Stappenplan screening en beleid Hepatitis B verstandelijk gehandicapten in instelling

Transcriptie

1 Hepatitis B Wat doet en moet de AVG ermee? Kwaliteitsproject W. Hartman, AVG i. o., 3 e jaar 2014 Erasmus MC, AVG-opleiding Afbeelding: schematische weergave Hepatitis B virus Inleiding Redenen voor dit kwaliteitsproject met onderwerp screening en beleid Hepatitis B bij verstandelijk gehandicapten is de verhoogde kans op besmetting en dragerschap bij verstandelijk gehandicapten in een instelling. Tevens gaven onduidelijkheden in het proces van screening en vaccinatie voor Hepatitis B in de instelling de Hartekampgroep aanleiding tot het verbeteren van dit proces. In het proefschrift van AVG Mw. Witte-van der Schoot, Hepatitis B and mental handicap (1,1999) wordt met betrekking tot verhoogde kans op besmetting en dragerschap weergegeven dat in de jaren 60 en 70 epidemieën van Hepatitis B ontstonden door gebrek aan inzicht in infectie en verspreiding van het hepatitis B-virus. Factoren hiervoor zijn aanleg, gedrag en omgevingsfactoren. Aanleg Zo komt bij het syndroom van Down twee maal zo vaak een infectie van Hepatitis B voor waarbij het risico op chronisch dragerschap vijf maal verhoogd is (1,1999). Bij het syndroom van Down bestaat een onevenwichtige aanmaak van chromosoom 21 welke een disbalans in interferonproductie en daarmee aan afweer geeft. Tevens vindt bij het syndroom van Down een vroegtijdige veroudering van het immuunsysteem plaats. Daarbij hebben mensen met het syndroom van Down vaker een droge huid wat betekent dat dit hen meer kwetsbaar maakt voor besmetting via wondjes in de huid. Gedrag Gedrag bij verstandelijk gehandicapten kan vaker leiden tot verminderde hygiëne, agressie en onbeschermd sexueel contact, waarbij bloed-bloed, of bloed-slijm contact vaker voorkomt (1,1999). Kwaliteitsproject in kader AVG-opleiding W. Hartman, AVG io, november /5

2 Omgevingsfactoren In de omgeving van verstandelijk gehandicapten vindt veel lijfelijk contact plaats waarbij meer dragers en non-responders bij elkaar wonen, de zogeheten clusterbesmetting(2,2006). Begin jaren 90 bleek 3,8% van de traditionele instituut-bewoners drager van het Hepatitis B virus en had gemiddeld 28,8 % van de bewoners de ziekte doorgemaakt (2,1999) in tegenstelling tot de prevalentie van dragerschap in de normale Nederlandse bevolking welke 0,2% bedraagt (3,2013). Kwaliteitsproject AVG Hepatitis B In 2010 is door AVG Emmy Rakers tevens een kwaliteitsproject voor dit onderwerp gedaan (4,2010). Zij maakte een kwaliteitsproject om de vaccinaties bij niet gevaccineerden en taakverdeling bij medewerkers van de medische dienst in de instelling te verbeteren en efficiënter ter maken. Dit kwaliteitsproject sluit daarbij aan met recente bronnen en richtlijnen en tevens worden adviezen gegeven met screening en beleid bij dragers van het Hepatitis B virus en non-responders voor Hepatitis B vaccinatie. Daarnaast wordt een weergave gegeven van interpretatie serum-titercombinaties met bijbehorende actiepunten. Beroepsvereniging De NVAZ (Nederlandse Vereniging van Artsen in de Zwakzinnigenzorg, heden NVAVG), maakte in 1991 een beleid voor preventie van Hepatitis B in de zorg voor geestelijk gehandicapten (5,1991). Daar dit beleid gedateerd is heeft dit kwaliteitsproject hier niet op kunnen aansluiten. Probleemstelling Signalering probleem In werd in het artsenteam aangegeven dat er behoefte bestaat aan een werkbaar protocol voor screening en beleid voor Hepatitis B bij verstandelijk gehandicapten in de instelling. Op dat moment bestond alleen een vastgesteld bloedonderzoek, bij opname of onbekende vaccinatie-status, welke