Rapport van het hertoetsbezoek aan Stichting Carint-Reggeland, locatie Zuiderhart in Hengelo op 25 oktober 2016

Transcriptie

1 Rapport van het hertoetsbezoek aan Stichting Carint-Reggeland, locatie Zuiderhart in Hengelo op 25 oktober 2016 Utrecht januari 2017 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 5 2 Conclusie en beschouwing Samenvatting van de scores per thema Resultaten vorige bezoek onvoldoende Resultaten hertoetsbezoek Conclusie: 8 3 Handhaving 3.1 Inleiding Overzicht van normen waaraan de geboden zorg niet voldeed Vervolgacties zorgaanbieder: etra verbetertijd en resultaatsverslag Beoordeling van overige locaties Vervolgacties inspectie 11 4 Bevindingen inspectiebezoek Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid Inleiding Scores Thema 2: cliëntdossier Inleiding Scores Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers Inleiding Scores Thema 4: medicatieveiligheid Inleiding De Scores Thema 5: vrijheidsbeperking Inleiding Scores Overige bevindingen 31 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 32 Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 33 Pagina 2 van 34

3 1 Inleiding Op 25 oktober 2016 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een (dag van tevoren) aangekondigd hertoetsbezoek aan Stichting Carint-Reggeland Groep, (hierna: Carintreggeland), locatie Zuiderhart) in Hengelo. Dit hertoetsbezoek was een vervolg op een vorig bezoek aan dezelfde locatie op 12 april Tijdens dit vorige inspectiebezoek constateerde de inspectie dat de geboden zorg op een aantal punten onvoldoende aan de normen voldeed. Op 25 oktober 2016 beoordeelde de inspectie de geboden zorg op die punten opnieuw. In het eerste hoofdstuk van dit hertoetsrapport beschrijft de inspectie het kader waarbinnen zij het hertoetsbezoek bracht. In de hoofdstukken hierna volgen de conclusie, de handhaving met daarin de maatregelen die de zorgaanbieder moet nemen en tenslotte de bevindingen. 1.1 Aanleiding en belang De taak van de inspectie is het bevorderen van zorg van goede kwaliteit en van goed niveau. Goede zorg is in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig, cliëntgericht en tijdig. De zorgaanbieder stemt de zorg af op de reële behoefte van de cliënt en levert de zorg in overeenstemming met de professionele standaard. Hierbij neemt de zorgaanbieder de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht en borgt hij dat de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld. De inspectie vult haar taak in door erop toe te zien dat zorgaanbieders die onder toezicht staan, wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden naleven. Zij doet dit onder meer door het brengen van aangekondigde en onaangekondigde inspectiebezoeken. De inspectie oefent haar toezicht niet uit vanuit de opvatting regels zijn regels, maar vanuit de overtuiging dat regels en (beroeps)normen een onontbeerlijk kader vormen voor goede zorg, en daarmee bijdragen aan de preventie van onnodige risico s voor cliënten. Etra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen. Bestuursgesprek op 11 januari 2016 Naar aanleiding van een toezichtbezoek aan locatie Titus Brandsmahof op 5 november 2015 vond op 11 januari 2016 een gesprek plaats tussen de inspectie, de raad van bestuur en raad van toezicht van Carintreggeland. De inspectie bracht daar naar voren dat de zorgverlening binnen Titus Brandsmahof op alle onderzochte thema s tekort schoot. De bestuurder zegde in dit gesprek met de inspectie toe dat Carintreggeland de basiszorg op orde ging krijgen op alle locaties en in alle teams. Verder zou de bestuurder een foto aan de inspectie leveren van de kwaliteit en veiligheid van de zorg op locatieniveau. Deze foto ontving de inspectie samen met een Plan van Aanpak Carintreggeland op 31 maart Inspectiebezoek Zuiderhart Op 12 april 2016 bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan het verpleeghuis Zuiderhart om te toetsen of Carintreggeland verbetermaatregelen naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Titus Brandsmahof organisatiebreed doorvoerde. Op alle thema s die de inspectie onderzocht, bleek dat het cyclisch evalueren en bijstellen van de kwaliteit van zorg binnen Zuiderhart niet of onvoldoende gebeurde. Ondanks de vele wisselingen in het management, behandelaars en medewerkers vertrouwde men op de goede uitvoering en terugkoppeling van zaken op elkaar. Het gebrek aan kennis, duidelijke verantwoordelijkheden, nakomen van afspraken en het niet leren van meldingen Pagina 3 van 34

