Een gedrocht voor het gedrag?

Transcriptie

1 Een gedrocht voor het gedrag? Een inventarisatie van gedragsmodulerende medicatie en of deze op de juiste gronden is voorgeschreven Verslag van het kwaliteitsproject ten behoeve van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Oktober 2016 Annemieke Eisses Vanboeijen

2 Inleiding De aankomende Wet Zorg en Dwang gaat stellen dat (sederende) gedragsbeïnvloedende medicatie bij probleemgedrag als onvrijwillige zorg gezien moet worden (1). Hier vloeit uit voort dat het inzetten van deze middelen meer verantwoording van ons gaat vragen dan nu. Zoals het wetsvoorstel er nu ligt zal er regelmatig en multidisciplinair moeten worden geëvalueerd of de medicatie nog voorgeschreven mag worden. Deze wet sluit aan bij de visie van onze instelling om oneigenlijk gebruik van (gedragsbeïnvloedende) medicatie tegen te gaan. Helaas is de praktijk weerbarstig en moet er geconstateerd worden dat er toch nog regelmatig medicatie gegeven wordt waarbij onduidelijk is waarom dat gebeurt of wat het effect is. Ter voorbereiding op de nieuwe wet wil ik graag weten hoe groot het daadwerkelijke probleem is binnen de instelling. Probleemstelling Uit de dagelijkse praktijk is bekend dat er cliënten zijn die gedragsbeïnvloedende medicatie gebruiken waar niemand meer van weet waarom het is voorgeschreven. Ergo: de indicatie is niet (meer) bekend. Het is echter niet bekend om hoeveel mensen dit gaat, het zijn toevalsbevindingen. Meestal aan het licht komend als een dossier goed nagekeken wordt omdat er sprake is van een (medisch of gedragsmatig) probleem. In het jaar 2000 zijn we overgegaan naar het gebruik van een EPD en niet alle indicaties voor de toentertijd voorgeschreven medicatie zijn overgenomen in het EPD. Een deel van de ontbrekende informatie zal nog in de oude papieren dossiers staan. Ook komen er regelmatig nieuwe bewoners waarvan de medische voorgeschiedenis niet goed vastgelegd is of niet meegezonden is. Daarnaast ontbreekt bij een aantal bewoners een regelmatige evaluatie van het effect en de bijwerkingen van de medicatie. Bovenstaande zijn factoren die (deels) een verklaring zijn voor het feit dat er zonder juiste indicatie gedragsbeïnvloedende medicatie wordt voorgeschreven. Dit is een ongewenste situatie. Zoals reeds gesteld weten we niet exact om hoeveel cliënten dit gaat. Ervaring leert dat het bestuderen van dossiers tijd vergt. In dit kwaliteitsproject wil ik inventariseren om hoeveel bewoners het gaat en hoeveel tijd het per bewoner kost om goed in kaart te brengen wat de indicaties voor het voorschrijven zijn geweest. Doel Bij een drietal woningen hebben we zicht op de (toenmalige) indicatie van de gebruikte psychofarmaca en ligt dit vast in het EPD. Ook zijn er duidelijke afspraken over de evaluatie van de medicatie. We zien dit als pilot en inventariseren hoeveel tijdsinvestering dit vraagt. Met de kennis uit dit project willen we kijken hoe we dit instellings-breed gaan aanpakken.