anti-hbs, HBsAg en anti-hbc bepaalde. Laboratoriumonderzoek en interpretatie titercombinatie De doktersassistente vroeg het onderzoek aan en de laboratoriumuitslag kwam binnen bij de arts. Dan was vaak niet duidelijk wat de laboratoriumuitslag mocht betekenen, omdat lang niet altijd bekend was of de patiënt eerder gevaccineerd is geweest en of de titer op het moment van eerdere vaccinatie afdoende is geweest. De benodigde titer was volgens de LCI-richtlijn ook aangepast van 100IE/l naar 10IE/l en vermeldingen in het patiëntendossier van een te lage titer anti-hbs waren daarmee aan herziening toe. Registratie laboratoriumuitslag Veelal was bij patiënten niet centraal geregistreerd of de titer anti-hbs afdoende was, of er sprake was van dragerschap, na voldoende vaccinatie sprake van een non-responder en na welke aantal vaccinaties deze conclusie getrokken is. Acuut beleid Bij incidenten met bloed-slijm of bloed-bloedcontact was daarom acuut en vervolgbeleid niet bekend en moest de Hepatitis B status worden nagezocht in patiëntendossier en het passende beleid in verschillende richtlijnen. Non-responders en dragers Bij non-responders en dragers van het Hepatitis B virus bleek onvoldoende bekend over definitie en aanvullend beleid naast de standaard vaccinatie procedure. Kwaliteitsproject in kader AVG-opleiding W. Hartman, AVG io, november /5

3 Vaccinatie,-voorschrift en uitvoering Als na serumuitslag tot vaccinatie moest worden overgegaan was veelal onduidelijk of en hoe de arts dit moest voorschrijven en met welke frequentie. Op het recept was voor de apotheker vaak onduidelijk op welke momenten de vaccinaties gegeven moesten worden. Vaccinaties werden wisselend op woning of poli medische dienst afgeleverd. Op de woningen verdwenen de vaccinaties vaak, werden dan ook vergeten en werden niet door de apotheek op de medicatielijst geplaatst waarmee vervolg-vaccinaties nog frequenter werden vergeten. Daarnaast was niet duidelijk of de woning zelf verantwoordelijk is voor het geven van de vaccinaties of dat deze verantwoordelijkheid bij de medische dienst ligt. Controle na vaccinatie Na een vaccinatietraject was vervolgens onduidelijk welke functie in de medische dienst de controletiter aanvraagt, op welk moment na vaccinatie en op welke wijze te handelen als de controle-titer binnenkomt bij de arts. Implementatie landelijke richtlijnen Bij alle bovenstaande stappen bleek dat verschillende landelijke richtlijnen voor screening, preventie en behandeling voor Hepatitis B opnieuw opgezocht moesten worden. Dit was erg tijdrovend, daar er meerdere richtlijnen bestaan die allen een ander kernonderwerp voor Hepatitis B hebben en veelal erg uitgebreid zijn. Bovenstaande problemen kunnen samengevat worden tot de volgende hoofdproblemen: Interpretatie serum-titercombinatie onduidelijk Centraal patiënten-overzicht Hepatitis B status niet betrouwbaar Acuut handelen bij bloed-slijm,- of bloed,-bloedcontact onduidelijk Beleid non-responders en dragers onduidelijk Vaccinatie,-voorschrift en uitvoering Hepatitis B vaak niet volledig en daarmee niet leidend tot einddoel Taakverdeling screening en beleid voor patiënten door medewerkers onduidelijk Vervolgscreening en vervolgbeleid na vaccinatie onduidelijk Officiële landelijke richtlijnen hanteren te tijdrovend en nog niet geïmplementeerd in werkwijze medische dienst en betrokken andere functies Deze hoofdproblemen leiden tot de volgende doelen: Huidige richtlijnen m.b.t. Hepatitis B in de instelling implementeren in een handzaam en praktisch stappenplan In stappenplan: o Overzicht van interpretatie serum-titercombinaties met bijbehorende actiepunten o