4 droeg volgens de inspectie op nagenoeg alle thema s bij tot een onvoldoende beoordeling. Hertoetsbezoek Titus Brandsmahof Op 11 mei 2016 bracht de inspectie een onaangekondigd hertoetsbezoek aan Titus Brandsmahof. Tijdens het hertoetsbezoek, bleek dat het management, de medewerkers en behandelaars hard hadden gewerkt aan het verbeteren van diverse randvoorwaarden voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Na het vorige inspectiebezoek maakte de wijkmanager een plan van aanpak. Dit plan van aanpak bevatte concrete verbetermaatregelen welke getoetst werden aan de hand van interne audits. Bestuursgesprek op 1 juli 2016 Op 1 juli 2016 had de inspectie op verzoek van de raad van bestuur van Carintreggeland een gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht van Carintreggeland. De nieuwe raad van bestuur startte recent en was volledig op de hoogte van de kwaliteitszorgen en organisatiebrede aandachtspunten. De raad van toezicht was nauw betrokken bij het volgen van de realisatie van de verbetermaatregelen en deed dit onder andere vanuit de commissie kwaliteit, veiligheid en innovatie. De raad van bestuur van Carintreggeland verwachtte dat zij begin oktober 2016 de geplande en noodzakelijke verbeteringen had gerealiseerd. Zij maakte daarbij de kanttekening dat zij in oktober 2016 nog niet klaar was met de ICT-scholing voor de etramurale zorg het aantrekken van voldoende en deskundige specialisten ouderengeneeskunde. Vervolg toezicht Naar aanleiding van de bevindingen tijdens de inspectiebezoeken aan Titus Brandsmahof, Zuiderhart en Eltheto, het bestuursgesprek en de ontvangen resultaatverslagen besloot de inspectie nog enkele locaties van Carintreggeland te bezoeken om de stand van zaken na de ingezette verbetermaatregelen in de praktijk te toetsen. Dit om zelf een zorgvuldig beeld te verkrijgen van de kwaliteit van de zorgverlening aan de cliënten binnen Carintreggeland. Op 25 oktober 2016 bezocht de inspectie opnieuw de locaties Zuiderhart en Eltheto. Op 26 oktober 2016 bezocht de inspectie locatie Eugeria. Op 3 november bezocht de inspectie locatie De Stoevelaar. 1.2 Doelstelling De doelstelling van het hertoetsbezoek aan Zuiderhart was te beoordelen in hoeverre de zorg die Zuiderhart biedt, na de verbeteracties voldeed aan de relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s bij cliënten beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte hetzelfde bezoekinstrument met te toetsen thema s, normen en beoordelingsaspecten als bij het vorige inspectiebezoek. De geboden zorg is op de volgende thema s opnieuw getoetst: sturen op kwaliteit en veiligheid; cliëntdossier; deskundigheid en inzet personeel; medicatieveiligheid; vrijheidsbeperking. Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelde de inspectie opnieuw of de door Zuiderhart geboden zorg Pagina 4 van 34

5 voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De inspectie raadpleegde de volgende informatiebronnen: - het vastgestelde rapport van het vorige inspectiebezoek; - het resultaatsverslag d.d. 21 september 2016; - gesprekken met uitvoerende medewerkers; - gesprekken met behandelaars; de specialist ouderengeneeskunde (tevens Bopz-arts) en een psycholoog; - gesprekken met de wijkmanager en Risk&Compliance officer; - het inzien van diverse cliëntdossiers; - het inzien van documenten, genoemd in bijlage 1; - een rondgang door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de koepelorganisaties en de branche- en beroepsverenigingen. Bij risico s waarvoor wet- en regelgeving en daarvan afgeleide normen ontbraken, hanteerde de inspectie indien nodig eigen handhavingsnormen. Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage Beschrijving locatie Zuiderhart maakt deel uit van de zorggroep Carintreggeland. Carintreggeland eploiteert in 25 plaatsen in Twente ruim 26 locaties voor intramurale ouderenzorg. Zuiderhart is sinds drie jaar gevestigd in een tijdelijke huisvesting in Hengelo. Het is onbekend hoe lang de tijdelijke huisvesting blijft bestaan. De locatie heeft vijf woningen voor in totaal 40 cliënten. Op de begane grond zijn drie woningen met ieder acht cliënten met psychogeriatrische problematiek (hierna: pg-cliënten). Op de eerste etage zijn twee woningen met ieder acht cliënten met somatische problematiek. Elke woning heeft een huiskamer. Iedere cliënt heeft een eigen zit/slaapkamer. Buiten de woningen en de zit/slaapkamers, bevat deze locatie een (kleine) ontmoetingsruimte. De cliënten hebben overwegend een ZZP 5 of 6. Binnen Zuiderhart wonen cliënten die volgens medewerkers een beperkte of afnemende behoefte hebben aan activiteiten en dagbesteding. Er wonen verschillende cliënten met onbegrepen gedrag. Aansturing locatie De afgelopen jaren vond een aantal reorganisaties plaats. De daarmee gepaarde onrust leidde volgens gesprekspartners tot wisselingen in de aansturing van de locatie en in de bezetting van de artsen. In het voorjaar van 2016 bracht Carintreggeland het aantal wijkmanagers terug van veertig naar twintig. Op 1 februari 2016 vond de invulling van alle nieuwe managementposities plaats. De locatie Zuiderhart kreeg op 1 april 2016 een nieuwe wijkmanager. Binnen Carintreggeland is gestart met het werken in zelforganiserende teams. De teams zijn naast de directe zorg verantwoordelijk voor de inhoud van de cliëntdossiers, afwegingen en keuzen in roostering, selectie van nieuwe medewerkers en het in kaart brengen van de eigen scholingsbehoeften en daarbij behorende activiteiten. Medewerkers hebben per team tweewekelijks of maandelijks een teamoverleg. Zaken die onderling worden afgesproken, worden per gedeeld zodat ook andere collegae op de hoogte zijn. Binnen locatie Zuiderhart werden in oktober 2015 negen verzorgenden-ig vervangen door verpleegkundigen (niveau 4) om de kwaliteit van zorg op een hoger niveau te brengen. Deze wisseling leidde aanvankelijk tot weerstand. De Pagina 5 van 34

6 samenwerking tussen verpleegkundigen en de verzorgenden kreeg in 2016 etra aandacht gericht op samenwerking. Personele bezetting De teams bestaan nu uit verzorgenden-ig niveau 3 (waaronder een aantal coördinatoren zorg en welzijn), verpleegkundigen (mbo niveau 4) en helpenden. Op Zuiderhart is 24-uur per dag een verpleegkundige op de locatie aanwezig. Daarnaast is er een coördinator welzijn en activering, een gedragsdeskundige en een SO beschikbaar op de locatie. In de ochtenden is op iedere woning voor een gedeelte van de dienst een helpende aanwezig. In de avonden zijn er voor alle (vijf) woningen twee helpenden aanwezig. De nachtdienst is na het vorige inspectiebezoek aangevuld met een tweede medewerker (niveau 2). Verder kunnen de medewerkers in de nacht bij calamiteiten een beroep doen op de thuiszorg van Carintreggeland. Bij een eventuele calamiteit is de afspraak dat de thuiszorgcollega binnen een half uur aanwezig zal zijn. Pagina 6 van 34

