De zorg van morgen. Flexibiliteit en samenhang in opleidingszorg. Henk Ritzen Wilma Voorhorst

Transcriptie

1 Onderwijs en gezondheidszorg (2004) 28: DOI /BF ONDERWIJSBELEID ACTUEEL De zorg van morgen Flexibiliteit en samenhang in opleidingszorg Henk Ritzen Wilma Voorhorst Abstract De huidige inrichting van onze gezondheidszorg voldoet niet aan de behoefte van de samenleving. Zowel de duur als de inhoud van de initie le- en medische vervolgopleidingen sluiten maar voor een deel aan op de ontwikkelingen in zorg, maatschappij en medische beroepsgroepen, waardoor zorgvraag en zorgaanbod onvoldoende op elkaar zijn afgestemd. Nog steeds zijn er lange wachttijden en grote wachtlijsten, waardoor de doelmatigheid van de zorg ter discussie blijft staan. Oplossingen zijn een verschuiving van een aanbod- naar een vraaggeorie nteerd zorgsysteem waarin marktprikkels een rol kunnen spelen, wijziging van het verzekeringsstelsel, de introductie van outputfinanciering en het opheffen van belemmerende regelgeving. Een belangrijk middel in de oplossing van de verschuiving naar een vraaggeorie nteerd zorgsysteem is het personele aspect. De vraag doet zich dan voor aan welke zorgprofessionals wij behoefte hebben en hoe kan het verlenen van zorg weer aantrekkelijk worden gemaakt? Een belangrijke taak voor het beroepsonderwijs MBO, HBO en WO. Het rapport De zorg van morgen van de commissie LeGrand en de brief Opleiden en taakherschikken, Kabinetsstandpunt op rapporten van minister Hoogervorst van VWS geven inzicht in toekomstig arbeidsmarktbeleid en toekomstige beroepsopleidingen voor de zorgsector. In dit artikel een overzicht van het regeringsbeleid en een kritische beschouwing. Henk Ritzen, door en, (*) Henk Ritzen en Wilma Voorhorst zijn respectievelijk werkzaam bij ROC Oost-Nederland en Thuiszorg Noord West Twente. Zij maken deel uit van de redactie van O&G. Inleiding Tijdens de zomer van 2003 heeft de Commissie Implementatie Opleidingscontinuu m en Taakherschikking onder voorzitterschap van mevrouw M.J.M. Le Grandvan den Bogaard in opdracht van de ministeries VWS en OC&W het rapport De zorg van morgen. Flexibiliteit en samenhang gepubliceerd. De commissie LeGrand had vanuit de ministeries VWS en OCenW de opdracht zich te buigen over de vraag hoe op basis van de drie adviezen De arts van straks, Taakherschikking in de gezondheidszorg en Evaluatie Wet BIG ook in de toekomst bij een groeiende vraag naar zorg voldoende professionals inzetbaar zijn binnen de zorg. In de landelijke pers werd de meeste aandacht geschonken aan het verkorten van de artsopleiding en de vervolgopleidingen. Door artsen korter op te leiden wordt aangesloten bij Europese regelgeving en op basis van gecertificeerde in- en uitstapsystemen kon de studieuitval worden voorkomen, waardoor jonge mensen niet halverwege de studie verloren gaan voor de gezondheidszorg. De politici omarmen dit beleid omdat hiermee twee vliegen in e e n klap worden geslagen, namelijk: kostenreductie van de opleidingen en vermindering van het artsentekort. Volgens minister Hoogervorst moet de koers van de beroepen en opleidingen in de zorg voor een deel worden verlegd, zodat een betere kwaliteit en een beter carrie` reperspectief voor de mensen die in de zorg werken kan worden gegarandeerd. Volgens de beleidsagenda 2004 van VWS wordt het aantal opleidingsplaatsen, zowel medisch als bij verpleging en verzorging uitgebreid. Hierdoor krijgen de opleidingen een belangrijke taak en verantwoordelijkheid.