Wijze van titer en eindconclusie voor Hepatitis B vaccinatie in centraal patiëntenoverzicht verwerken o Verwijzen naar acuut behandelprotocol bij bloed,-slijm,of bloed,-bloedcontact m.b.t. Hepatitis o Beleid non-responders op Hepatitis B vaccinatie en dragers van het Hepatitis B virus o Heldere taakverdeling voor arts, verpleegkundige, doktersassistente en woning o Instructie receptuur van Hepatitis B vaccinatie o o Logistieke uitvoering vaccinatie Controle serum-titer: moment, functie die aanvraagt, functie die interpreteert en vervolgbeleid maakt Opstellen acuut behandelprotocol bij bloed,-slijm,of bloed,-bloedcontact m.b.t. Hepatitis B Waarborgen dat de eindconclusie van Hepatitis B vaccinatie en hoogte van de titer in een centraal overzicht verwerkt kan worden Kwaliteitsproject in kader AVG-opleiding W. Hartman, AVG io, november /5

4 Beschrijving kwaliteitsproject aan de hand van de cirkel van Deming 1 e Cirkel van Deming Plan ( ) Landelijke richtlijnen m.b.t. Hepatitis B in de instelling implementeren De toen geldende richtlijnen als LCI richtlijn Hepatitis B (3,2013), draaiboek seksaccidenten RIVM (6,2013), MDL-richtlijn behandeling van chronische hepatitis B virusinfectie (7,2012), Gezondheidsraad: algemene adviezen hepatitis B herbeoordeeld (8,2009), RIVM richtlijn prikaccidenten LCI infectieziekten (9,2007) en NHG standaard virushepatitis en andere leveraandoeningen (10,2007) werden verwerkt in een document van 11 pagina s. Dit betrof een weergave van pathogenese, screening, immunisatie, behandeling en meldingsplicht voor Hepatitis B in een instelling inclusief patiëntengroepen als non-responders en dragers (zie bijlage 1). Do (2012) Het document werd begin 2012 besproken in het artsenteam in aanwezigheid van medisch management. Check ( ) Het protocol gaf meer inzicht in bovenstaande aspecten van Hepatitis B, maar nog niet kort en bondig genoeg om dit document te gebruiken in het dagelijks (medisch) werk. Ook werd in dit document nog geen taakverdeling voor verschillende functies in de medische dienst, woning en apotheker gegeven. Tevens werd geopperd dat de praktijkverpleegkundige, los van dit project, reeds met een acuut behandelplan voor bloed,-en/of slijmcontact bezig was. Act ( ) Arts en verpleegkundige hebben samen vervolg gegeven aan dit acute protocol en dit document gereduceerd tot 1 A4 met actuele links naar landelijke websites. De twee documenten, acuut behandelprotocol accidenteel bloed,-en slijmcontact (bijlage 2) en Hepatitis B protocol voor patiënten Hartekampgroep (bijlage 1) werden nog niet veel gebruikt en alle functies binnen en buiten de medische dienst hielden de oude werkwijze aan. Redenen hiervoor waren: onvoldoende bekendheid van dit document, onvoldoende praktische handvaten voor het uitvoeren van dit plan, reorganisaties waardoor implementatie van dit plan op de achtergrond raakte, mijn afwezigheid gedurende stageperiode en verlof, het vasthouden aan oude werkwijzen van verschillende behandelaars, tijdgebrek i.v.m. acute geneeskundige overige zorg en nog geen effectieve of concrete verbeteringsinzichten voor het project. 2 e Cirkel van Deming ( ) Plan Een kort stappenplan op 1 A4 volgens actuele (inmiddels veelal veranderde richtlijnen t.o.v ) werd opgesteld met daarin verwerkt de items genoemd onder gevormde doelen (zie probleemstelling ). In verband met meerdere vernieuwde landelijke richtlijnen werden in het stappenplan ook de nieuwe links naar deze protocollen verwerkt. Met de doktersassistentes werd besproken dat de weergave in het reeds bestaande overzicht periodieke laboratoriumscreening een update moest komen zodat de huidige definities van de eindconclusie na vaccinatie daarin verwerkt konden worden door de doktersassistente en aangevuld konden worden met gegevens van nog niet geregistreerde patiënten. Do Het stappenplan op 1 A4 werd besproken in het artsenoverleg en tevens met doktersassistente, praktijkverpleegkundige en apotheker. Kwaliteitsproject in kader AVG-opleiding W. Hartman, AVG io, november /5