7 2 Conclusie en beschouwing Dit hoofdstuk start met een samenvattend overzicht van de scores per thema van het vorige inspectiebezoek en van het hertoetsbezoek. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie. De inspectie onderbouwt haar conclusie daarna in één of meer beschouwende subparagrafen. Deze onderbouwing beschrijft de grote lijnen en de belangrijkste risico s. Een toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen de scores op de normen zijn gegeven. 2.1 Samenvatting van de scores per thema De onderstaande tabel biedt per thema een samenvatting van de scores op de normen waaraan de inspectie de geboden zorg toetste. Als de inspectie hierbij naast de geselecteerde normen ook andere normen heeft gehanteerd, zijn de bevindingen daarvan beschreven in hoofdstuk 4 en niet zichtbaar in deze tabel. Bij het thema medicatieveiligheid is het mogelijk dat een aantal normen die de bij het vorige bezoek onvoldoende scoorden niet opnieuw zijn beoordeeld in het hertoetsbezoek. Dit heeft ermee te maken dat de inspectie binnen de sector etra aandacht vraagt voor medicatieveiligheid. De inspectie zal daarom tot het einde van dit jaar specifieke focus aanbrengen op zes medicatienormen en daar strenger op handhaven. Figuur 1. Scores inspectiebezoek 12 april 2016 Pagina 7 van 34

8 Figuur 2. Scores hertoetsbezoek 25 oktober Resultaten vorige bezoek onvoldoende De zorg die Zuiderhart biedt, voldeed op 12 april 2016 niet aan 27 normen van 40 beoordeelde normen. Naast de 24 normen uit figuur 1 die als onvoldoende werden beoordeeld, werden drie etra normen beoordeeld. Uit het inspectiebezoek op 12 april 2016 aan Zuiderhart bleek dat het Carintreggeland niet was gelukt om verbetermaatregelen voortkomend uit het bezoek aan Titus Brandsmahof adequaat door te voeren naar de locatie Zuiderhart. Op alle thema s die de inspectie onderzocht, bleek dat het cyclisch evalueren en bijstellen van de kwaliteit van zorg binnen Zuiderhart niet of onvoldoende gebeurde. 2.3 Resultaten hertoetsbezoek De zorg die Zuiderhart biedt, voldeed op 25 oktober 2016 niet aan 7 van de 27 opnieuw beoordeelde normen. Naast de 6 als onvoldoende beoordeelde normen in figuur 2, is een van de drie etra beoordeelde normen als onvoldoende beoordeeld. 2.4 Conclusie: geboden zorg voldoet onvoldoende aan de normen en is daardoor mogelijk risicovol De zorg die Zuiderhart biedt, voldoet niet aan 7 normen. Het niet voldoen aan normen kan leiden tot onnodige risico s voor cliënten. Om deze risico's te beperken verwacht de inspectie dat de zorgaanbieder verbeteringen realiseert. Het gaat om verbeteringen op de punten waar de geboden zorg niet aan de normen voldoet. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en de vervolgacties aangegeven. PDCA-cyclus functioneert nog onvoldoende Ondanks vele verbeteringen in de afgelopen periode, vindt het cyclisch evalueren en bijstellen van de kwaliteit van zorg binnen Zuiderhart nog steeds onvoldoende plaats. Het onvoldoende methodisch werken met het cliëntdossier, ontbrekende evaluaties van zorg en ondersteuning en de ontbrekende analyse van incidenten zijn Pagina 8 van 34

9 hiervan voorbeelden. Daaruit blijkt dat het lerend vermogen nog niet voldoende is op deze locatie. Verder bleek dat op deze locatie geen van de betrokkenen bemerkte dat de werkinstructies vrijheidsbeperking die Carintreggeland beschikbaar zou stellen, niet beschikbaar was. Dit is bijzonder omdat juist het niet naleven van werkinstructies en protocollen tijdens het vorige bezoek een grote zorg was vanuit de inspectie. Verbetermaatregelen na vorig inspectiebezoek deels zichtbaar Uit het hertoetsbezoek bleek dat medewerkers en behandelaars aanzienlijke verbeteringen realiseerden op de thema s vrijheidsbeperking en medicatieveiligheid. Duidelijke verantwoordelijkheden bij verpleegkundigen leidden tot het zichtbaar op orde krijgen van de medicatieveiligheid. De betrokkenheid van de behandelaars zorgde nu voor een zorgvuldige toepassing van de (besluitvorming) van vrijheidsbeperking. Pagina 9 van 34

10 3 Handhaving 3.1 Inleiding Dit hoofdstuk begint met een overzicht van de normen waaraan de geboden zorg niet voldeed en waarvoor verbetermaatregelen noodzakelijk zijn. Vervolgens geeft de inspectie aan wat zij van de zorgaanbieder verwacht. Daarna beschrijft de inspectie haar vervolgacties. De inspectie gaat ervan uit dat de informatie in hoofdstuk 4 voldoende handvatten biedt om de verbeteringen door te voeren die nodig zijn om te voldoen aan de normen in paragraaf Overzicht van normen waaraan de geboden zorg niet voldeed Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. Thema 2: cliëntdossier 2.1 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.5 Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. De evaluatiefrequentie is volgens de veldnorm of hoger. Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. Overige beoordeelde normen 6.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. De zorgaanbieder zorgt voor een effectieve PDCA-cyclus. 3.3 Vervolgacties zorgaanbieder: etra verbetertijd en resultaatsverslag De inspectie geeft de zorgaanbieder etra tijd om de geboden zorg alsnog te laten voldoen aan de hierboven genoemde normen. De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt en de inspectie daarvan opnieuw een resultaatsverslag stuurt. Dit resultaatsverslag verwacht de inspectie drie maanden na de datum van de begeleidende brief bij het vastgestelde rapport van het hertoetsbezoek. In dit resultaatsverslag staat per norm: - of de geboden zorg binnen de gestelde termijn volledig voldoet aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat de geboden zorg volledig aan de norm voldoet; Pagina 10 van 34