3 De praktijk Draagvlak - Plan In de eerste fase van het project ging het er om na te gaan of medebehandelaars (artsen en gedragswetenschappers) het probleem dat ik zag, ook als probleem herkenden. En of zij het nodig vinden dit verder in kaart te brengen. Met andere woorden: willen wij de huidige situatie waarbij wij geen concrete cijfers hebben over het oneigenlijke gebruik van gedragsmodulerende medicatie laten bestaan? In deze eerste cirkel wil ik dit uitzoeken. Pas bij een, breed gedragen, ontkennend antwoord op de laatste vraag zal ik verder gaan met het project. Draagvlak - Do Allereerst heb ik in een (wekelijks gehouden) artsenoverleg ingebracht dat ik voor het kwaliteitsproject graag meer zicht wil hebben op het oneigenlijk gebruik van psychofarmaca. Elke arts kreeg wel een bewoner op het netvlies waar dit feit (waarschijnlijk) speelt. Er is geconcludeerd dat alle artsen vermoeden dat er sprake is van oneigenlijk gebruik van psychofarmaca en dat we niet exact weten om welke aantallen het gaat. Daarmee wordt het probleem dus door de directe collega-artsen herkend en de collega s vinden het een vraag die het waard is om verder te exploreren. De volgende stap is om te zien of ook de gedragswetenschappers het een punt van zorg vinden en het (indien nodig en in de toekomst) gezamenlijk met ons als artsen willen terugdringen. Enkele malen per jaar is er een overleg tussen alle artsen en alle gedragswetenschappers van onze instelling. In dit overleg bespreken we punten die beide disciplines aangaan. Ook gezamenlijke onderzoekslijnen of voorstellen worden hier besproken. Via de secretaresse heb ik het punt oneigenlijk gebruik van psychofarmaca op de agenda laten zetten. In het kort heb ik de huidige situatie geschetst. Ook de gedragswetenschappers bleken het zo te ervaren. Zij kunnen ook niet altijd aangeven waarom bepaalde bewoners de medicatie krijgen die ze krijgen. En bovendien zien zij de noodzaak van de inventarisatie. Draagvlak Check Na deze raadplegingen van de medebehandelaars concludeer ik dat wij als behandelaars de huidige situatie van onwetendheid niet willen laten voortbestaan. Daarmee is draagvlak aanwezig voor mijn project. Aangezien het (in eerste instantie) een inventarisatie is die door mij wordt uitgevoerd en nog geen tijdsinvestering van de gedragswetenschappers vergt, wordt mij succes gewenst. Daarnaast stemmen zij in met het feit dat, indien er situaties aangetroffen worden, waarbij medicatie zonder goede indicatie geven wordt, ik contact met hen op zal nemen om te kijken hoe in dat geval te handelen. Ik ben nu op het punt dat alle behandelaren erkennen en herkennen dat er bewoners zijn die psychofarmaca gebruiken zonder juiste indicatie en dat er behoefte bestaat om dit in kaart te brengen en zo nodig te veranderen. Draagvlak Act Uit de vorige stap vloeit voort dat er een plan moet komen hoe zicht te krijgen op het gebruik van gedragsmodulerende medicatie. Daarbij wil ik zicht krijgen op hoeveel middelen voorgeschreven zijn, welke middelen en voor welke indicatie. En hoe groot de tijdsinvestering is om dit alles te achterhalen en vast te leggen. In overleg met de BOPZ-arts lijkt het goed om te beginnen met drie verschillende woningen. Dit geeft een eerste beeld.

4 Werkwijze - Plan Uit het woningen bestand kies ik drie woningen met een verschillende signatuur. Van elk van deze drie hebben we meerdere woningen. Ze staan dus model voor hun zusterwoningen en ik ga ervanuit dat de woningen representatief zijn in het gebruik van gedragsbeïnvloedende medicatie. Ik heb gekozen voor een woning met ernstig meervoudig beperkte ouderen (EMB oudere bewoners), een woning waar naast de verstandelijke beperking (variërend van licht tot matig) psychiatrische problematiek een grote rol speelt en als derde een woning met relatief jongere bewoners (jonger dan 35 jaar) met een matige verstandelijke beperking. Deze laatste woning staat in een reguliere woonwijk, de overige twee staan op het terrein. Om de directe begeleiders en de teamleiders op de hoogte te brengen, bel ik de teamleiders en licht hen telefonisch in over mijn initiatief. Ook zij zijn positief over de achtergronden van de pilot en zijn blij dat er (nog) geen tijdsinvestering van de begeleiding nodig is. Bij een tweetal woningen ben ik uitgenodigd om aan te sluiten bij het teamoverleg. De derde teamleider vond dat geen meerwaarde hebben en wilde voor haar team liever achteraf een terugkoppeling. In het teamoverleg heb ik in het kort geschetst wat gedragsbeïnvloedende medicatie is en dat vanuit het oogpunt van goede zorg hier tegenwoordig anders tegenaan gekeken wordt dan enkele decennia geleden. En dat ik daarom wil weten of er bewoners zijn die op onjuiste gronden medicatie krijgen. Uit de vragen die terugkomen ( is temazepam ook gedragsmedicatie? en X is zoveel beter geworden toen de nozinan afgebouwd werd ) blijkt dat het onderwerp leeft en dat begeleiding in de directe zorg er ook zeker over nadenkt en een mening over heeft. Ze waarderen dat de behandelaars kritisch zijn over wat ze voorschrijven. Gedragsbeïnvloedende mediatie heb ik gecategoriseerd in 4 groepen: -antipsychotica -antidepressiva -anti-epileptica (indien niet voor epilepsie voorgeschreven) -overige medicatie (benzodiazepines, antihistaminica, lithium) Een indicatie bestond voor mij uit het in multidisciplinaire setting omschreven en gediagnosticeerd probleem waarvoor het betreffende medicament geregistreerd is (ofwel in de richtlijn van Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG) ofwel in het farmacotherapeutisch kompas of in de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP) (3,4,5). Op dit moment bestaat er een (zeer) positieve, open houding tegenover mijn initiatief om het medicatie gebruik in kaart te brengen. Ik ga bij 3 woningen daadwerkelijk de dossiers in, waarbij ik als doelstelling heb om het aantal middelen vast te leggen, hoeveel hiervan een juiste indicatie hebben en hoeveel tijd het kost om dit te achterhalen en vast te leggen. Werkwijze - Check Resultaten In totaal heb ik 29 dossiers bestudeerd. De verschillen tussen de woningen blijken groot te zijn. Dit is weergeven in onderstaande diagrammen.