2 270 Onderwijs en gezondheidszorg (2004) 28: Complexe opleidingsstructuren De huidige structuur van de vervolgopleidingen en beroepen in de zorgsector is volgens de kabinetsbrief van Hoogervorst complex en kent een onduidelijke verdeling van verantwoordelijkheden. Er is sprake van een tekort aan huisartsen en (een groot deel van de) specialisten. Ook is er een gebrek aan gespecialiseerde verpleegkundigen en ondersteunende ziekenhuisberoepen. De oorzaak is volgens Hoogervorst de onduidelijke planning en regie van de zorginstellingen zelf. Die investeren onvoldoende in opleidingen en vertonen volgens de minister free rider gedrag, waardoor de ene instelling als het ware parasiteert op de opleidingsinspanningen van een andere instelling. Een ander historisch probleem is volgens de kabinetsbrief dat er sprake is van verantwoordelijkheid voor slechts een deel van de opleidingenmarkt. Hierdoor leiden gescheiden verantwoordelijkheden tot gescheiden circuits en gebrek aan continuı teit in de structuur van de opleidingen en de beroepen. De werknemers in de zorg zijn hiervan de dupe, omdat zij zich onvoldoende adequaat kunnen ontwikkelen. Met name in de verplegende, verzorgende en ondersteunende beroepen leiden de problemen in persoonlijke beroepsontwikkeling bij de werknemers in de zorg tot vertrek uit de zorgsector, waardoor de vraag naar nieuwe professionals alleen maar groter wordt. Het beroep in de zorg moet volgens de minister van VWS aantrekkelijk worden gemaakt. Hij pleit voor een goede sturing van beroepen en opleidingen door meer samenhang te brengen in de opleidingen en beroepenstructuur. Er is sprake van samenhang als zorginstellingen en opleidingen beter afstemmen en met elkaar samenwerken bij vernieuwen van de zorg, door opleidingen te financieren en te sturen. Hiermee wordt de huidige versnippering voorkomen. De zorgsector is volgens de minister van VWS primair zelf verantwoordelijk voor goede brancheopleidingen en een passende, moderne beroepenstructuur. Ook dient de sector te zorgen voor voldoende personeel en doelmatig inzetten van dat personeel. De overheid moet de publieke belangen waarborgen: kwaliteit, beschikbaarheid, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Kortom de minister van OCenW is verantwoordelijk voor de beroepsopleidingen binnen het reguliere onderwijs (WO/HBO/ MBO) en de minister van VWS is verantwoordelijk voor het gehele systeem van zorg. Concrete aanbevelingen In het rapport De zorg van morgen zijn concrete aanbevelingen opgenomen, die volgens de Kabinetsbrief van Hoogervorst een goede basis vormen voor het vernieuwen van het stelsel van opleidingen en beroepen in de gezondheidszorg. De minister stelt letterlijk: We kunnen daarmee direct aan de slag. De tijd is rijp om vele van de - soms ingrijpende - voorstellen uit te voeren. Er is naar mijn mening voldoende voorbereidend onderzoek en analyse geweest om nu op een verantwoorde manier aan de slag te gaan.( ) Het veld stemt, zo is mij gebleken, in het algemeen in met (de grote lijnen van) het advies-legrand. De volgende aanbevelingen van de commissie LeGrand moeten de gewenste vernieuwing in gang zetten. Voor medische opleidingen: 1. Het naadloos aansluiten van de initie le opleiding geneeskunde en de vervolgopleidingen. 2. Zij-instromers toelaten in de initie le opleiding geneeskunde. 3. Herinrichten van de medische vervolgopleidingen: structuur, duur, programma en methoden. Voor nieuwe beroepen: 4. Opleidingen introduceren voor nieuwe professionals. 5. Toekennen van zelfstandige bevoegdheid aan de nieuwe professionals: beschermde beroepstitel, het uitvoeren van voorbehouden handelingen. Voor verpleegkundigen: 6. Een werkgroep instellen die adviseert over een vloeiende lijn (continuu m) van verpleegkundige opleidingen, beroepen en functies. Voor plannen en financieren: 7. Instellen van opleidingsregio s die elk tenminste bestaan uit een universitair medisch centrum (UMC), de opleidingsziekenhuizen in de regio en de HBO-instellingen in de regio die zorgopleidingen aanbieden. 8. Opnemen van nieuwe zorgprofessionals, zoals nurse practitioners en physician assistants in het capaciteitsplan van het Capaciteitsorgaan. 