11 - als de geboden zorg per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldoet: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk heeft bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel). 3.4 Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht bovendien dat de zorgaanbieder controleert of de geboden zorg bij overige locaties of teams aan alle getoetste normen voldoet en dat hij zo nodig passende maatregelen treft. 3.5 Vervolgacties inspectie Op basis van het ontvangen resultaatsverslag beoordeelt de inspectie of vervolgacties nodig zijn. Een aangekondigd of onaangekondigd hertoetsbezoek aan Zuiderhart behoort tot de mogelijke vervolgacties. Pagina 11 van 34

12 4 Bevindingen inspectiebezoek Dit hoofdstuk bevat per thema een inleiding, de scores op de normen en op de bijbehorende beoordelingsaspecten. Na ieder thema volgt zo nodig een toelichting op de scores. De scores zijn in een tabel weergegeven. Er zijn vier scoremogelijkheden: voldoet. voldoet niet. In alle gevallen geldt: als de geboden zorg op één beoordelingsaspect van een norm een score voldoet niet heeft, dan scoort de geboden zorg op de hele norm voldoet niet. Dit geldt dus ook als de geboden zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingaspecten van een norm een score niet beoordeeld heeft. niet van toepassing (n.v.t.). De score n.v.t. geeft de inspectie als de situatie waarop de norm van toepassing is, in Zuiderhart nooit voorkomt. niet beoordeeld. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is in Zuiderhart wel voorkomt, maar tijdens het bezoek niet aan de orde is geweest. Heeft de zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingsaspecten van die norm een score niet beoordeeld? Dan beschouwt de inspectie de geboden zorg waarop een norm van toepassing is als niet beoordeeld. Incidenteel kan het voorkomen dat de inspectie feiten en risico s constateert die niet in de beoordelingsaspecten worden genoemd maar wel betrekking hebben op een norm. Wanneer de inspectie die feiten ernstig vindt en de risico s voor cliënten groot zijn, kan dit reden zijn om die norm een score voldoet niet te geven. Omgekeerd kan het ook voorkomen dat de inspectie beoordelingsaspecten bij een norm als voldoet niet beoordeelt, en die norm desondanks een score voldoet krijgt. Dit kan gebeuren als de zorgaanbieder andere maatregelen heeft getroffen die hebben geleid tot goede zorg. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen; de inspectie toetst niet aan alle normen uit dit bestand. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek de geboden zorg alleen op de normen die tijdens het vorige bezoek voldoet niet scoorden. Pagina 12 van 34

13 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Zuiderhart in Hengelo op 25 oktober Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid Inleiding In de uitvoering van de zorg moet zichtbaar zijn dat de zorgaanbieder stuurt op kwalitatief goede en veilige zorg. Deze zorg is gericht op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan en de eigen regie van de cliënt Scores Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, borgt in samenspraak met relevante disciplines en partijen een effectieve Plan-Do-Check-Act cyclus. Dit betekent dat hij structureel relevante kwaliteitsinformatie verzamelt en hierover met belanghebbenden in dialoog gaat. Daardoor wordt zichtbaar wat goed gaat en waar het nog beter kan. De zorgaanbieder is eindverantwoordelijk voor het uitvoeren van de hierop gebaseerde verbeteracties en voor de beoordeling van de effecten ervan. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, werkt systematisch aan het optimaliseren van de relatie tussen cliënt en professional. De zorgaanbieder richt zijn organisatie zo in dat medewerkers in dialoog met de cliënt kunnen handelen. Hierbij zijn de wensen en behoeften van de cliënt altijd het uitgangspunt. 1.1 De zorgaanbieder gebruikt op structurele wijze cliëntervaringen voor kwaliteitsverbetering. a) Eens in de twee jaar voert de zorgaanbieder een cliëntervaringsonderzoek uit. Het laatste onderzoek is maimaal twee jaar oud. b) Maimaal binnen een jaar na het cliëntervaringsonderzoek heeft de zorgaanbieder de resultaten op de locatie/in het team aantoonbaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. a) Medewerkers zeggen (bijna-)fouten veilig te kunnen melden. b) Ten minste een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC) analyseert de meldingen systematisch. c) Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen. Pagina 13 van 34

14 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Zuiderhart in Hengelo op 25 oktober De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. a) De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de voor de doelgroep(en) geldende wetgeving 1. b) De zorgaanbieder gebruikt informatie uit de klachtenafhandeling voor verbeteracties. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. a) De zorgaanbieder regelt medezeggenschap waarbij cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers cliëntbelangen behartigen. b) De leden/cliënten die deelnemen aan de cliëntenmedezeggenschap ervaren dat de zorgaanbieder hen tijdig en goed informeert en goed luistert naar hun inbreng. Ook vinden zij dat de zorgaanbieder de juiste zaken agendeert. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. a) De zorgaanbieder gebruikt in- en eclusiecriteria voor cliënten als uitgangspunt bij de samenstelling van cliëntgroepen. b) De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger heeft van de zorgaanbieder informatie ontvangen over de in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat zinvolle/ passende dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. a) Cliënten hebben een dagbesteding die past bij hun wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. 1.9 De zorgaanbieder is in het bezit van een verklaring omtrent gedrag (VOG) van alle medewerkers die vanaf 1 januari 2016 in dienst zijn getreden en zorg verlenen of beroepsmatig met cliënten in aanraking komen. 1 Voor de klachtenprocedure zoals beschreven in de Wkkgz geldt een overgangsregeling tot 1 januari In de overgangsperiode blijft de klachtenregeling die de zorgaanbieder had op grond van de Wkcz van toepassing tot het tijdstip waarop hij beschikt over een klachtenregeling die voldoet aan de eisen van de Wkkgz. Voor de afhandeling van Bopz-klachten geldt de klachtenprocedure zoals deze wordt beschreven in de Wkkgz niet, omdat voor de behandeling van Bopz-klachten afwijkende regels gelden, die zijn vastgelegd in de Wet Bopz en in het Besluit Klachtenbehandeling Bopz. Pagina 14 van 34

