URINEZUUR. 17 maart 2017 Dienst Nefrologie - AZ Nikolaas

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "URINEZUUR. 17 maart 2017 Dienst Nefrologie - AZ Nikolaas"

Gerda de Vos
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

en metabole status start urinezuur verlagende maatregelen informeer patiënt over jicht-aanval Actie

1 URINEZUUR IS ER EEN KRISTALZUIVER BELEID? 17 maart 2017 Dienst Nefrologie - AZ Nikolaas Actie bij urinezuur 8 mg/dl nazicht cardiovasculaire en metabole status start urinezuur verlagende maatregelen informeer patiënt over jicht-aanval Actie bij urinezuur 11 mg/dl nazicht cardiovasculaire en metabole status start urinezuur-verlagende medicatie target < 8 mg/dl asymptomatische chronische hyperuricemie 1

2 Acuut jicht en nadien kies de meest geschikte acute behandeling start nadien met urinezuur-verlagende medicatie - levenslang lage dosis bij start + profylaxe acuut jicht dosis opdrijven tot target urinezuur: 3,0 5,9 mg/dl ken allopurinol en febuxostat intensieve follow-up gedurende 6 maanden acuut jicht en nadien asymptomatische hyperuricemie te hoog aanbod van purine Meer exogene toevoer via voeding: orgaanvlees, vis, zeevruchten, bonen Meer endogene toevoer: Intern: Lymfo- & myeloproliferatieveziekten (+ behandeling ) Extern: Fructose als zoetmiddel in frisdranken en vruchtensap Ethyl: bier, sterke drank, wijn te weinig eliminatie van urinezuur Minder glomerulair: chronisch nierlijden Meer tubulaire reabsorptie: Chronisch: diuretica, Csa/FK506, lage dosis aspirine genetische oorzaken - UKD/ADTKD Acuut : klinische situatie met verhoogde U_natrium reabsorptie 2

3 asymptomatische hyperuricemie Weefsels en Gewrichten Supersaturatie urinezuur in het extracellulair milieu met neerslag natrium-uraatkristallen. Symptomatologie treedt pas op in specifieke uitlokkende omstandigheden, rekening houdend met de duur van de hyperuricemie en de concentratie van urinezuur. -> acute jichtarthritis en jicht-tophi Nefrolithiase eerder als gevolg van lage ph (zure urine) en laag urine volume dan van chronische hyperuricosurie nefrolithiasis documenteerbaar, vaak zonder symptomatologie urinezuur steen niet zichtbaar op Rx, maar wel op CT abdomen/klein bekken à blanc nierkoliek = urolithiase asymptomatische hyperuricemie -associatie te hoog urinezuur Arteriële hypertensie Vaatlijden coronair cerebraal te laag urinezuur Morbus Parkinson Multiple sclerose Metabool syndroom Insuline resistentie Diabetes mellitus Niet-alcoholische Fatty Liver Disease 3

4 behandeling asymptomatische hyperuricemie Suggestie 1 : verder onderzoek hyperuricemie > 8 mg/dl controleer aanwezigheid onderliggende pathologie die behandeling behoeft vervangen van urinezuur-verhogende medicatie Gebruik het uricosurischelosartan UZ winst = 0,3 mg/dl aanpassen levensstijl - eetpatroon Voeding : AVVZ, matig ethyl, geen gesuikerde dranken informeer patiënten over risico op acuut jicht, jicht-tophi en nefrolithiase behandeling asymptomatische hyperuricemie Suggestie 2 : start behandeling > 11 mg/dl risico op symptomatische pathologie is te groot start allopurinol ( Zyloric ) of febuxostat ( Adenuric ) urinezuur target : < 8 mg/dl 4