9. Een financieringssystematiek maken voor de medische vervolgopleidingen, de ziekenhuisopleidingen en de opleidingen tot nurse practitioner en physician assistant, die de werkelijke opleidingskosten goed zichtbaar maakt en ruimte biedt om nieuwe en bestaande opleidingen te ontwikkelen en te vernieuwen. Hoogervorst neemt bovenstaande negen aanbevelingen van de commissie Le- Grand over en wil de aanbevelingen binnen vijf jaar invoeren. Hiervoor zal hij een stuurgroep MOBG (Modernisering van de Opleidingen en Beroepsuitoefening in de Gezondheidszorg) voor het moderniseren van de opleidingen en de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg benoemen. Deze stuurgroep zal maximaal vijf jaar functioneren en bestaat uit drie

3 Onderwijs en gezondheidszorg (2004) 28: onafhankelijke leden (onder wie de voorzitter) en onafhankelijke vertegenwoordigers van de belangrijke veldpartijen. De stuurgroep MOBG zal het invoeren van de aanbevelingen van de commissie-legrand begeleiden en coo rdineren. De stuurgroep moet in overleg met het veld en de overheid een model en verantwoordelijkheidsverdeling ontwikkelen waarbinnen de verantwoordelijkheden en de sturing in opleidingen en beroepen beter tot hun recht komen. Dit model moet de veronderstelde samenhang, flexibiliteit en transparantie helpen realiseren. Binnen vijf jaar moet de nieuwe structuur leiden tot e e n of meer landelijke organen voor een samenhangend stelsel van opleidingen en beroepen in de gezondheidszorg. Bijzondere aandacht van de minister krijgt het verkorten van de totale duur van de opleiding tot medisch specialist. Deze specialistenopleidingen moeten vanwege personeelstekorten en de opleidingsbehoefte stevig bekort worden. De huidige lange totale opleidingsduur is volgens Hoogervorst niet altijd gewenst of nodig. De Stuurgroep moet het proces van anders verdelen van taken tussen artsen en verpleegkundigen bevorderen. Volgens Hoogervorst kan dit bijdragen tot het tegengaan van personeelstekorten en tevens kan hiermee voor goed opgeleide mensen in de zorg een nieuw carrie` reperspectief ontstaan. Letterlijk schrijft Hoogervorst in zijn Kabinetsbrief: Zowel de opleidingen als de formele organisatie van beroepen in de zorg moeten hier op korte termijn, ook in het belang van de patie nt, een stevige impuls aan geven, die ik, waar ik maar kan, zal ondersteunen; de verantwoordelijkheid voor het realiseren van die vernieuwing is en blijft primair een zaak van de sector zelf. Hoogervorst neemt zelf het initiatief om een werkgroep in te stellen die zich buigt over het verpleegkundig opleidingscontinuu m. Hiervoor is hij in gesprek met de verpleegkundige en verzorgende beroepsorganisatie AVVV. Verder ontwikkelt het ministerie voor VWS een algemene opzet voor een opleidingsfonds en een nieuw financieringssysteem van de zorgopleidingen die nu onder de verantwoordelijkheid van VWS vallen en binnen het budgettair kader zorg worden gefinancierd. Doel van het nieuwe financieringssysteem is het doelmatig inzetten van reeds beschikbare middelen voor opleidingen. De uitvoering van de aanbevelingen van de Commissie LeGrand zal binnen de huidige financiële kaders moeten plaatsvinden. Nieuwe beroepen en nieuwe opleidingen De HBO-master opleiding voor nurse practitioner (advanced nursing practice), door sommigen aangeduid als HBO-dokter bestaat al enige tijd in Nederland en wordt onder regie van enkele ziekenhuizen uitgevoerd. De opleiding voor physician assistant is recentelijk door samenwerkingsverbanden van enkele instellingen voor wetenschappelijk onderwijs (WO), HBO en zorginstellingen ontwikkeld. VWS wil blijven investeren in deze opleidingen. Het zijn volgens de VWS-minister zogenaamde maatschappelijk relevante HBO-master-opleidingen en ze zouden als zodanig vallen onder de financie le regeling van HBO-master van de staatssecretaris van OCenW. De betrokken veldpartijen dringen daar ook op aan. Deze nieuwe beroepen moeten zich ontwikkelen in de veranderende zorgpraktijk en beroepenstructuur, waarbij de zorgsector vanuit hun beschikbare middelen moet meebetalen. Een werkgever kan de betreffende beroepsbeoefenaar in staat stellen zo n opleiding te volgen. Voor