituatie willen weten, meer over de persoon zelf. De overdracht voor de SO is meer medisch, de overige informatie wordt dan vaak bij de patiënt zelf nagevraagd. 15 Aantal door verificatie in ZH vastgesteld Pagina 17 van 33

18 Totaal n=25 Interne n=7 Neurologie n=9 Chirurgie n=9 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Academisch Medisch Centrum te Medicatieoverdracht regelmatig niet ontvangen en meestal incompleet (norm B7) Tabel 3: Tijdigheid en compleetheid medicatieoverdracht aangetroffen bij de opvolgende zorgverleners (norm B7) Medicatieoverdracht aan huisarts of SO in de VVT B7 Bij overdracht [naar opvolgende zorgverlener] is er een actueel medicatieoverzicht conform de richtlijn overdracht van medicatiegegevens zo snel als nodig is voor verantwoorde zorg, maar zeker binnen 24 uur beschikbaar. Voldoet aan 1 en 2. Voldoet ook aan a, c en d. B7 a 1. Er is een medicatieoverzicht B7 b 2. Het medicatieoverzicht is binnen 24 uur beschikbaar. n=19 n=7 n=5 n=7 Het medicatieoverzicht bevat de volgende elementen: Voldoet aan a, c en d. a) Huidig geneesmiddelengebruik, inclusief sterkte, toedieningsvorm en dosering. b) De contra-indicaties c) Geneesmiddelenallergieën en andere ernstige bijwerkingen. d) De medicatiehistorie van ten minste maanden. De inspectie heeft de medicatieoverdracht slechts op een beperkt aantal onderdelen van de Richtlijn overdracht van medicatiegegevens getoetst. De medicatiehistorie van drie maanden is één van die onderdelen. Ook al zijn een groot aantal medicatieoverzichten tijdig aanwezig, als aan één van de getoetste onderdelen niet is voldaan, scoort de hele norm negatief. Bij de 25 ontslagen patiënten heeft het ziekenhuis twintig medicatieoverdrachten 16 opgesteld, daarvan zijn er negentien aangetroffen bij de huisarts of specialist ouderengeneeskunde (daarnaast nog één bij de thuiszorg of in het verzorgingshuis). Alle negentien medicatieoverdrachten die aangetroffen zijn bij een overnemend arts, waren tijdig. Omdat bij tien medicatieoverdrachten de onderdelen geneesmiddelenallergieën en medicatiehistorie ontbreken, voldoen maar negen van de medicatieoverdrachten aan norm B7. De medicatieoverdrachten die wel deze elementen bevatten heeft de inspectie beoordeeld door ze in te zien in het informatiesysteem van de huisarts. 16 Aantal door verificatie in ZH vastgesteld Pagina 18 van 33

19 Kwalitatieve gegevens De huisartsen en de specialisten ouderengeneeskunde geven bij de semigestructureerde interviews op de vraag ontvangt u een medicatieoverdracht? antwoorden die liggen in de range van nooit tot altijd, waarbij altijd en nooit de hoogste score hebben. Onderstaand enkele citaten die de uiteenlopende ervaringen van de opvolgende zorgverleners illustreren. Huisartsen: De huisarts ontvangt geen medicatieoverdrachten. De huisarts heeft een koppeling met de apotheek. Als de patiënt bij de apotheek medicatie haalt, dan krijgt de huisarts een medicatiemutatie in zijn systeem. Er is geen koppeling met de apotheek van het AMC. De huisarts ontvangt niet altijd een terugkoppeling van de medicatie vanuit het ziekenhuis. De medicatieoverdracht wordt middels de ontslagbrief naar de huisarts gestuurd en het ziekenhuis faxt een medicatieoverdracht naar de apotheek. De huisarts ontvangt mutaties in het dossier als er medicatie is uitgegeven bij de apotheek. De huisarts heeft een koppeling met de apotheek via OZIS. De apotheek neemt vaak nog contact op met de huisarts om te vergelijken of de medicatiewijzigingen kloppen. De huisarts kan bij de mutaties van de apotheek zien of het door een specialist is voorgeschreven. De huisarts ontvangt eigenlijk geen apart medicatieoverzicht rechtstreeks van het ziekenhuis. Specialist ouderengeneeskunde: Op de afdeling draait de verpleegkundige alle overdrachtsformulieren uit, ook de medicatieoverdracht. De medicatielijst komt niet altijd mee. Als dit wel zo is, wordt dat gecheckt aan de hand van de medicatie in de medische ontslagbrief, maar dat komt niet altijd overeen met elkaar. Tegenwoordig heeft de medicatieoverdracht een betere lay-out. De medicatieoverdracht komt nu ook in receptvorm. Ze ontvangen nu zowel de overzichten als de ontslagrecepten. Op de ontslagrecepten staat alleen wat er in het ziekenhuis is voorgeschreven en niet wat de patiënt thuis al gebruikte. De SO vraagt de patiënt ook nog wat ze voorheen gebruikten en vraagt bij de huisarts de gegevens op. Dit is een extra check om te kijken wat er nog klopt. Tegenwoordig komen de medicatieoverzichten altijd, vroeger moest hiervoor nog wel voor gebeld worden Ontbrekende informatie niet door opvolgende artsen opgevraagd (norm B12) B12: De opvolgende zorgverlener heeft actief informatie opgevraagd [bij de voorgaande zorgverlener] die onontbeerlijk is voor zijn of haar handelen. Uit de tabel van norm B1 op pagina 14 blijkt dat 22 medische overdrachten bij de opvolgende zorgverlener aanwezig waren en dat drie medische overdrachten niet zijn aangetroffen. Voor deze missende medische overdrachten is nagegaan of de arts actief informatie heeft opgevraagd. Pagina 19 van 33