15 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Zuiderhart in Hengelo op 25 oktober 2016 a) De zorgaanbieder is in het bezit van een verklaring omtrent gedrag (VOG) van alle medewerkers die vanaf 1 januari 2016 in dienst zijn getreden en zorg verlenen of beroepsmatig met cliënten in aanraking komen. (Geldt alleen voor zorgaanbieders die Wlz-zorg verlenen, zowel instellingen als solistisch werkende zorgverleners) Toelichting 1.2 b) De zorgaanbieder voerde geen systematische analyse van meldingen door een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC) uit. Carintreggeland stuurde na het inspectiebezoek alleen een kwantitatief overzicht van de incidentmeldingen tot en met september c) Door het ontbreken van een meldingenanalyse nam Zuiderhart niet aantoonbaar passende verbetermaatregelen. 1.5 a) De wijkmanager en behandelaars vertelden dat zij de in- en eclusiecriteria voor Zuiderhart nu toepasten. Zuiderhart plaatste geen cliënten meer met een ZZP 8. Cliënten met een ZZP 7 werden alleen geplaatst mits dit naar het oordeel van de behandelaars mogelijk was. Pagina 15 van 34

16 4.2 Thema 2: cliëntdossier Inleiding Het cliëntdossier is een belangrijke basis voor cliëntgerichte zorg. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, maakt met iedere cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vóór de start van de zorgverlening of zo snel als mogelijk na de start van de zorgverlening afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. Deze afspraken gaan uit van de wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt. Ook houden deze afspraken rekening met beperkingen van de cliënt en met ingeschatte mogelijke cliëntgebonden risico s. Bij de uitvoering van de zorg en ondersteuning is het uitgangspunt het zo veel mogelijk versterken van de eigen regie van de cliënt en van zijn ervaren kwaliteit van bestaan. De medewerker die eerstverantwoordelijke is voor de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt stelt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger zorg- en ondersteuningsdoelen vast. In deze doelen moeten de wensen van de cliënt doorklinken en de wijze waarop hij zijn leven wil inrichten. De doelen zijn niet uitsluitend probleemgericht gedefinieerd maar bevorderen ook de kwaliteit van het bestaan van de cliënt zo goed mogelijk. Ook maakt de eerstverantwoordelijke medewerker met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. De medewerker legt deze afspraken vast in de vorm van een individueel zorgplan. Uit dit plan wordt duidelijk welke zorg en ondersteuning een cliënt van de zorgaanbieder vraagt. Ook beschrijft het plan wat er nodig is om de zorg- en ondersteuningsdoelen te behalen en wie daarvoor verantwoordelijk is of zijn. Naast de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger en de eerstverantwoordelijke medewerker leveren alle overige betrokken medewerkers en disciplines, zoals gedragswetenschappers, artsen en paramedici, een zichtbare bijdrage aan afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, heeft geborgd beleid voor het rapporteren in het cliëntdossier over de voortgang op de zorg- en ondersteuningsdoelen en over de mate waarin deze doelen worden behaald. Ook is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor rapportage over andere relevante zaken op individueel cliëntniveau die om rapportage vragen. De zorgaanbieder waarborgt de periodieke multidisciplinaire evaluatie van het zorgplan met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger. Na de evaluatie maken de betrokkenen met elkaar nieuwe afspraken. 2 Onder cliëntdossier verstaat de inspectie alle vastgelegde informatie op individueel cliëntniveau die relevant is voor de zorgverlening aan de cliënt. Het individuele zorgplan is een onderdeel van het cliëntdossier. Pagina 16 van 34

17 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Zuiderhart in Hengelo op 25 oktober Scores 2.1 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. 3 a) Bij iedere nieuwe cliënt is binnen zes weken na de start van de zorgverlening een zorgplan vastgesteld. b) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van de levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. c) Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger heeft ingestemd met de inhoud van het zorgplan. 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 3 a) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. b) De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. 2.3 In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. a) Het cliëntdossier bevat relevante informatie, zoals diagnoses, onderzoeken en/of opdrachten van betrokken disciplines. b) Relevante disciplines zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen en evalueren van afspraken over zorg- en ondersteuningsdoelen. c) Vakinhoudelijke specialisten hebben hun adviezen en/of opdrachten aan medewerkers toepasbaar gemaakt voor de dagelijkse omgang met de cliënten. 2.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. 3 Voor deze normen geldt een afwijkend handhavingbeleid voor cliënten die zorg ontvangen vanuit een Persoonsgebonden Budget/PGB. Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep cliënten. Het toezicht op de zorg aan deze cliënten blijft, voor wat betreft de normen en beoordelingsaspecten die specifiek over het zorgplan gaan, beperkt tot toetsen en zo nodig het geven van het advies om bepaalde zaken te verbeteren. Verdergaande handhavingmaatregelen zullen achterwege blijven. Dit neemt niet weg dat ook de zorg aan deze groep cliënten aantoonbaar van goed niveau, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht moet zijn, afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Pagina 17 van 34

