PSA en het verschil met 10 jaar geleden. DUO dagen 2017.

Transcriptie

1 PSA en het verschil met 10 jaar geleden. DUO dagen Berend Rikken, uroloog Vragen? Hans de Ronde, huisarts Met dank ook aan Erasmus Mc Monique Roobol voor dia's over prostaatwijzer en screening

2 Casus 40 jarige man wil PSA weten 65 jarige man met plasklachten: PSA meten? 83 jarige man wil naast cholesterol ook PSA weten Moet je meegaan, verzetten of overleggen? Welke strategie ga je volgen?

3 Agenda Prostaatcarcinoom getallen etc. Standpunt NHG PSA screening pro-con Wat te doen bij positieve familie anamnese? Prostaatwijzer.nl Conclusie

4 Prostaatkanker sterfte vs.incidentie

5 Getallen 40% van incidentie is >70 jaar Risicofactoren: leeftijd, ras en pos familie anamnese Life-time risk 1 op 9 diagnose prostaatcarcinoom

6 NHG 2014 addendum PSA naar 3!?! Reden: gelijktrekken NVU en EAU richtlijn Angst voor overdiagnostiek/overbehandeling vs. gemiste klinisch relevant pca Gebruik van prostaatwijzer zal niet meer prostaatbiopten geven, maar is juist gericht vangen van klinisch significant pca Marco blanker 2014

7 NHG bij PSA-test kan een klinisch relevante kanker gevonden worden met een mogelijk gunstige vroegtijdige behandeling, maar de kans op een tumor die klinisch nooit relevant zal worden is drie tot vier keer zo groot; Mictieklachten: geen aanwijzing voor prostaatcarcinoom; een levensverwachting < 10 jaar heeft prostaatkankerbehandeling geen invloed op overleving of kwaliteit van leven, een extra reden om van vroegdiagnostiek af te zien.

8 NHG Vroegdiagnostiek na uitleg Rectaal toucher en verwijs bij vermoeden van prostaatcarcinoom. PSA-waarde ( prostatitis/5-alfareductaseremmers?) Evaluatie PSA < 1 en leeftijd > 60 jaar: zeer klein risico dat ooit een klinisch relevante prostaatkanker zal ontstaan. PSA < 3: waarde is normaal en verder onderzoek en controle zijn niet nodig. PSA > 3: verwijs naar uroloog Het risico op kanker is vergroot; toepassing van de Prostaatwijzer door uroloog bepaalt grootte risico en noodzaak voor prostaatbiopsie.

9 NHG Bij vermoeden prostaatcarcinoom bij rectaal toucher PSA-bepaling niet geadviseerd. Verwijs patiënt bij levensverwachting > 10 jaar, of bij aanwijzingen voor metastasering. Overweeg afwachtend beleid bij levensverwachting < 10 jaar en afwezigheid aanwijzingen voor metastasering. Bij (vermoeden van) botmetastasen Verricht rectaal toucher: bij aanwijzingen voor prostaatcarcinoom: verwijs naar uroloog; bij afwezigheid van aanwijzingen voor prostaatcarcinoom: bepaal PSA om te differentiëren tussen prostaatcarcinoom (dan verwijzing naar uroloog) en andere oorzaken (dan verwijzing naar oncoloog).

10 Screening Op dit moment zijn er geen argumenten om (het starten van) een bevolkingsonderzoek naar prostaatcarcinoom te adviseren. ONCOLINE

11 Een gerandomiseerde studie : is prostaatkanker screening effectief? Start in 1993 Interventie: PSA test en indien PSA verhoogd ( >= 3.0 ng/ml): een prostaatbiopsie Elke2/4 jaartot jaar Uitkomst: prostaatkanker sterfte slides from M.J.Roobol

12 ERSPC slides from M.J.Roobol

13 Voordelenvan PSA screening Screening vermindert het risico op gemetastaseerde ziekte ERSPC outcome at a median of 12 years follow-up M+ at time of diagnosis 50% risk reduction (HR 0.50; 95%CI ) M+ including follow-up data 30% risk reduction (HR 0.70; 95%CI ) Schröder et al. Eur urol 2012;62: slides from M.J.Roobol

14 Voordelenvan PSA screening Screening vermidert kans op prostaat kanker sterfte 21% risk reduction (HR 0.79; 95%CI ), intention to treat analysis Lancet 2014;62: slides from M.J.Roobol

15 ERSPC resultaten Om 1 prostaatkanker dode te voorkomen moeten er 781 mannen worden gescreend (NNS) en27extra gediagnosticeerd( enbehandeld, NND) * NEJM 2009, ** NEJM 2012 *** Lancet 2014 slides from M.J.Roobol

16 Harms of PSA screening De prijs van de mortaliteits reductie slides from M.J.Roobol

17 Van alle screen gedetecteerde PK zou 30-67% nooit tot klachten hebben geleid Worden echter wel bijna altijd actief behandeld! Loeb S et al. Eururol (6): Draisma et al JNCI 2009;101: slides from M.J.Roobol

18 Kwaliteit van leven effecten Life time modeling ERSPC data: a program with annual screening in 1000men aged : 73 life years gained Correct for quality of life -17 life years due to unecessary testing/ over diagnosis and sideeffects from treatment 56 QALYS gained 23% loss Heijnsdijk E et al. NEJM 2012;367(7): slides from M.J.Roobol