20 Totaal n=25 Interne n=7 Neurologie n=9 Chirurgie n=9 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Academisch Medisch Centrum te Bij géén van de drie missende medische overdrachten heeft de inspectie vastgesteld dat de huisarts (verzorgingshuis en thuiszorg) of specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuis) actief informatie heeft opgevraagd. NB: de inspectie heeft hier alleen geoordeeld op basis van het totaal ontbreken van een medische overdracht en niet op basis van het niet-tijdig of incompleet zijn van de medische overdracht. Kwalitatieve gegevens Onderstaand een citaat over de ervaring van een van de opvolgende zorgverleners ter illustratie. Een huisarts meldt: Het komt wel eens voor dat een patiënt op het spreekuur komt en dat de huisarts nog niet op de hoogte is gebracht door de specialist. De doktersassistent belt dan met het ziekenhuis om de verslaglegging op te vragen. 4.3 Verpleegkundige overdracht (norm C1 en C5) Verpleegkundige overdracht vaak niet tijdig of niet ontvangen (norm C1) Tabel 4: Tijdigheid verpleegkundige overdracht aangetroffen bij de opvolgende zorgverleners (norm C1) Verpleegkundige overdracht aan de VVT C1 Er is een schriftelijke overdracht van de verpleegkundige of verzorgende bij overplaatsing naar een andere zorgsetting, thuiszorg of andere disciplines bij ontslag naar huis. Voldoet aan 1 en Er is een overdracht De overdracht is op de dag van ontslag beschikbaar Voor de 25 ontslagen patiënten heeft het ziekenhuis 22 verpleegkundige overdrachten 17 opgesteld. Veertien overdrachten zijn aangetroffen bij de opvolgende zorgverleners. Daarvan zijn er, geoordeeld naar de datum op de overdracht, negen tijdig ontvangen. Kwalitatieve gegevens De medewerkers verpleging/verzorging in het verpleeghuis, het verzorgingshuis en van de thuiszorg beantwoorden bij de semigestructureerde interviews de vraag ontvangt u een verpleegkundige overdracht? in bijna alle gevallen met altijd. Een enkele keer wordt meestal of soms gescoord. Onderstaand enkele citaten die de uiteenlopende ervaringen van de opvolgende zorgverleners illustreren. 17 Aantal door verificatie in ZH vastgesteld Pagina 20 van 33