18 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Zuiderhart in Hengelo op 25 oktober 2016 a) In het cliëntdossier zijn relevante cliëntgebonden risico s en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. Voorbeelden van cliëntgebonden risico s zijn: - huidletsel - incontinentie - vallen - problemen medicatiegebruik - ondervoeding/overgewicht - probleem- of onbegrepen gedrag - mondzorg b) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de resultaten van de individuele risico-inventarisaties. 2.5 Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. a) De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de zorg-/ ondersteuningsdoelen en de acties hebben een logische samenhang. b) De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg- /ondersteuningsdoelen en acties. c) De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. De evaluatiefrequentie is volgens de veldnorm of hoger. a) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken geweest bij de evaluatie van het zorgplan. b) Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm, of vaker. c) Aantoonbaar is geëvalueerd of de gemaakte afspraken over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties zijn nageleefd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een eventuele wijziging van het zorgplan. Algemeen Tijdens het hertoetsbezoek bleek dat medewerkers en behandelaars verbeteringen realiseerden in de cliëntdossiers, maar nog niet alle cliëntdossiers voldeden aan de Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, Pagina 18 van 34

19 Carintreggeland schoolde de medewerkers volgens een scholingsplan Terug naar de basis waarin de basis van het zorgproces, procesmatig redeneren (PDCA) centraal staat. Medewerkers kregen nog een opvolgtraining met betrekking tot methodisch werken. Medewerkers van Zuiderhart ontvingen etra ondersteuning bij het juist inrichten van de PDCA-cyclus in de cliëntdossiers. Zuiderhart hervatte het voeren van halfjaarlijkse MDO s maar dit was nog niet gereed voor alle cliënten. De behandelaars waren duidelijk meer betrokken in hun bijdragen aan onderdelen van het cliëntdossier. Toelichting 2.1 b) Uit de inzage van verschillende cliëntdossiers, bleek geen aantoonbare betrokkenheid van de cliënt of cliëntvertegenwoordiger bij de beschrijving van de levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Voor nieuwe cliënten maakte Carintreggeland de afspraak dat de zorgregelaars deze gegevens invulden. Bij de huidige cliënten op Zuiderhart, ontbrak deze informatie. 2.2 a) Tijdens de inzage van de cliëntdossiers was het voor de inspectie niet mogelijk om te bepalen of de zorg-/ondersteuningsdoelen aantoonbaar aansloten bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Deze waren immers bij de meeste cliënten niet beschreven (zie 2.1b). 2.5 a) In cliëntdossiers die de inspectie inzag hadden zorg- /ondersteuningsbehoeften, de zorg-/ ondersteuningsdoelen en de acties onvoldoende een logische samenhang. Acties omschreven soms niet wat de medewerkers moesten doen om het gewenste doel (aandachtsgebied) te realiseren. Bij sommige acties beschreven medewerkers bijvoorbeeld de tandarts is geweest en mevrouw heeft mondspray. Bij een cliënt met een risico op depressie, beschreven medewerkers bij het betreffende aandachtsgebied geen acties die het risico konden verkleinen. 2.5 b) Medewerkers rapporteerden niet op basis van alle zorg- /ondersteuningsdoelen en acties. Medewerkers rapporteerden veelal over het gedrag van cliënten en/of de acties die zij inzetten op basis van een omgangsadvies. Uit de inzage van cliëntdossiers bleek echter dat de rapportage op andere zorg- / ondersteuningsdoelen onvoldoende of niet gebeurde. 2.5 c) De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning hadden nog geen of onvoldoende samenhang met de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. In de dossiers die de inspectie inzag van cliënten waarvan wel reeds een MDO plaats vond, was wel een evaluatie van de geboden zorg aanwezig. Echter de evaluatie baseerde zich op een incompleet dossier (ontbreken levensgeschiedenis en onvoldoende samenhangen met doelen en acties). Voor sommige cliënten vond in het afgelopen half haar nog geen MDO plaats en vond daardoor de evaluatie van de geboden zorg en ondersteuning niet zichtbaar plaats. 2.6 Niet alle cliënten en/of de cliëntvertegenwoordigers waren betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. Zie 2.5 c; niet voor alle cliënten vond in het afgelopen half jaar een evaluatie en bijstelling van het zorgplan plaats. Pagina 19 van 34

20 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Zuiderhart in Hengelo op 25 oktober Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers Inleiding Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, organiseert de uitvoering van de geboden zorg zo dat hij tijdig, doelmatig, doelgericht en deskundig in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënt voorziet. De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel Scores Medewerkers die goede zorg bieden, richten zich op het behouden of bereiken van het optimale niveau van functionele autonomie en kwaliteit van bestaan voor de cliënt. Deskundige medewerkers zijn betrouwbaar, werken cliëntgericht en bejegenen de cliënt op een passende manier. Zij zijn in staat om de cliënt op een professionele, multidisciplinaire wijze de juiste ondersteuning te bieden op het vlak van sociaal-emotioneel, cognitief en somatisch functioneren. Deskundige medewerkers kunnen reflecteren op het effect van het eigen handelen. Medewerkers die goede zorg bieden, werken volgens protocollen, procedures en werkinstructies. De zorgaanbieder borgt dat relevante actuele protocollen, procedures en werkinstructies aanwezig zijn. De zorgaanbieder stimuleert medewerkers om met gezond verstand te blijven werken. Hij biedt de mogelijkheid om gemotiveerd af te wijken van geldende protocollen en procedures wanneer situaties daarom vragen. Medewerkers leggen afwijkingen van protocollen, procedures, werkinstructies en zorgafspraken schriftelijk vast in het cliëntdossier. Bij de geboden zorg kunnen tegelijkertijd of opeenvolgend verschillende onderdelen van dezelfde zorgaanbieder of verschillende zorgaanbieders betrokken zijn. In zulke situaties doet de zorgaanbieder wat in zijn vermogen ligt om een goede communicatie en coördinatie tussen alle betrokkenen, onder wie de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger, te waarborgen. 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. a) Medewerkers kunnen aangeven op welke wijze ze cliënten methodisch en actief ondersteunen in het uiten van behoeften en wensen. b) Medewerkers reageren met adequate acties op behoeften en wensen van cliënten. 3.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. a) Medewerkers zijn zich ervan bewust dat de manier waarop ze cliënten bejegenen, invloed heeft op het gedrag van die cliënten. Pagina 20 van 34