5 Diagram 1. Aantal gedragsmodulerende middelen per bewoner per woning In de groep EMB oudere bewoners wordt door bijna de helft (5 van de 12 bewoners) geen gedragsmodulerende medicatie gebruikt, 5 bewoners gebruiken één middel en 1 bewoner twee middelen. In de groep MVB (en jonger dan 35 jaar) gebruiken 2 bewoners geen middelen, 2 bewoners één middel en 2 bewoners twee middelen. Zoals verwacht, is het medicatiegebruik in de groep met tevens psychiatrische problematiek hoger. Van de 12 cliënten gebruikt er één geen middel maar vijf bewoners krijgen drie of meer gedragsmodulerende middelen. Opvallend waren ook de verschillen in het gebruik van antipsychotica en het al dan niet aanwezig zijn van een (gedocumenteerde) indicatie. Zie ook onderstaande grafieken. In de woning waar ook psychiatrische problematiek speelt, gebruikt 25% van de bewoners een antipsychoticum zonder vastgelegde indicatie. Diagram 2. Gebruik van antipsychotica per bewoner per woning In bijlage 1 staan de grafieken nogmaals, maar dan groter, afgedrukt. Het gebruik van antidepressiva en overige middelen liet een vergelijkbaar beeld zien. In de groep oudere EMB bewoners en jongere MVB bewoners werden geen middelen gebruikt zonder dat deze waren geïndiceerd. In de groep met tevens psychiatrische problematiek liggen deze aantallen anders. Bij vijf van de 12 bewoners in deze groep worden overige middelen gebruikt zonder indicatie. Het in kaart brengen van de medicatie blijkt een klus die per bewoner een wisselende tijdsinvestering vraagt. Bij een heel aantal bewoners (8 van de 29) blijkt geen gedragsmodulerende medicatie gegeven te worden. Dit vergde een tijdsinvestering van maximaal 15 minuten per cliënt. Deze tijdsinvestering ging op aan het openen van het (elektronische) medicatie dossier en beoordelen van de

