De stap na gliclazide. Insuline? Nee!

Transcriptie

1 NHG Standaard Diabetes 2013 De stap na gliclazide. Insuline? Nee! Mw. dr. H.E.Hart, Huisarts en kaderarts diabetes Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra, Julius Centrum UMC Utrecht 21 en 23 juni 2016 NHG Standaard Diabetes 2013 NHG Standaard Diabetes 2013 Perfect stappenplan voor: dè patiënt met type 2 diabetes mellitus... NHG standaard diabetes 2013 Maar.dè patiënt met diabetes bestaat niet! Individualiseren! (bron: ADA-EASD 2016) 1

2 Individualiseren! (bron: NICE 2016) Nadelen insuline: Waarom insuline? Hypoglykemie Gewichtstoename Hogere CV mortaliteit (observationeel) Onafhankelijke risicofactor hartfalen Zelfcontrole bloedglucose nodig Meer stress ervaring door patiënt Currie CJ et al. Lancet 2010 Feb 6;375(9713): / Stoekenbroek RM et al. Atherosclerosis Jun;240(2): / Wang Y. et al Diabetes Res Clin : 55-66/ Kasteleyn et al. Diabet. Med.; 2015;32(12); Waarom insuline? Pathofysiologie anno Wie meeste hinder: Bepaalde beroepen Kwetsbare ouderen (vallen!) Extreem overgewicht bmi > 35 kg/m2 Verminderde cognitie/ verstandelijke beperking Bron: DeFronzo RA. From the Triumvirate to the Ominous Octect, Diabetes Tijd voor nieuwe insteken therapie! DPP4-remmer (oraal) - langer actief houden van het aanwezige GLP1 GLP1-receptoragonist (parenteraal) - toevoegen van GLP1 DPP4-remmers SGLT2 remmer (oraal) - remt reabsorptie glucose uit glomerulaire filtraat - uitscheiding glucose via urine 2

3 Korte termijn effect DPP4 Lange termijn DPP4 Daling HbA1c (7-9 mmol/l) Gewichtsneutraal Géén hypoglykemie SAVOR-TIMI TECOS EXAMINE Mearns et al, Net-work meta-analysis, Plos One en Diabetic Medicine 2015) Lange termijn DPP4 Meta-analyses (bij T2DM met hoog CV risico) Géén toename CV events Saxagliptine verhoogt kans op hartfalen Géén verhoogd risico pancreascarcinoom (vgl. met SU) GLP1-receptor agonisten Mogelijk positief effect op bèta cel (i.t.t. SU-derivaten) Licht verhoogd risico op pancreatitis (5.5/ ptjr) en niet ernstige hypoglykemie Abbas et al. Diabetes Obes Metab Mar;18(3):295 9/ Ahrén et al. Diabetologia May;59(5): Azoulay et al BMJ Jan;352:i581./ Bolen et al. BMJ Jan;352:i801 Kim J-Y et al, Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One Jan;11(4):e Kongwatcharapong J et al. A meta-analysis of RCT. Int J Cardiol May 15;211: Korte termijn effecten GLP1 Daling HbA1c (11 mmol/l) Gewichtsdaling Géén hypoglykemie Lichte SBD daling GI bijwerkingen (m.n. bij aanvang) LEADER trial Lange termijn GLP1 Mearns et al, Net-work meta-analysis, Plos One en Diabetic Medicine 2015 Marso et al. NEJM -15 juni