de nurse practitioner ligt er een verband met het verpleegkundige opleidingscontinuu m dat de AVVV ontwikkelt. Het spreekt voor zich dat deze nieuwe opleidingen in wetenschappelijk onderwijs en HBO in de toekomst perspectief bieden voor een andere taakverdeling tussen professionals. Beroepen als medisch ingenieur en klinisch technoloog kunnen aan de technische kant van de zorg taken overnemen van artsen. Bruggen bouwen Op basis van de voorstellen van de commissie LeGrand en de kabinetsbrief van minister Hoogervorst kan worden geconcludeerd dat er binnen het stelsel van gezondheidszorg en onderwijsinstellingen eerst een aantal bruggen gebouwd moeten worden. Immers de systemen van respectievelijk de school- en arbeidspraktijk zijn gescheiden circuits en bovendien is er ondanks de beleidsuitgangspunten van het denken binnen de beroepskolom nog steeds onvoldoende continuı teit in de structuur van de opleidingen. In dit verband spreekt de minister zelfs over het instellen van een stuurgroep MOBG. De stuurgroep zal bruggen moeten bouwen tussen de versnipperde instellingen uit de opleidingspraktijk en arbeidspraktijk. Dit vereist echter van alle partners uit de onderwijs- en arbeidsmarkt een flexibele instelling, gericht op het bereiken van samenhang. Flexibiliteit en samenhang kunnen alleen worden bereikt als de zorginstellingen en de opleidingsinstituten de grenzen van hun eigen beroepsdomein loslaten en nieuwelingen toelaten als het patie ntenbelang hierom vraagt. Zowel op regionaal als op landelijk niveau zal hiervoor de samenwerking tussen onderwijs- en zorginstellingen moeten worden geı ntensiveerd, waarbij alle relevante disciplines betrokken zullen worden. Voor de zorginstellingen betekenen flexibiliteit en samenhang dat zij binnen de eigen instelling de vaak versnipperde verantwoordelijkheden

4 272 Onderwijs en gezondheidszorg (2004) 28: voor het opleiden van nieuw en aanwezig personeel op elkaar moeten afstemmen. Dat betekent dat beleid, uitvoering en verantwoordelijkheid van alle opleidingszaken niet langer strikt voorbehouden zijn aan bepaalde beroepsbeoefenaren of afdelingen. Onderwijsinstellingen zullen op hun beurt moeten nagaan hoe zij met de aanstaande taakverschuivingen of taakherschikkingen die door de commissie LeGrand worden voorgesteld zullen omgaan. Waar kiest men voor? Hoe vindt afstemming plaats tussen het MBO- en HBO-aanbod? Hoe vervolgens tussen het HBOen Universitaire aanbod? Ten behoeve van welk onderwijsniveau worden nieuwe opleidingen ontwikkeld? En, hoe verhoudt zich een en ander in de regio en bovenregionaal tot elkaar? Andersom dienen zorginstellingen meer gebruik te maken van mogelijkheden die de onderwijsinstellingen bieden, om de gezondheidszorg verder te ontwikkelen. Professionele competenties Het is belangrijk dat onderwijs- en zorginstellingen zich niet laten leiden door de huidige capaciteits- en organisatieproblemen in de zorg! Het arbeidsmarktbeleid en de opleidingen voor de zorgsector moet zich primair richten op de gewenste en vereiste competenties van de professionals zelf. Vanuit de professionele kerncompetentie zal de professional in staat moeten zijn om vanuit de ontwikkelingen in de gezondheidszorg passende antwoorden te geven op de (toekomstige) zorgvraag. Herschikking en complementair samenwerken tussen bijvoorbeeld verpleegkundigen en artsen kan zeker kwaliteitsverhoging, efficie ntie en een verrijking betekenen. Zorginstellingen zullen er echter samen met onderwijsinstellingen voor moeten waken dat een verschraling, verlies of miskenning van specifiek verpleegkundige kwaliteiten optreedt door een sterke gerichtheid op het opvullen van leemtes/ tekorten in de medische zorg en het in stand houden van het statusverschil. Een aanzuigende werking van medisch gerelateerde beroepen kan een wegvloeiing van ervaren verpleegkundigen op expert-niveau als gevolg hebben. Hoogwaardige verpleegkundige zorg dient behouden te worden, alleen al als het gaat om een krachtige en motiverende leeromgeving voor nieuwe lichtingen verpleegkundigen. Centrale onderzoeksvraag voor de stuurgroep MOBG is: Welke competenties moeten diverse gezondheidszorgwerkers bezitten om adequaat de