5 Algorithms based the 2016 update of the European League Against Rheumatism acute mono-artritis recommendations for management algoritme of early arthritis. EULAR acute mono-artritis acute jicht-artritis urinezuur ( Na-uraat) MTP1 >> enkels, knieën, andere gewrichten naaldvormige kristallen (gewrichtsvocht in alcohol ( niet formol ) ) erosieve artritis osteofyten calcificaties in de tophi Pseudo jicht - CPPD acute arthritis calciumpyrofosfaat knieën > pols > andere gewrichten romboide kristallen chrondrocalcinose koude, trauma, hyperuricemie, alcohol, fructose, vasten, inspanning Hemochromatose; Laag magnesium; Hypothyreose; Hyperparathyreose - Niet in de heupen en schouders 50% presentatie als osteoartritis 5% presentatie als chronische reumatoïde artritis 5

6 Patiënt 1 Initieer een acute behandeling Start UVT met als streefwaarde UZ < 6 mg/dl, én profylaxe Stop profylaxe en continueer UVT asymptomatische hyperuricemie 1ste jichtaanval (2 weken) (6 maanden) (6 maanden) controleer UZ controleer UZ controleer UZ Nieuw : start urinezuur verlagende therapie na 1 ste jicht aanval Borstad GC, et al. J Rheumatol 2004; 31(12): updated EULAR guidelines- GOUT Updated EULAR guidelines2016 RichetteP et al. Ann RheumDis

7 2016 updated EULAR guidelines- GOUT Target urinezuur : tussen 3 à 6 mg/dl Updated EULAR guidelines2016 RichetteP et al. Ann RheumDis 2017 duur Urinezuur Verlagende Therapie = levenslang Xanthine-Oxidase Inhibitoren Lever Uricosurica Nier Allopurinol - Zyloric Febuxostat- Adenuric Probenecid Benzbromarone( Desuric) Nooit tezamen innemen Niet bij egfr < 30 ml/min/1,73m 2 7

Allopurinol 100 mg / 300 mg start met lage dosis 50 à 100 mg/dag progressief opdrijven met 100 mg, 1x per 2 à 4 weken uricemie < 6,0 mg/dl - vaak pas te behalen bij hoge dosis 450 mg à 600 mg/dag

8 Allopurinol 100 mg / 300 mg start met lage dosis 50 à 100 mg/dag progressief opdrijven met 100 mg, 1x per 2 à 4 weken uricemie < 6,0 mg/dl - vaak pas te behalen bij hoge dosis 450 mg à 600 mg/dag niet-specifieke inhibitie xanthine-oxidase, en diverse andere enzymen metaboliet oxypurinol zorgt voor de lange werking renale klaring + dialyseerbaar dosisaanpassing bij chronisch nierlijden heden, minder duidelijk ( >< bijsluiter Zyloric! ) allopurinol hypersensitiviteit Toxische epidermale necrolyse ( TEN ) 1 ste maand Het Stevens-Johnson-syndroomen het Lyell-syndroomworden gekenmerkt door bulleuze letsels, loslating van de huid, aantasting van de mucosa, koorts en achteruitgang van de algemene toestand. Ze gaan gepaard met een hoge mortaliteit. Stevens-Johnson-syndroom en Lyell-syndroom zijn varianten van eenzelfde ziekte, en onderscheiden zich naargelang het aangetaste huidoppervlak: <10 % voor het Stevens-Johnson-syndroom en > 30 % voor het Lyell-syndroom. Beide syndromen treden over het algemeen vlug op ( 4 tot 28 dagen ) na het begin van de behandeling. Let op bij Aziatische patiënten : Thai, Korea, China genetische voorbeschiktheid HLA-B17 ( HLA-5801 ) Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms ( DRESS ) 1ste 2 maanden Het DRESS-syndroomwordt gekenmerkt door koorts, exantheem, lymfadenopathie op 2 locaties, minstens 1 inwendig orgaan betrokken en eosinofilie Na het stoppen van allopurinol is het DRESS-syndroom meestal reversibel maar fatale afloop is mogelijk. Het DRESS-syndroom treedt op na 2 tot 8 weken inname. Let op bij Aziatische patiënten : Thai, Korea, China genetische voorbeschiktheid HLA-B17 ( HLA-5801 ) Meer kans op rash bij gelijktijdige inname van ampicilline/amoxycilline niet samen voorschrijven 8

allopurinol overige aandachtspunten Nooit samengeven met Azathioprine / Imuran : cave: beenmergsuppressie - agranulocytose (vasculitis, myastenia gravis, transplantatie, enz.