21 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Zuiderhart in Hengelo op 25 oktober 2016 b) Medewerkers bespreken in formele overlegstructuren (zoals teambespreking, supervisie en intervisie) en in de dagelijkse praktijk met elkaar hoe de manier waarop ze cliënten bejegenen, invloed heeft op het gedrag van die cliënten. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te kunnen bieden aan de doelgroep van cliënten. a) Medewerkers kennen de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. b) Medewerkers vinden dat ze voldoende zijn toegerust om met de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten te kunnen omgaan. c) Medewerkers ervaren vakinhoudelijke ondersteuning van zowel hun direct leidinggevende als van vakinhoudelijke specialisten zoals (para-)medici, gedragswetenschappers en verpleegkundigen met aandachtsgebieden. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. a) Medewerkers kennen relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies, en weten wanneer en hoe deze moeten worden gebruikt. b) Medewerkers weten dat ze beargumenteerd kunnen afwijken van richtlijnen, protocollen en werkinstructies om individueel maatwerk mogelijk te maken. Afwijken van richtlijnen, protocollen en werkinstructies is alleen mogelijk als de afwijking is besproken en op cliëntniveau is vastgelegd. c) De zorgaanbieder borgt dat medewerkers met actuele richtlijnen, protocollen en werkinstructies werken. 3.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige (woon)omgeving verblijven. a) Medewerkers weten wat nodig is om ervoor te zorgen dat cliënten zich veilig voelen. Medewerkers nemen indien nodig maatregelen om de beleving van veiligheid bij cliënten te vergroten. b) Medewerkers creëren een veilige leefomgeving, rekening houdend met de individuele cliëntgebonden risico s. 3.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. Pagina 21 van 34

22 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Zuiderhart in Hengelo op 25 oktober 2016 a) De zorgaanbieder weet welke kennis en kunde nodig is om te voldoen aan de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. b) De zorgaanbieder weet over welke kennis en kunde de medewerkers beschikken. c) De zorgaanbieder voert een scholingsplan uit dat past bij de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de doelgroep en het deskundigheidsniveau van de medewerkers. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. a) De zorgaanbieder borgt dat alleen bevoegde en bekwame medewerkers voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren. b) De zorgaanbieder borgt de inzet van voldoende en deskundige medewerkers op basis van de zorg- en ondersteuningsbehoeften van cliënten. c) De zorgaanbieder borgt de inzet van tijdelijke invalkrachten op zo n manier dat de benodigde zorg en ondersteuning van de cliënten verantwoord is. 3.8 Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. a) Vakinhoudelijke specialisten zijn beschikbaar wanneer nodig. b) Medewerkers ervaren dat zij de bij de zorg en ondersteuning aan cliënten betrokken vakinhoudelijke specialisten makkelijk kunnen bereiken en dat die hen adequaat ondersteunen. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt en analyseert contetuele factoren die van invloed zijn op de inzet van medewerkers. Zo nodig treft de zorgaanbieder passende maatregelen. a) De zorgaanbieder heeft ziekteverzuim, personeelsverloop, inzet van invalkrachten en ervaren werkdruk in beeld. b) De zorgaanbieder treft zo nodig passende maatregelen. Toelichting Algemeen De wijkmanager vertelde dat zij na het vorige inspectiebezoek een werkoverleg instelde voor verpleegkundigen en coördinatoren. Naar aanleiding van de komst van de verpleegkundigen en het (gedwongen) vertrek van verzorgenden Pagina 22 van 34

23 (voorafgaand aan het vorige inspectiebezoek) was er sprake van problemen in de onderlinge samenwerking. Na de ingezette overleggen merkte de wijkmanager dat de samenwerking en communicatie tussen het gehele team verbeterde. Verder organiseerde de wijkmanager een structureel overleg met de medewerkers met een aandachtsgebied en er kwam een opleidingsplan. 3.4 a) Medewerkers kenden niet alle relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies of pasten deze niet goed toe. Medewerkers konden namelijk geen werkinstructies vinden over bijvoorbeeld een toepassing van een vrijheidsbeperkende maatregel of het gebruik van een pethidine-pomp. 3.4 c) Tijdens het bezoek werd duidelijk dat de medewerkers geen toegang hadden tot de werkinstructies voor de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen van Carintreggeland. Carintreggeland borgde daardoor niet dat medewerkers met actuele richtlijnen, protocollen en werkinstructies werkten. 3.5 Medewerkers zorgden voor het creëren van een veilige (woon-) omgeving voor cliënten. Zuiderhart zorgde dat medewerkers met behulp van magneetsloten de keukenlades en kastjes waar messen of waspoeder lagen, afsloten. 3.6 c) De zorgaanbieder zorgde voor een scholingsplan dat aansloot op de zorgen ondersteuningsbehoefte van cliënten en de deskundigheid van medewerkers. De wijkmanager vertelde dat Carintreggeland bezig was een inhaalslag te maken om het actuele kennisniveau van de medewerkers op niveau te brengen. Uit het scholingsplan bleek dat Zuiderhart in het najaar 2016 de psycholoog inzette gericht op het ondersteunen van medewerkers bij het verminderen en voorkomen van gedragsproblemen. Zie ook de bevinding bij 3.3. Uit het scholingsoverzicht 2016 bleek dat drie medewerkers met het aandachtsgebied Bopz op dit onderwerp een training volgden en zeven medewerkers volgden een training over onbegrepen gedrag. 3.7 a) Medewerkers hielden de bekwaamheidsmatri bij waaruit bleek dat alle medewerkers voor de meest relevante voorbehouden- en risicovolle handelingen bekwaam en/of bevoegd waren. 3.7 b) Zuiderhart zorgde na het vorige bezoek voor de inzet van een tweede nachtdienst. Uit de gesprekken met medewerkers en behandelaars, bleek dat etra inzet van personeel mogelijk was indien dit naar het oordeel van de behandelaars noodzakelijk was. Pagina 23 van 34

