Type 2 diabetes: hoe behandelen als de nieren niet meer zo willen

Transcriptie

1 Type 2 diabetes: hoe behandelen als de nieren niet meer zo willen Bruce H.R. Wolffenbuttel, MD PhD Afd. Endocrinologie & Stofwisselingsziekten UMC

2 Pathogenese van type 2 diabetes defect insuline secretie toegenomen glucose productie koolhydraten SPJSV. glucose ENZYMEN lucose () nsuline () resistentie tegen werking insuline overmatige vetafbraak (FFA s) verminderde glucose opname toegenomen eiwit afbraak

3 LP-1: biologische activiteit Baggio & Drucker 2007; astroenterol 132;

4 Behandeling van type 2 diabetes Acarbose vertraagt KH-splitsing/ absorptie DPP4-remmers/ LP1 analogen: LP1 - Sulfonylurea/ repaglinide insuline afgifte Metformine glucose productie lever - + Carbohydrate DESTVE lucose ENZYMES lucose () nsuline () - + Thiazolidinediones insuline resistentie -

5 Strikte bloedglucose regulatie met sulfonylurea* of insuline heeft zin! * chlorpropamide, glibenclamide!! <-- P=0.052 alle diabetes events hartinfarct retinopathie albuminurie microvasc. eindpunten Vermindering (%) intensief (HbA1c 7.0%) vs conventioneel (HbA1c 7.9%)

6 Metformine leidt tot minder complicaties, als je maar geduld hebt (en dik bent) Proportion of patients with events Conventional (411) ntensive (951) Metformin (342) M v C p= Years from randomisation M v p= diabetes en overgewicht

7 Verwijzing verhoogd kreatinine De Jong, man, 64 jaar Behandeld met metformine 2 dd 500 mg 85 kg bij 1.80 m HbA1c 7.2% Serum kreat 155 mcmol/l Hoe verder behandelen? Hoe verder behandelen als medicatie metformine 2dd 1000 mg en tolbutamide 2dd 500 mg?

8 Metformine: niet bij slechte nieren Contra-indicaties: nierfunctiestoornissen serum creat > 130 (M) of 120 mcmol/l (V) maar ook: leverinsufficiëntie alcoholisme hartfalen medische onderzoeken met contrastvloeistoffen (48 uur voor onderzoek staken en pas na 48 uur weer starten)

9 Veelgebruikte sulfonylurea Medicament Startdosering Maximale dosis Tolbutamide 1 dd 500 mg libenclamide 1 dd 2,5 mg liclazide 1 dd 80 mg liclazide MR 1 dd 30 mg limepiride 1 dd 1 mg lipizide (niet in NL) 2 dd 1000 mg 1 dd 15 mg 3 dd 80 mg 1 dd 120 mg 1 dd 6 mg

10 BV De Verwarring Nier- of leverfunctiestoornissen kunnen de kans op ernstige hypoglykemie doen toenemen Farmacotherapeutisch Kompas

11 Sulfonylurea en hypo s n frequentie 3.5 tot 19.9 per 1000 persoonsjaren Wanneer treden hypo s met name op? na inspanning na een vergeten maaltijd bij hoge dosering of langwerkende preparaten bij alcoholgebruik bij nierfunctiestoornissen of gastro-intestinale stoornissen bij interactie: salicylaten, fibraten, antibiotica na ziekenhuisopname!

12 SU metabolisme Meeste SU worden in lever omgezet in onwerkzame stoffen die door de nieren uitgescheiden worden Sommige SU hebben actieve bestanddelen (glibenclamide) Middelen die via lever werken of worden afgebroken, kunnen effect verhogen

13 Zijn sulfonylurea veilig bij nierinsufficiëntie? KDOQ lipizide Veilig bij nierinsufficiëntie Vertraagde opname door voedsel 1 publicatie 1973; >3 inactieve metabolieten lever; wsl. veilig bij milde nierf.stoornis liclazide 1 congres presentatie 1985; 8 inactieve metabolieten lever wsl. veilig bij milde nierf.stoornis Servier 1993: niet geven als kreatklaring < 40 ml/min limepiride Veilig bij nierinsufficiëntie 1 publicatie 1996; slechts 3 maanden observatie in 16 patiënten

14 limepiride en slechte nierfunctie gestoorde nierfunctie: hoge concentratie M1 metaboliet 1. patiënten met slechtste nierfunctie scherpe regulatie met slechts 1 mg limepiride M1 M2 2. may cause severe hypoglycaemia rosenkranz et al. Diabetologia 1996; 39:

15 s glipizide echt veilig? n a case-control substudy, patients with glipizideassociated hypoglycaemia were found to have renal impairment more often than age- and sex-matched controls treated with glipizide (odds ratio 4.0). 1 lipizide is relatively free of serious side effects and is contraindicated principally in patients with significant liver or kidney disease. 2 Asplund et al. Diabet Med 1991;8: Lebovitz HE. Pharmacotherapy 1985; 5: 63-77

16 Chemische structuur van repaglinide (NovoNorm ) CH 3 O CH 3 CH CH 2 C H NH O C CH 2 C O OH CH 2 N CH 3 Even krachtig als sulfonylurea Wordt gemetaboliseerd via lever en uitgescheiden in gal

17 Repaglinide als alternatief voor sulfonylurea bij gestoorde nierfunctie

18 Veilig bij gestoorde nierfunctie? Nadeel Metformine SU linides TZD Alpha- DPP4-remmers nsuline ncretine mimetica Nee De meeste niet Ja, repaglinide Ja Nee wsl. wel Ja Ja nvt nvt Bijbetaling Vochtretentie, fracturen nvt nvt njecteren njecteren

19 Type 2 diabetes en gestoorde nierfunctie ebruik medicamenten die BEWEZEN veilig zijn n de dagelijkse praktijk zijn dit repaglinide en insuline TZD kans vochtretentie en onzekerheid bijwerkingen DPP4-remmers en LP1 analogen moeten zich nog bewijzen