5 Check (2 e cirkel van Deming) Bij bovenstaande overleggen werd aangegeven dat nog behoefte bestond aan een overzicht in tabelvorm met interpretatie serum-titercombinaties met bijbehorende actiepunten. Ook werd de verantwoordelijkheid voor het uitvoeren van de vaccinatie-giften verplaatst van de woning naar de praktijkverpleegkundige, omdat vaccinatie voor Hepatitis B onder verantwoordelijkheid valt van de medische dienst. Act (2 e cirkel van Deming) In bijlage 3 zijn eerdere stappen verwerkt tot het Stappenplan screening en beleid m.b.t. Hepatitis B. Tevens zijn daar praktische gegevens als contactgegevens voor RIVM rijksvaccinatieprogramma en GGD infectieziekte-bestrijding aan toegevoegd voor opvragen van Hepatitis B vaccinatiestatus als dit in het kader van het vaccinatieprogramma heeft plaatsgevonden en voor melding van positieve besmetting of dragerschap. Conclusie Met het stappenplan screening en beleid m.b.t. Hepatitis B is gehoor gegeven aan de behoefte van betrokken behandelaars voor een handzaam en praktisch stappenplan met als meerwaarde in dit plan een overzicht van interpretatie serum-titercombinaties met bijbehorende actiepunten in tabelvorm, een kort acuut behandelprotocol bij bloed,-slijm,of bloed,-bloedcontact, logistieke uitvoering vaccinatie, een beleid voor non-responders op Hepatitis B vaccinatie en dragers van het Hepatitis B virus en een heldere taakverdeling voor arts, verpleegkundige, doktersassistente en woning Borging Actualisatie van landelijke richtlijnen in dit stappenplan wordt gewaarborgd doordat deze taak primair gebonden is aan de functie praktijkverpleegkundige. Binnen deze functie is heden een praktijkverpleegkundige documenthouder van dit stappenplan. Daarnaast houdt de doktersassistente een overzicht periodieke screening en centraal overzicht na vaccinatie bij en heeft de arts meerdere taken binnen dit stappenplan welke ook beschreven staan. Verschillende functies binnen de medische dienst kunnen elkaar daarom attenderen op de taken van de andere functies met de documenthouder als coördinerend persoon. Bijlagen 1. Hepatitis B protocol voor patiënten Hartekampgroep, januari 2012, W. Hartman, AVG i.o., I.S. Rombout, AVG 2. Acuut behandelprotocol accidenteel bloed,-en slijmcontact, , Hartekampgroep, W. Hartman, AVG i.o. en E. de Jong, praktijkverpleegkundige 3. Stappenplan screening en beleid m.b.t. Hepatitis B, november 2014, Hartekampgroep, W. Hartman, AVG i.o., I. S. Rombout, AVG Literatuur 1. Witte-van der Schoot, AVG: proefschrift Hepatitis B and mental handicap, Medisch contact E. de Witte vd Schoot; niet wachten met vaccineren, LCI richtlijn Hepatitis B, mei Emmy Rakers, AVG, Fascinatie voor hepatitis B vaccinatie, NVAZ, preventie van hepatitis B in de zorg voor geestelijk gehandicapten, Draaiboek seksaccidenten; RIVM, januari MDL-richtlijn behandeling van chronische hepatitis B virusinfectie Gezondheidsraad: algemene adviezen hepatitis B herbeoordeeld, RIVM richtlijn prikaccidenten, LCI april 2007 infectieziekten 10. NHG standaard virushepatitis en andere leveraandoeningen, Ditzhuijsen van TJ et al. Hepatitis B virus infection in an institution for mentally retarded; Am J Epidemiology, 1988 sep; 128(3); Kwaliteitsproject in kader AVG-opleiding W. Hartman, AVG io, november /5