21 Verpleging/verzorging in verpleeghuis: De aanmelding van de cliënt wordt gedaan in POINT. Daar is de check al aanwezig of de nodige informatie er is om te kunnen beoordelen of de cliënt hier op zijn plek is. Hiervoor is ook een triageformulier. Op de dag van ontslag moeten de overdrachten er al zijn; of de overdrachten komen via POINT of de overdrachten worden met de cliënt meegegeven. Het is niet bekend wat de reden is dat niet altijd alles via POINT komt. Het is nog nooit voorgekomen dat er geen verpleegkundige overdracht is, maar er moet nog wel eens nagebeld worden met vragen over de overdracht, bijvoorbeeld over welke sondevoeding gebruikt moet worden. Inhoudelijk is de overdracht nog wel eens onvolledig. Het is ook wel eens afhankelijk van de afdeling hoe uitgebreid de overdracht is. Soms weten ze in het ziekenhuis op de afdeling niet waarom een patiënt naar het ziekenhuis is gegaan en wat er is gebeurd. Verpleging/verzorging in verzorgingshuis: Met betrekking tot deze opname zijn er geen overdrachten te vinden. Een verpleegkundige overdracht is niet meegekomen. Ook andere opnames vanuit het AMC worden niet als compleet ervaren. Zo zijn er bijvoorbeeld discrepanties in beleid (verpleegkundig versus medisch). Maar er komt over het algemeen dus wel een verpleegkundige overdracht mee. Verpleging/verzorging bij thuiszorg: De verpleegkundige overdracht is vaak aanvullend op de POINT-overdracht en komt meestal met de cliënt mee op de dag van ontslag. Deze overdracht wordt gelezen en met de cliënt doorgenomen. De informatie in de overdracht komt namelijk niet altijd overeen met dat wat de cliënt is verteld. Als dat zo is dan belt men met het ziekenhuis om de verschillen uit te vragen. In bijna alle gevallen wordt er wel even gebeld met het ziekenhuis. Er wordt vanuit gegaan dat er altijd wel wat informatie mist of niet klopt. Dat kost wel heel veel extra tijd. Het is moeilijk om de mensen te vinden die de overdracht hebben geschreven, zeker op bijvoorbeeld vrijdagmiddag. De organisatie leeft eigenlijk op de SIP-aanvraag en de telefoontjes van het ziekenhuis. Ze ontvangen bijna nooit verpleegkundige overdrachten. Het is voor de organisatie werkbaar, ze ontvangen liever telefonisch informatie over wat nodig is en welke zorg geleverd moet worden, welke materialen er nodig zijn. Dit telefoontje betekent heel veel. Er kan direct al extra informatie gevraagd worden. Dan gaat er een verpleegkundige naar de cliënt toe en hij/zij zal bekijken of de zorg die bedacht is passend is in de thuissituatie. Pagina 21 van 33

22 Totaal n=14 Interne n=5 Neurologie n=5 Chirurgie n=4 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Academisch Medisch Centrum te Verpleegkundige overdracht mogelijk nooit compleet (norm C5) Tabel 5: Compleetheid verpleegkundige overdrachten aangetroffen bij de opvolgende zorgverleners (norm C5) Verpleegkundige overdracht aan de VVT C5 De verpleegkundige of verzorgende schriftelijke overdracht bevat de volgende elementen: Voldoet aan: a, c, e, j. a) De verleende zorg b) Aan wie de zorg wordt overgedragen c) Door wie de zorg wordt overgedragen d) Per wanneer de zorg wordt overgedragen e) De actuele ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses f) De beoogde resultaten / doelen g) De redenen van overplaatsing of ontslag naar huis h) De redenen voor de voortzetting van de zorg i) Met de cliënt gemaakte afspraken j) Bij wie de cliënt na ontslag terecht kan met vragen Deze door de inspectie gebruikte norm bleek bij het toezicht moeilijk hanteerbaar, omdat de in de norm gebruikte termen door de beroepsorganisatie niet nader gedefinieerd zijn. De inspectie heeft er desalniettemin voor gekozen wel over deze norm te rapporteren, om aan het ziekenhuis een signaal af te geven dat verbetering op dit punt wenselijk is. De inspectie oordeelt dat in voldoende mate aan de norm voldaan is als informatie aanwezig is over de verleende zorg (a), door wie de zorg wordt overgedragen (c), actuele ondersteuningsvragen/-zorgproblemen/bespreking (e) en bij wie de patiënt terecht kan met vragen na ontslag (j). Voor de 25 ontslagen patiënten heeft het ziekenhuis 22 verpleegkundige overdrachten opgesteld, daarvan zijn er veertien aangetroffen bij de opvolgende zorgverleners. Geen van de veertien verpleegkundige overdrachten voldeed aan de norm met name doordat het onderdeel bij wie de cliënt na ontslag terecht kan met vragen niet of niet helder omschreven was. Kwalitatieve gegevens De medewerkers verpleging/verzorging in het verpleeghuis en van de thuiszorg geven bij de semigestructureerde interviews onder andere de onderstaande uiteenlopende antwoorden over de compleetheid van de verpleegkundige overdrachten. De interviews in de twee verzorgingshuizen leverden geen bruikbare citaten op over de compleetheid van de verpleegkundige overdracht. Pagina 22 van 33