19 Pros Reductie van M+ ziekte Reductie van de PK sterfte Winstin quality adjusted levens jaren Cons Onnodig testen Over diagnose Over behandeling Populatie gemiddelden: Eenman weetnietvoorafof hij groen of rood is Dus balans is cruciaal! slides from M.J.Roobol

20 Bevolkingsonderzoek of stoppen met PSA test en terug naar de situatie voor de PSA test? Without screening the total number of men presenting with metastatic prostate cancer would be approximately 3 times greater Scosyrev et al Cancer 2012;118: slides from M.J.Roobol

21 ONCOLINE Het gebruik van de PSA test moet niet worden aangemoedigd bij asympt. mannen. Echter een goed geïnformeerde man, geschikt voor vroegopsporingnaar prostaatcarcinoom moet, op verzoek, toegang hebben tot een PSA test en eventuele aanvullende diagnostiek. vanaf 50 jaar PSA < 3.0 ng/mlis, afhankelijk van andere risicofactoren een prostaatbiopsie niet geïndiceerd. vanaf 50 jaar PSA ng/mlis een herhaling van de PSA test binnen 1-2 jaar aan te bevelen. Hertestenbij mannen met een PSA <2.0 ng/mlkan, afhankelijk van andere risicofactoren, 4 tot 8 jaar uitgesteld worden. Bij iedere patiënt dient de familie anamnese te worden afgenomen.

22 POSITIEVE familie anamnese Klinisch-diagnostische criteria: Prostaatcarcinoom vastgesteld bij drie naaste familieleden Prostaatcarcinoom vastgesteld bij twee eerste- of tweedegraads verwanten, met een diagnoseleeftijd van 55 jaar of jonger Advies STOET, ONCOLINE

23 POSITIEVE familie anamnese Beleid: Bij eerstegraads verwanten van patiënten Vanaf 50 jaar of 5 jaar voor diagnose leeftijd jongste patiënt (indien leeftijd diagnose <50 jaar) in de familie, tot 75-jarige leeftijd Bepaling PSA 1x/2 jaar; bij verhoogde PSA-waarde (>3 ng/ml) verwijzing naar uroloog voor echogeleide biopsieën Advies STOET, ONCOLINE

24 Prostaatwijzer Pt X 64 jaar Voorgeschiedenis: appendectomie, hypercholesterolemie Familiaal: oom op 78-jarige leeftijd overleden aan gemetastaseerd PCa Dhr. Janssen consulteert zijn huisarts met een PCa screeningswens De huisarts geeft informatie over de voor-en nadelen, waarna in samenspraak wordt gekozen voor screening (shared decision making)

25 Prostaatconsult, one-stop shop model IJsselland ziekenhuis

26 Benodigdheden Verwijzing via zorgdomein of via verkorte wachttijd PSA test en urine sediment Rectaal toucher: normaal of afwijkend Echo prostaat: volume en afwijkend Gesprek met ervaren arts over kans op afwijkend prostaatbiopt Directe mogelijkheid tot biopsie en PA binnen een week Korte wachttijd en snelle verdere diagnostiek indien nodig

27 Casus PSA van 4.4 ng./ml Zijn huisarts verwijst een prostaatconsult DRE en TRUS zijn normaal, het prostaatvolume is 60 ml

28 Risicostratificatie of hogere PSA afkapwaarde? PSA PSA 4.0 ng/ml RPCRC risk 12.5% Biopten bespaard 33% 34% PCa gemist 14% 25% Potentieel agressieve PCa gemist 7% 17%

29 Voorkomen van verwijzingen naar de 2 e lijn! Prostaatconsult met PSA 132 PSA 3,0 ng/ml 56 PSA < 3,0 ng/ml 76 High-risk 31 Low-risk 25 High-risk 3 Low-risk 73 25/56 (45%) mannen met PSA 3,0 ng/ml hadden een laag risico volgens de prostaatwijzer en hoefden niet verwezen te worden voor biopten!

30 Keuzehulp bij prostaatkanker

31 Wat doen wij bij prostaatkanker in het IJsselland ziekenhuis? Alle diagnostiek inclusief MRI guided biopten* One-stop shop PSA verhoging Oncologische begeleiding, oncologische follow-up Oncologie werkgroep: noordoever, wekelijks overleg Chemotherapie, hormonale therapie Op maat: informatie map (IJsselland ziekenhuis breed) Samenwerking partners voor bestraling (brachytherapieen uitwendige bestraling) en operaties (Robot Prostatectomie)

32 Casus 40 jarige man wil PSA weten 65 jarige man met plasklachten: PSA meten? 83 jarige man wil naast cholesterol ook PSA weten Moet je meegaan, verzetten of overleggen? Welke strategie ga je volgen?

33 Conclusie Screen alleen de goed geïnformeerde man Maak gebruik van een prostaatwijzer (prostaat consult of consult uroloog) bij een PSA > 3 bij een man die > 10 jaar levensverwachting heeft Bij gebruik van de prostaatwijzer betere scheiding goed van kwaad ondanks verlaging PSA afkappunt van 4 naar 3 Het IJsselland ziekenhuis biedt brede zorg voor prostaatkanker patiënten Voorlichting over prostaatkankerdiagnostiek en behandeling beter te vinden op de juiste websites: patiënt heeft het laatste woord