6 huidige medicatie. Daarnaast het openen van het medisch dossier (welke een andere is dan het medicatie dossier) en hierin kort de bevindingen vastleggen. Het achterhalen van de reden van voorschrijven kostte in een aantal gevallen meer dan een uur. Dit had dan te maken met het moeten lezen van het (oude, papieren) dossier. Het betrof de bewoners waarbij psychiatrische problematiek speelt. Daarbij kost het vastleggen van de indicaties meer tijd, tot soms 15 minuten per cliënt. Alles bij elkaar kom ik uit op uur wer voor 29 bewoners (8x15 minuten voor hen die geen gedragsmodulerende medicatie gebruiken, 14 x >30 minuten en 7 x > 1 uur). Extrapolerend naar het gemiddelde aantal cliënten per AVG bij ons in de instelling, komt dat neer op ongeveer uur per dokter. Werkwijze - check Evaluatie Het aantal bewoners dat gedragsbeïnvloedende medicatie gebruikt zonder gedocumenteerde indicatie is wisselend per woning. In de groep MVB gebruikte geen van de bewoners een middel zonder dat daar een indicatie voor bestaat. In de woning met de oudere EMB bewoners ging het om één bewoner waarvoor de indicatie voor het gebruik van een antipsychoticum niet duidelijk was. In de woning waarbij psychiatrische problematiek een rol speelt, was vaak sprake van gebruik van psychofarmaca zonder dat de indicatie goed was vastgelegd. Het ging daarbij om alle soorten medicatie (antipsychotica, antidepressiva en overige middelen). De overige middelen bestonden in deze groep alleen uit benzodiazepines die chronisch voorgeschreven bleken. Veelal uit een crisis situatie in het verleden waarin demping gewenst was. Voor exacte aantallen verwijs ik naar bijlage 1. Bij het openen van de medicatiedossiers bleek een groot aantal bewoners in het verleden meer gedragsbeïnvloedende medicatie gehad te hebben dan dat zij nu krijgen. Het merendeel van deze bewoners heeft deelgenomen aan afbouwstudies of heeft geprofiteerd van ons beleid om kritisch voor te schrijven. Beschouwing Binnen de door mijzelf geschetste kaders heb ik bereikt wat ik wilde. Ik heb een inschatting van welk deel van de bewoners medicatie gebruiken op oneigenlijke gronden en welke tijdsinvestering het kost om dit duidelijk te krijgen. Door het kiezen van woningen met een verschillende signatuur is ook duidelijk geworden dat hier grote verschillen in bestaan. Er is helderheid gekomen en er is maat en getal gegeven aan het gevoel dat bij mij (en mijn collega s) leefde omtrent onjuist gebruik van gedrag beïnvloedende medicatie. Het zou goed geweest zijn om een collega te hebben gevraagd om ook een inventarisatie te verrichten. Door diverse omstandigheden heb ik ervoor gekozen om dat niet te doen. Dit zou echter het proces wel duidelijk verbeterd hebben. Het effect dat bereikt is, is dat er per woning een reële tijdsinschatting gegeven kan worden opdat elke arts zijn eigen woningen kan doorlichten om die cliënten te identificeren die onjuist medicatie gebruiken. De artsen hebben de resultaten vernomen in een recent artsenoverleg. In het komende MD- PPD (Medische Dienst Psychologische Pedagogische Dienst) dat in december plaats zal vinden, koppel ik de resultaten terug aan de gedragswetenschappers.

7 Per woning heb ik een overzichtje gemaakt en aan de teamleiders gestuurd. Werkwijze - act Borging Het komende kalender jaar (2017) zal begonnen worden met het structureel nalopen van de medicatie dossiers en het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek voorafgaand aan het jaarlijks persoonlijk plan overleg. De doktersassistente is reeds begonnen met het inplannen van deze afspraken in de agenda s van de artsen. Dit kwaliteitsproject is mede aanleiding geweest om dit standaard onderzoek in te gaan voeren. Door het overleg dat wij als artsen hebben gehad kwam naar voren dat dit een zeer gewenste kwaliteitsverbetering met zich mee zou brengen. Daarmee hoop ik dat het goed verankerd is in ons medisch team. Men is zich bewust van de grootte van het probleem, weet bij benadering hoeveel tijd het kost en krijgt de komende jaren de gelegenheid en tijd om het voor alle cliënten in kaart te gaan brengen om daar vervolgens een passend vervolg aan te geven.

8 Referenties (1) (2) (3) psychofarmaca.pdf (4) (5)

9 BIJLAGE 1 Aantal gedragsmodulerende middelen per bewoner Geen middelen: 5 cliënten 1 middel: 5 cliënten 2 middelen: 1 cliënt Geen middelen: 2 cliënten 1 middel: 2 cliënten 2 middelen: 2 cliënten Geen middelen: 1 cliënt 1 middel: 4 cliënten 2 middelen: 2 cliënten 3 middelen: 2 cliënten 4 middelen: 1 cliënt 5 middelen: 2 cliënten

10

11 geen antipsychoticum: 5 cliënten antipsychoticum met 5 cliënten Antipsychoticum zonder 1 cliënt geen antipsychoticum: 2 cliënten antipsychoticum met 4 cliënten geen antipsychoticum: 2 cliënten antipsychoticum met 7 cliënten Antipsychoticum zonder 3 cliënten

12 geen antidepressivum: 10 clienten Antidepressivum met 1 client geen antidepressivum: 5 clienten Antidepressivum met 1 client geen antidepressivum: 5 clienten Antidepressivum met 7 client Antidepressivum zonder 1 client

13 Geen overige middelen: 10 cliënten Overige middelen met 1 cliënt Geen overige middelen: 5 cliënten Overige middelen met 1 cliënt Geen overige middelen: 6 clienten Overige middelen met 1 client Overige middelen zonder 5 clienten