BelRAI: aanvraag sectoraal comité van de sociale zekerheid en van de gezondheid

Transcriptie

1 BelRAI: aanvraag sectoraal comité van de sociale zekerheid en van de gezondheid Auteurs en versies van dit document: Versie Datum Auteur Wijzigingen /10/2008 Bert Paepen Eerste versie /10/2008 Bert Paepen, Dirk Vanneste Aanpassingen aan matrix rollen/soorten informatie 0.3 4/12/2008 Bert Paepen Aanvullingen na vergadering met Frank Robben en Emilie Delplanque /12/2008 Bert Paepen Aanvulling i.v.m. server /12/2008 Anja Declercq Aanvullingen in vragen, CAPs en schalen /01/2009 Anja Declercq Aanvullingen in vragen, kwaliteitsindicatoren /02/2009 Anja Declercq Aanvullingen in vragen, teksten en matrices /02/2009 Anja Declercq, Johanna Mello, Dirk Vanneste, Bert Paepen /02/2009 Anja Declercq, Bert Paepen Correcties op basis van commentaar Johanna Mello en Dirk Vanneste. Aanvullingen door Bert Paepen Correcties aan identificatiegegevens cliënt en gegevens zorgverlener /02/2009 Bert Paepen Correcties aan gegevens zorgverlener. 1 Inleiding 1.1 RAI Het Resident Assessment Instrument (RAI) is een evaluatie-instrument om de zorgtoestand en het welzijn van ouderen in kaart te brengen op een gestandaardiseerde en gestructureerde manier, met als doel een beter zorgplan en kwaliteitscontrole. Hoewel RAI oorspronkelijk ontwikkeld is voor de residentiële zorg, zijn er ook instrumenten ontwikkeld voor andere zorgsettings, zoals de thuiszorg. RAI is een internationaal ontwikkeld en gevalideerd instrument met brede ondersteuning in verscheidene landen (zie RAI bestaat uit een vragenlijst met vragen over de zorgsituatie van een patiënt, onderverdeeld in een twintigtal hoofdstukken, zoals persoonlijke gegevens, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn, continentie, ziektebeelden, gezondheidstoestand en geneesmiddelen. Uit deze vragen worden resultaten berekend volgens internationaal gevalideerde algoritmes. Voorbeelden van dergelijke resultaten zijn CAP s (Clinical Assessment Protocols) en zorgschalen. CAP s geven triggers aan, waarschuwingen die een bepaald probleem kunnen signaleren, terwijl zorgschalen samenvattende berekeningen van cliëntkarakteristieken zijn, zoals de BMI (Body Mass Index). Deze gegenereerde, transparante potentiële probleemgebieden en guidelines kunnen uiteindelijk op een autonome manier gebruikt worden door de zorgverleners in de verschillende zorgsettings bij het realiseren van een holistische, hoogkwalitatieve zorgplanning en kwaliteitsmonitoring. 9/9/2009 Pagina : 1/150

2 1.2 BelRAI BelRAI is een Belgisch pilootproject, in opdracht van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieuvoor de uniforme en web gebaseerde registratie van cliëntgegevens met behulp van het RAI instrument, in verschillende zorgsettings. Het RAI instrument, dat internationaal tot stand is gekomen, werd in het BelRAI project inhoudelijk en structureel aangepast aan de Belgische situatie. Er is een Nederlandstalige en Franstalige versie beschikbaar; de Duitstalige versie is in voorbereiding. Om een multidisciplinaire aanpak te bevorderen kunnen in BelRAI alle soms uiteenlopende antwoorden van medici, paramedici en andere zorgverleners op vragen in de verschillende items (MDS) van het interrai-beoordelingsinstrument geregistreerd worden. Na het overlopen, eventueel bespreken en vervolledigen van de antwoorden, kan de vragenlijstverantwoordelijke de resultaten (o.a. CAP's en Zorgschalen) door BelRAI laten berekenen. Het doel van deze aanpak is een meer objectief beeld te krijgen van de zorgsituatie van een cliënt. 1.3 Invullen BelRAI vragenlijsten Wanneer men een nieuwe BelRAI vragenlijst voor een cliënt wil invullen - een momentopname van de zorgbehoefte - moet men eerst een nieuwe vragenlijst starten. In een aantal stappen bepaalt men: Voor welke cliënt(en) de vragenlijst wordt gestart Wie de vragenlijstverantwoordelijke is. Deze persoon maakt een keuzen tussen mogelijk tegenstrijdige antwoorden van zorgverleners, en kan de vragenlijst afsluiten. Enkel zorgverleners die toegang hebben op een cliënt mogen vragenlijstverantwoordelijke zijn voor die cliënt. Wie de andere zorgverleners zijn die de vragenlijst mogen invullen. Enkel zorgverleners die toegang hebben op een cliënt, komen hiervoor in aanmerking. Welk soort gegevens over de cliënt (clusters informatie) elke deelnemende zorgverlener mag invullen. Standaard worden hier de toegangsrechten geselecteerd die horen bij de rol van elke zorgverlener (arts, verpleegkundige, ). Voor zover dit in de algemene instellingen van het BelRAI systeem is toegelaten, kunnen deze standaard instellingen aangepast worden voor een specifieke vragenlijst (zie ook 4.6.5). Welke de deadline is tot wanneer de deelnemende zorgverleners de vragenlijst kunnen invullen. De levenscyclus van een vragenlijst in BelRAI (webapplicatie) bestaat uit drie fasen: Fase 1: "open voor invoer": De vragenlijst staat open waardoor de vragen in de verschillende secties van het interrai-beoordelingsinstrument kunnen worden beantwoord. Alle zorgverleners die deelnemen aan de beoordeling kunnen nu de vragen betreffende die cliënt beantwoorden. De vragenlijstverantwoordelijke kan ook vragen beantwoorden maar kan in deze fase nog geen resultaten berekenen. Fase 2: "wacht op afsluiting": De tijd om de vragenlijst in te vullen is verstreken. De zorgverleners die deelnemen aan de beoordeling kunnen nu geen veranderingen aan hun eigen antwoorden meer aanbrengen. In deze fase is het de bedoeling dat de vragenlijstverantwoordelijke de vragenlijst overloopt en alle ontbrekende antwoorden, tegenstrijdigheden en onjuistheden, indien nodig via multidisciplinair overleg, oplost en invult/verduidelijkt in de vragenlijst. Als deze inconsistenties opgelost zijn kan de 9/9/2009 Pagina : 2/150