9 allopurinol overige aandachtspunten Nooit samengeven met Azathioprine / Imuran : cave: beenmergsuppressie - agranulocytose (vasculitis, myastenia gravis, transplantatie, enz. ) Opstapeling van xanthine in de niertubuli met kans op xanthine nefro-urolithiase!! Lichte stijging van de leverenzymen Nausea en braken Acute interstitiële nefritis met acuut nierfalen Febuxostat 80 mg / 120 mg Attestplicht Start 80 mg/dag + opdrijven tot 120 mg/dag tot urinezuur < 6,0 mg/dl komt = specifieke inhibitie xanthine-oxidase potenter dan Allopurinol hepatische klaring matige leverinsufficiëntie max 80 mg/dag weinig renale klaring te gebruiken zolang egfr (CKD-EPI) > 30 ml/min/1,73m 2 9

10 Febuxostat- aandachtspunten Nooit samengeven met Azathioprine / Imuran : cave: agranulocytose Nooit samen met Allopurinol / Zyloric geven!! Lichte leverfunctiestoornissen Opletten bij gelijktijdige inname van theofylline spiegel van theofylline zou kunnen toenemen Opletten bij patiënten met ischemische hartziekte / hartfalen 2 studies ( APEX, FACT ) : hogere CV mortaliteiten morbiditeit CONFIRMS en EXCEL : geen verschil tov allopurinol Geen informatie over patiënten met bv. coronaire stents. Dus : concreet kosten/baten afwegen + van nabij opvolgen Febuxostat- aandachtspunten Toxische epidermale necrolyse ( TEN ) zeer zelden Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms- zeer zelden Kans op rash bij gelijktijdige inname van ampicilline/amoxycilline niet Maar toch opletten bij patiënten die een allopurinol hypersensitiviteit hebben! Zie waarschuwingin Folia 10

11 Attest formulier -Adenuric intolerantie voor allopurinol Toxische epidermale necrolyse ( STS, LS ) agv allopurinol Maculopapulaire rash agv allopurinol Aplastische anemie / leucopenie agv allopurinol Hepatitis / interstitiële nefritis agv allopurinol Onaanvaardbare neveneffecten agv allopurinol contra-indicatie voor allopurinol omwille van leverinsufficiëntie matige nierinsufficiëntie kreatinineklaring = ml/min, + onvoldoende effect van allopurinol omwille van dosis-limiterende factoren uricemie > 6,0 mg/dl na 10 weken behandeling met allopurinol preventie acuut jicht manifestaties bij urinezuur verlagende therapie acuut jicht manifestaties zijn vrij frequent, zowel bij allopurinol als bij febuxostat, agvhun effect op de uricemie en mobilisatie van urinezuur uit weefseldepots. aldus : gelijktijdige profylaxe therapie is verplicht Te starten gelijktijdig of liefst al 2 weken vóór het opstarten van uricostatica Lang door te geven : Allopurinol : minstens 4 weken -in principe nu ook 6 maanden Febuxostat: minstens 6 maanden Keuze : NSAID in lage dosis : Naproxen, 2x 250 mg/dag ( al dan niet met PPI ) Colchicine, ½ tablet à 1 mg/dag Medrolin lage dosis, 4 à 8 mg/dag als er toch een acute jicht episode is, mag de urinezuur verlagende therapie niet gestopt worden! 11

Vergelijkbare documenten

Jicht belicht. Laura Kienhorst Arts-onderzoeker

Jicht belicht. Laura Kienhorst Arts-onderzoeker Jicht belicht Laura Kienhorst Arts-onderzoeker Beroemde jichtpatiënten Erasmus Rubens Kant Keizer Karel Kenmerken van jicht Prevalentie 1-2% van volwassenen Incidentie 0,6-2/1000 Man/vrouw = 8:1 Meest