Jicht, kristalhelder. 30 september 2010 Simone Vreugdenhil

Transcriptie

1 Jicht, kristalhelder 30 september 2010 Simone Vreugdenhil

2 Disease of kings, king of diseases

3 2600 v Chr.: oude Egyptenaren 400 v Chr.: Hippocrates: niet in eunuchen en premenopauzale vrouwen 1683: Thomas Sydenham : Gouty patients are, generally, either old men, or men who have so worn themselves out in youth as to have brought on a premature old age - The victim goes to bed and sleeps in good health. About two o'clock in the morning he is awakened by a severe pain in the great toe; more rarely in the heel, ankle or instep. The pain is like that of a dislocation, and yet parts feel as if cold water were poured over them. Then follows chills and shivers, and a little fever... The night is passed in torture

4 Waarom? In het Miocene ( mln jaar geleden) 2 mutaties: uricase gen nonfunctioneel Mensen en mensapen hoger urinezuur Urinezuur als anti-oxidant geeft evolutionair voordeel van langer leven

5 Tyrannosaurus Rex Sue

6

7 Kristalartropathieen Kristalvorming in of rond gewricht Fagocytose door macrofagen en granulocyten: steriele ontsteking

8 Indeling kristalartropathieen Natriumuraat Jicht: acuut/topheus Calciumpyrofosfaat Pseudojicht/ chondrocalcinose acuut/chronisch Hydroxyapatiet Acute calcificerende periartritis, destructieve arthropathie (Milwaukee shoulder)

9 Jicht Verschillende aandoeningen gekarakteriseerd door neerslag uraat Mono-, oligo- en polyartritis Huid: tophi Nieren-urinewegen: uraatstenen, uraatnefropathie

10 Uraatkristallen Uraat is de geïoniseerde vorm van urinezuur. Afbraakproduct van plantaardige of dierlijke kerneiwitten. Oplosbaarheid uraat afhankelijk van: ph Dehydratie gewricht (aanval begint vaak in de nacht) Nucleating agents (jicht vaak bij artrose) Temperatuur (koude acra) Uraatspiegel

11 Oorzaak Vaak geen onderliggende oorzaak Associaties: Verminderde nierfunctie Obesitas Diureticagebruik Voeding Diabetes Mellitus Leeftijd

12 90% underexcreters, Lesh-Nyhansyndroom 10% overproducers febuxostat uricase

13 Oorzaken van verhoogd urinezuur en jicht Verhoogd aanbod van urinezuur Myelopoliferatieve maligniteiten Purinerijk voedsel: wild, (orgaan)vlees, schaaldieren, paling, makreel, Alcohol: ( mn bier) Bier bevat veel purinen Remming secretie UZ distale tubulus synthese door remming van hergebruik AMP Veroorzaakt metabole acidose en dehydratie

14 Verminderde uitscheiding van urinezuur Nierinsufficientie Medicamenteus diuretica lage dosering acetylsalicylzuur Hypothyreoidie/hyperparathyreoidie Urinezuurverlagend Hoge dosering salicylzuur (> 3 gr dd) Amlodipine Losartan (reductie uraat 7-15 %)

15 Epidemiologie Man : vrouw 9 : 1 M begin + 40 jaar F begin + 55 jaar ( na de menopauze) Prevalentie ( west-europa): 2-5/1000 Incidentie : 1-2/1000 Raciale verschillen

16

17 Klinisch beeld Acute jichtaanval Jichtcellulitis + koorts Podagra ( 50-75%) Enkel, knie, handen, polsen, ellebogen, slijmbeurs >> mono-articulair, 30% oligo/poly Vasten, overeten, trauma, alcohol, operaties, stress, daling/stijging urinezuurspiegel 10% krijgt na 1 e jichtaanval geen 2e

18 Chronische (topheuze) jicht

19 (Differentiele) diagnostiek Jicht=klinische diagnose Septische artritis, pseudojicht, RA Verhoogde ontstekingsparameters Uraat bij 50% normaal tijdens jichtaanval Röntgenonderzoek: niets, artrose, weke delen-zwelling, grote erosies

20 Radiologie

21

22 Polarisatiemicroscopie

23 2 typen Type 1 (klassieke jicht) Man, > 30 jaar, sterke familiaire belasting (30%), overgewicht, hypertensie, alcoholgebruik, syndroom X Type 2 (bij bejaarden) Vrouw = man, boven 65 jaar, vaak diuretica, relatief snel topheus en polyarticulair, vaak licht gestoorde nierfunctie, slank, niet-familiair, sluipend, atypische localisaties

24 Behandeling Combinatie lifestyle verandering & medicatie Tailor-made therapie: prognose, fase van de ziekte, algeheel risicoprofiel van de patiënt

25 Therapie van de acute aanval Remmen ontstekingsverschijnselen / pijn koelen, rust IA glucocorticoïd Colchicine NSAID Oraal glucocorticoid Colchicinum autumnale

26 Primaire preventie: lifestyle Dieet, alcoholconsumptie, gewichtsreductie < 20% houdt dit vol Stoppen diuretica Urinezuurverlagende therapie v.a. 2 aanvallen per jaar Chronische jichtartritis, tophi Erosieve afwijkingen

27 Urinezuurverlagende therapie Doel: Voorkomen van aanvallen zonder NSAIDs/colchicine Verdwijnen van tophi Uraat < mmol/l Xantine Oxidase Inhibitors Allopurinol Febuxostat Uricosurica Benzbromaron Probenicide

28 Medisch contact

29

30 Xantine-oxidase inhibitors Allopurinol 1e keuze Dosering ( 900) mg, eenmaal daags 300 mg: 20-26% haalt uraat < 0.30 mmol/l 600 mg: 78% 20% bijwerkingen, 5% stopt Allopurinol hypersensitivity syndrome