23 Verpleging/verzorging verpleeghuis: Over het algemeen is de overdracht voldoende en is de informatie vanuit het ziekenhuis compleet. Het komt wel eens voor dat overdrachten niet volledig ingevuld worden (bepaalde kopjes) of dat informatie niet helemaal overeenkomt met de werkelijkheid, zoals de cognitieve toestand van de cliënt, die slechter is dan eerder aangegeven. Ook informatie over bijvoorbeeld wondbeleid of het moeten regelen van een AD-matras wordt soms gemist. De overdrachten van het AMC zijn goed en helder beschreven. Het gebeurt zelden dat er vragen zijn over de overdracht. De overdrachten zijn niet alleen gebaseerd op vinkjes in aanvinkvelden, maar er zijn ook toelichtingen beschreven. Soms wordt de bril of kunstgebit niet aangevinkt op de overdracht, maar dat is niet belangrijk. De overige informatie staat er echt goed met toelichting. De verpleegkundige overdracht alleen, zonder formulieren van de triage of andere formulieren, zou ook voldoende zijn om de zorg te kunnen voortzetten. De overdracht vanuit het AMC is vaak wel compleet. Verpleging/verzorging thuiszorg: Het AMC staat wat dat betreft goed bekend bij de wijkverpleegkundigen, er vindt goede communicatie plaats. Maar ook hier zijn wel kleine probleempjes te benoemen, zoals dat ze regelmatig niet weten dat de cliënt al met ontslag is. Dan blijkt de transferverpleegkundige niet ingeschakeld te zijn. Bij de wijkverpleegkundige heerst het gevoel dat ze alles moeten controleren en dat ze te vaak moeten bellen; dat zegt wel iets over de wijze van overdracht. De overdrachten zijn niet altijd volledig. Gemiddeld kunnen we zeggen dat de overdracht vanuit het AMC voldoet. Het probleem is voornamelijk dat men elkaars werkveld niet kent (ziekenhuis versus thuiszorg). Maar wij als thuiszorg zijn en blijven wel afhankelijk van wat de informatie die het ziekenhuis ons aanlevert. 4.4 Overdrachten naar verpleeghuis het vaakst tijdig Van de 25 patiënten die ontslagen werden door de vakgroepen interne geneeskunde, chirurgie en neurologie zijn er twaalf ontslagen naar een verpleeghuis, twee naar een verzorgingshuis en elf naar huis met thuiszorg. Bij de opvolgende zorgaanbieders zijn vijf medische overdrachten, negentien medicatieoverdrachten en negen verpleegkundige overdrachten als tijdig beoordeeld. Onderstaande tabel geeft de verdeling over de zorgaanbieders aan. Tabel 6: Tijdige overdrachten bij de opvolgende zorgverleners vanuit drie specialismen Verpleeghuis (n=12) Verzorgingshuis (n=2) Thuiszorg (n=11) Medische overdracht (aan HA of SO) Medicatieoverdracht (aan HA of SO) Verpleegkundige overdracht SO : Specialist Ouderengeneeskunde HA : Huisarts Van de twaalf naar een verpleeghuis ontslagen patiënten zijn vijf medische overdracht, tien medicatieoverdrachten en vijf verpleegkundige overdrachten als tijdig beoordeeld. Pagina 23 van 33

24 Van de twee naar een verzorgingshuis ontslagen patiënten zijn geen medische overdracht, één medicatieoverdracht en geen verpleegkundige overdrachten als tijdig beoordeeld. Van de elf naar huis met thuiszorg ontslagen patiënten zijn geen medische overdrachten, acht medicatieoverdrachten en vier verpleegkundige overdrachten als tijdig beoordeeld. Pagina 24 van 33