4 Studiepopulatie: LEADER TRIAL Verbeterde cardiovasculaire uitkomsten n=9.340 Hoog CV risico: 81% CV-event Tweederde man Gemiddelde leeftijd 64 jaar Bmi 32.5 en HbA1c 71 mmol/l 13 jaar diabetes Ook minder renale of oogheelkundige complicaties Korte termijn effecten SGLT2 SGLT2 - remmers Daling HbA1c (6-9 mmol/l) Daling gewicht Lichte daling SBD en stijging HDL Geen hypoglykemie Bijwerking: genitale infecties De werkzaamheid hangt af van de nierfunctie Niet gebruiken bij MDRD < 60 ml/min Zaccardi F et al,systematic review and network meta-analysis. Diabetes Obes Metab Apr 5; Heerspink HJL et al, Diabetes Obes Metab Jun;18(6): Leiter LA et al. Diabetes Obes Metab Mar 24; Palmer et al. J Diabetes Complications May 10; Lange termijn SGLT2 EMPAREG OUTCOME studie EMPAREG OUTCOME study Studiepopulatie: n=7.020 Hoog CV risico:99% CV event 70% man Gemiddelde leeftijd 63 jaar HbA1c 66 mmol/l Helft > 10 jaar diabetes Zinman et al NEJM sept Zinman et al, N Engl J Med Sep 17;Fitchett D et al, Eur Heart J Jan 26; Sattar N et al, Diabetologia Apr 25; Sattar N et al, Diabetologia May 12; 4

5 Significant minder HVZ Ziekenhuisopname i.v.m. HF HR 0.86 (95.02% CI 0.74, 0.99) p=0.0382* HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p= Primary outcome: CV sterfte, non fatal MI or nonfatal stroke Empagliflozine: EMPAREG - Beschermend effect microvasculaire afwijkingen: (oog/ nier) - Empagliflozine verlaagde risico met 38% t.o.v. placebo - Vertraagt progressie nierafwijkingen Wanner et al N Engl J Med Jun 14. [Epub ahead of print] Samenvatting nieuwe middelen Aangetoond in goede studies: Uitstekende korte- èn langetermijneffecten Veiligheid Ga niet uit van groepseffect! b.v. - saxagliptine meer hartfalen - canagliflozine meer amputaties tenen Kijk naar profiel individuele patiënt! Bespreek opties met uw patiënt! Stap na gliclazide: insuline? Beroepsmatige bezwaren hypoglykemie Nee! Bij wie liever niet? Beroepsmatig Kwetsbare ouderen Extreem overgewicht bmi > 35 kg/m2 Verminderde cognitie/ verstandelijke beperking Chronische psychiatrie 5

6 Ouderen Nadelen insuline (en SU-derivaten): Hypoglykemie; vallen/ heupfracturen/ cognitie Ernstige ontregelingen door : - verminderde voedselinname of - spuiten verkeerde insuline Handvaardigheid zelfcontrole en spuiten! Afhankelijkheid thuiszorg! Ernstig overgewicht. SU-derivaten TZD insuline: aanhoudende gewichtstoename.. Doorbreek de cirkel: DPP4 remmer gewichtsneutraal SGLT2 remmer en GLP1 gewichtsreductie! Motiveert de patiënt en voorkomt delay! Mogelijk in de toekomst GLP1 i.p.v. bolus toevoegen aan basale insuline? Lipska KJ et al. JAMA Intern Med Mar;175(3): /Wise J. BMJ Jan;351:h5698. Caverly TJ et al. JAMA Intern Med Dec;175(12):1994 6/Yaffe K et al. JAMA Intern Med Jul 22;173(14): Geller AI et al. JAMA Intern Med May 1;174(5): Giugliano D et al. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S52-S59. Diabetes Care Jun;39(6):e86 7. Herman WH et al. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S52-S59. Diabetes Care Jun;39(6):e88 9. Eng C et al: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2014 Dec 20;384(9961): Rosenstock J et al The GetGoal Duo-2 Trial. Diabetes Care May 23; Conclusie: Samenvatting Conclusie NHG-Standaard is prima basisdocument Merendeel patiënten kan hier mee uit de voeten Maar. nieuwe middelen nieuwe opties! Bespreek stap na gliclazide met uw patiënt: - pro s en contra s insuline en alternatieven - maak samen keuze! De stap na gliclazide Insuline? Nee! Lever persoonlijke zorg op maat! 6