31

32 Febuxostat Inhibitor van xanthine-oxidase Geen dosis-aanpassing nodig bij milde/matige nierfunctiestoornis mg is potenter dan 300 mg allopurinol Verdraagbaarheid is goed, beter dan allopurinol

33

34 Febuxostat, CONFIRMS Becker et al. Arthritis Research & Therapy 2010

35 Uricosurica Probenicide: bewustzijnsverklaring nodig Benzbromaron ( Desuric) Niet bij uraatexcretie > 6 mmol/dag of uraatstenen Diurese > 2 liter dd Werkt niet bij kreatklaring < ml/min Dosis mg dd

36

37

38 Box plot of serum urate concentration (sur) results of stage 1 and stage 2 antihyperuricaemic medication. Reinders M K et al. Ann Rheum Dis 2009;68: by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism

39

40 Therapievoorstel Diagnose bevestigen, jichtcalculator: skunde/pages/jichtcalculator.aspx 2 of meer aanvallen/jaar en/of erosies en/of tophi Allopurinol mg/dag Na 6-8 wkn: urinezuur < 0.30: doorgaan > geen aanvallen: doorgaan > aanvallen/tophi: ophogen allopurinol/ toevoegen benzbromaron 100 mg/dag Check: VBB, kreat, leverenzymen, urinezuur 4-8 wekelijks.

41

42 Vrouw, 75 jaar Atriumfibrilleren, ACS, decompensatio cordis Nierfunctiestoornissen 2010: artritis re pols, en PIPs LO/ tophi DIPs, BMI 25.5, RR 110/70 Medicatie: acenocoumarol, co-aprovel, furosemide, amlodipine, e.a. Intox: 1 EH wijn/dag

43 Kreat 162, urinezuur 0.62, accp/rf neg

44 Chronisch topheuze en erosieve jicht bij nierfunctiestoornissen en chronisch diuretica-gebruik. Allopurinol mg/dag, colchicine (ineff), prednison max 15 mg/dag Urinezuur na 4 maanden: 0.36 mmol/l

45 Man, 40 jaar VG/ steatosis hepatis Sinds 3 jaar pijnaanvallen aan beide grote tenen BMI 36, RR 140/80, IP artritis bdz, tophi oorschelp Intox: 24 EH bier per week

46 Kreat 69, urinezuur 177, GGT 841, ASAT 43, ALAT 47

47 Erosieve, topheuze jicht bij alcohol en overgewicht Leefstijladvies, allopurinol mg, 1-2 dd colchicine Urinezuur na 4 maanden: 0.29 mmol/l GGT blijft verhoogd

48 Man, 26 jaar Blanco VG Tennisleraar Sinds 2 maanden pijnlijke dig 1 rechts, p.m. MTP, geen trauma Zwelling na inspanning BMI 22, RR 125/70, intox: geen Teen: iets verdikt, niet rood of pijnlijk

49 Kreat 65, urinezuur 0.32, accp/rf neg

50 NSAID helpt matig Jicht? Punctaat: negatief. Op proef colchicine 2e bezoek: dactylitis?

51 Urine: PCR Chlamydia trachomatis positief Reactieve artritis, met dactylitisbeeld HLA B27 positief Vakantie Thailand 2 maanden eerder azitromycine, NSAIDs

52 Vrouw, 79 jaar Hypertensie, AVR, mitralisklepstenose 2007/2008 minor stroke Jul 07: () PIP 3-4 re, kreat 100, uraat 0.55, accp/rf neg, RR 140/70, BMI 26 Allopurinol 1 dd 100 mg Colchicine misselijk

53 Aug 07 () enkel li Sept 07 () MTP 1 li/re, UZ 0.36 Nov 07 () li knie, punctaat: uraatkristallen, allopurinol 200 mg

54 Jan 08 () re pols, UZ 0.48 Mrt 08 () li enkel, UZ 0.39 Mei 08 () li knie, UZ 0.40, allopurinol 300 mg Jun 08 () PIP 3 re, UZ 0.36 Jul 08 () MCP 2 re, + desuric 100 mg Aug 08 () PIP 3-4 re, UZ 0.28 Nov 08 () enkel re, UZ 0.36

55 Jan 09 () li knie en re knie, UZ 0.20 pseudojicht, colchicine onderhoud,

56 Maart 10: stop desuric, UZ 0.23 Sept 10: allopurinol 100 mg, UZ 0.40 Stop UZ- verlagende middelen niet tijdens een aanval! Overweeg een alternatieve diagnose

57 Vrouw, 36 jaar Blanco voorgeschiedenis Intox: max 4 EH alcohol /maand BMI +/- 25 SEH: sinds gisteren een zeer pijnlijke, gezwollen dig 1 re voet, PM MTP 1 Kreat 70, urinezuur 0.30, RR 110/70

58 Avulsie fractuur Stevige schoen, dakplanpleister, NSAIDs Uitgegleden met kind in armen

59 Kristalhelder? Vragen?

60 Flow of participants through each stage of the study. Reinders M K et al. Ann Rheum Dis 2009;68: by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism

61

62

63 Flow of participants through each stage of the study. Reinders M K et al. Ann Rheum Dis 2009;68: by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism

64 Box plot diagram of serum urate concentrations (sur) at baseline and after stage 1 and stage 2 treatment with allopurinol and benzbromarone. Reinders M K et al. Ann Rheum Dis 2009;68: by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism

65 Ned Tijdschr Geneeskd februari;151(8)

66

67 Ned Tijdschr Geneeskd februari;151(8)