24 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Zuiderhart in Hengelo op 25 oktober Thema 4: medicatieveiligheid Inleiding Het toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op medicatieveiligheid in de sector Verzorging en Verpleging (V&V), is in 2008 gestart met een thematisch toezicht op dit onderwerp. Dit resulteerde in 2010 in het rapport Medicatieveiligheid voor kwetsbare groepen in de langdurige zorg en zorg thuis onvoldoende september Vanaf dat moment is medicatieveiligheid in de V&V een structureel onderdeel van het toezicht door de IGZ geworden en is dan ook terug te vinden in haar jaarlijkse werkplannen en meerjarenbeleidplannen. Dat er op het gebied van medicatieveiligheid in de V&V nog verbetering noodzakelijk is bleek uit het recente IGZ-rapport Eindrapportage toezicht IGZ op 150 verpleegzorginstellingen: Bij een derde blijft de inspectie intensief toezicht houden, van 4 juli jl. In dit rapport kwam onder andere aan de orde dat zorginstellingen bepaalde stappen die nodig zijn voor een veilig medicatieproces nog onvoldoende zetten en/of structureel vast kunnen houden. Om die reden vraagt de IGZ binnen de sector wederom etra aandacht voor medicatieveiligheid. De focus van het toezicht hierop zal zich met name richten op de normen omtrent de thema s: - een actueel medicatieoverzicht, - veilig en verantwoord bewaren van medicatie, - dubbel paraferen bij risico volle medicatie Deze focus op de medicatie veiligheid past de inspectie in al haar bezoeken toe tot 31 december De Scores Dit betekent overigens niet dat de andere normen over bijvoorbeeld beleid, Elektronisch Voorschrijf Systeem of bijwerkingen niet van belang zijn. 4.3 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek. a) Medewerkers beschikken voor elke cliënt die medicatie gebruikt over een actueel medicatieoverzicht en een actuele toedienlijst van de apotheek. b) De apotheek maakt en levert de medicatie-overzichten en de toedienlijsten van cliënten die medicatie gebruiken; medewerkers maken deze overzichten en lijsten niet zelf en passen bestaande medicatieoverzichten en toedienlijsten niet zelfstandig aan. Pagina 24 van 34

25 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Zuiderhart in Hengelo op 25 oktober 2016 c) Medewerkers beschikken binnen 24 uur na de start van de zorg over een actueel medicatieoverzicht. 4.5 Bij medicatiewijziging past de medewerker de GDS-medicatie 4 niet aan. a) De medewerker past bij medicatiewijzigingen niet zelf de medicatie aan die de apotheek in een GDSsysteem 1 heeft uitgezet. 4.6 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren van medicatie. a) De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn geschoold in het omgaan met medicatie en die taken op het terrein van medicatie hebben, hebben hier toegang toe. c) Medewerkers controleren de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard. Deze temperatuur is minimaal 2 C en maimaal 8 C. 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. a) De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke controle op de medicatievoorraad. De zorgaanbieder heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. b) Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op voorraad, met uitzondering van de 'dokterstas. c) De zorgaanbieder borgt dat de geopende medicinale dranken en druppels niet over de vervaldatum zijn. Dit doet hij door een aandachtsfunctionaris medicatie verantwoordelijk te maken voor het verwijderen en afvoeren van medicatie vlak vóór of op de vervaldatum. Het verdient hierbij de voorkeur om de datum van openen en/of de uiterste houdbaarheidsdatum na opening op de primaire verpakking te noteren. 4.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de niet-gds-medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4 GDS = Geneesmiddelen Distributie Systeem. Bij gebruik van een GDS heeft de apotheek de geneesmiddelen per cliënt per toedientijdstip verpakt. Pagina 25 van 34

26 Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het hertoetsbezoek aan Zuiderhart in Hengelo op 25 oktober 2016 a) Voor niet GDS-medicatie heeft de zorgaanbieder afspraken met de apotheken gemaakt over het toepassen van de tweede controle. b) De tweede controle wordt bekwaam uitgevoerd. Het is traceerbaar wie deze controle uitvoert en op welke wijze dat gebeurt. c) Tot het moment van toediening is het duidelijk om welke medicatie het gaat. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. a) De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. Toelichting Medewerkers van Zuiderhart zorgden in de afgelopen periode voor duidelijke verbeteringen in de uitvoering van de medicatieveiligheid. De wijkmanager gaf de medewerkers met het aandachtsveld medicatie de opdracht om de opslag en werkwijze volledig aan te passen aan de Carintreggeland-brede procedure Geneesmiddelen distributie in verpleeghuizen. Medewerkers ontvingen voorlichting en instructie over het belang van het naleven van de richtlijnen. Verder schafte de wijkmanager medicatiekoelkasten aan en controleerde periodiek of medewerkers zich aan het beleid en gemaakte afspraken hielden. Zuiderhart voldoet daardoor aan alle normen die de inspectie opnieuw beoordeelde. 4.7 a) Tijdens het inspectiebezoek bleek dat de controle op de medicatievoorraad niet helemaal voldeed. Op de etiketten van diverse doosjes medicatie, bleek dat medewerkers de aantallen van de medicatie op het etiket aanpasten, na het samenvoegen van twee doosjes van dezelfde medicatie. Daarnaast leverde de apotheek doosjes met een etiket waarop de aantallen medicatie in het doosje handmatig waren aangepast. Carintreggeland zorgde tijdens het bezoek direct voor het verbeteren van deze situatie. De zorgaanbieder liet na contact met de apotheek en een controle op alle locaties aantoonbaar zien dat zij dit direct oplosten. Pagina 26 van 34