zorgvragers/ patie nten te helpen?. Zoals nu zichtbaar wordt in de initiatieven om tot regionale samenhangende stelsels voor initie le verzorgenden en verpleegkundige opleidingen en verpleegkundige vervolgopleidingen te komen zal onderwijsinnovatie voor medische, paramedisch, verpleegkundige en nieuwe beroepen gericht moeten zijn op: 1. verkenning op het niveau van kerncompetenties en sleutelvaardigheden (bijvoorbeeld communicatie, samenwerking) van generieke delen bij de diverse beroepen in het licht van effectieve taakverdeling en samenwerking en ook van taakverschuiving en taakherschikking; 2. ontdekking van overlap, (nauwe) verwantschap en onderscheid van opleidingen. Op regionaal niveau zullen onderwijs- en zorginstellingen opleidingsprogramma s moeten opstellen die zich ontwikkelen vanuit de basis-/generieke kwalificaties naar specifieke kwalificaties en specialisaties en/of differentiaties. Het doel van de regionale samenwerking is om tot afgewogen en samenhangende bekwaamheden te komen en een slimme opbouw te ontwikkelen (van competenties van uiteenlopende disciplines in de gezondheidszorg) van een samenhangend stelsel. Op het niveau van deze beroepen kan veel verwacht worden van transfervaardigheden en zoekstrategieën en moet gewaakt worden voor stapeling van kennis en opleiding. Instroomcriteria en EVC s Een andere consequentie van het streven naar flexibiliteit en samenhang in opleidingszorg is de noodzaak om overeenstemming te bereiken tussen verschillende liefst samenwerkende onderwijsinstellingen over instroomcriteria en momenten (ook bij zij-instroom of overgangstrajecten), doorstroom- en uitstroomcriteria (en momenten) en zo flexibel en efficie nt (zo min mogelijk verlies van opleidingstijd en optimaal gebruikmaking van onderwijssituaties in de beroepenpraktijk) mogelijk inrichten van de curricula die een nauwe samenhang krijgen: 1. transparantie in curricula scheppen en daar waar mogelijk gemeenschappelijke delen zowel in theorie, als in praktische skills-lab situaties ontwerpen. In opleidingssituaties de veranderende grenzen van professionele domeinen als vertrekpunt nemen en aansluiten bij verschuivingen en herschikkingen van taken, verantwoordelijkheden en (eigenstandige) bevoegdheden binnen de kaders van (eventueel aangepaste) wetgeving. Zowel in de onderwijsinstellingen als in de praktijkleersituaties oefenen in het aanvullend op elkaar te werken en in de onderwijsleersituaties de

5 Onderwijs en gezondheidszorg (2004) 28: gewenste taakverschuiving of -herschikking tot zijn recht laten komen; 2. EVC (waarderen, inzetten en benutten van reeds aanwezige competenties)-procedures en portfolio toepassen; 3. Ruimte laten voor de eigenheid/kern van beroep in de opleidingstrajecten. Mensen in opleiding hebben immers behoefte aan beroepsindentiteit: bij vervagende grenzen dient hier ook aandacht naar uit te blijven gaan. Dit kan juist ook goed als men in opleidingsprogramma s veel in aanraking komt met zowel beroepsgenoten als andere beroepsbeoefenaren. Tijdens de opleiding kan geleerd worden gebruik te maken van de overeenkomsten en verschillen. Leidt zoveel mogelijk multi-professioneel op, want multiprofessionaliteit wordt van zorgprofessionals steeds meer verwacht in het kader van de zorgketen! 4. Verbinding leggen met de invoering van de BAMAstructuur in het hoger onderwijs. Uitdaging voor alle verantwoordelijken Er ligt een grote uitdaging voor onderwijsvernieuwing voor alle opleidingsverantwoordelijken voor medische opleidingen, paramedische opleidingen, verpleegkundige opleidingen en opleidingen voor nieuwe professionals. Het rapport De zorg van morgen en de brief Opleiden en taakherschikken, Kabinetsstandpunt op rapporten van minister Hoogervorst van VWS bieden aanknopingspunten voor meer samenwerking tussen HGZO en WO en intensivering van samenwerking tussen zorginstellingen/ praktijken en onderwijsinstellingen. Het rapport en de kabinetsbrief vestigen de aandacht op de te ontwikkelen competenties en prikkelen ook de organisatie van het gezondheidszorgonderwijs: herbezinning op beroepoverstijgende competenties, op domeinspecifieke opleidingen, op differentiaties en specialisaties.