3 vragenlijstverantwoordelijke de resultaten door BelRAI laten berekenen en de vragenlijst afsluiten. Fase 3: "gesloten": De antwoorden op de verschillende vragen van het interraibeoordelingsinstrument en de daaruit volgende resultaten zijn in deze fase definitief. Er kan niets meer worden aangepast of veranderd, noch door de deelnemende zorgverleners, noch door de vragenlijstverantwoordelijke. De resultaten kunnen nu geconsulteerd worden door iedereen die toegang heeft tot deze informatie. Naast resultaten zoals CAP s en zorgschalen, kan men ook individuele statistieken bekijken van een cliënt. Deze geven de historiek weer van een specifiek aspect van de zorgsituatie van een cliënt, bv. hoe is de BMI van de cliënt geëvolueerd tijdens de laatste 5 jaar. 1.4 Web sites De volgende web adressen zijn beschikbaar: test.belrai.org: Productiesite met de BelRAI gegevens van echte cliënten Toegang beperkt via e-id en gecontroleerd door het e-health platform (productieomgeving). HTTPS encryptie. Enkel toegankelijk voor artsen en verpleegkundigen, gecontroleerd door e-health. Doel: verzamelen en uitwisselen van gegevens over zorgsituatie van oudere cliënten ter verbetering van hun zorg Noot: deze site komt pas online na goedkeuring door de privacy commissie (aanvraag loopt) en sectoraal comité, en na ingebruikstelling door e-health. Site waarop de nieuwe versies van BelRAI (inhoud en software) worden uitgetest alvorens in productie te gaan. Toegang beperkt via e-id en gecontroleerd door het e-health platform. HTTPS encryptie. Ook gecontroleerd door e-health maar gekoppeld aan hun acceptatieomgeving, waardoor mensen toegang kunnen krijgen die geen professionele zorgverlener zijn, bv. onderzoekers, ontwikkelaars, voor testdoeleinden. Op deze site worden geen gegevens van echte cliënten verzameld. Doel: technische testen, opleiding, demonstratie wiki.belrai.org/nl en wiki.belrai.org/fr: Site met meer informatie over RAI en BelRAI. Publiek beschikbaar (HTTP) Doel: informatie vestrekken over RAI en het BelRAI project, help pagina s voor de BelRAI productie- en testsites. Later wordt aan deze lijst mogelijk nog een demo site toegevoegd: publiek beschikbaar en minder beveiligd, maar ook zonder echte gegevens, om het doel demonstratie en opleiding van de testsite over te nemen. 9/9/2009 Pagina : 3/150

4 2 Finaliteit Het Resident Assessment Instrument (RAI) werd op het einde van de jaren 1980 in de Verenigde Staten ontwikkeld als een beoordelingsinstrument om de gezondheids- en welzijnssituatie van ouderen in instellingen op een gestandaardiseerde en gestructureerde manier in beeld te brengen met als doel een hoogkwalitatieve zorgplanning en kwaliteitsmonitoring te realiseren. Nadien werden ook voor andere zorgsectoren RAI-instrumenten ontwikkeld. BelRAI is een Belgisch (FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu) pilootproject voor een uniforme en webbased (online) registratie van cliëntgegevens, van eventueel verschillende zorgsettings, in interrai-beoordelingsinstrumenten (RAI). Om een multidisciplinaire aanpak te bevorderen kunnen in BelRAI alle soms uiteenlopende antwoorden van medici, paramedici en andere zorgverleners op vragen in de verschillende items (MDS) van het interrai-beoordelingsinstrument geregistreerd worden. Na het overlopen, eventueel bespreken en vervolledigen van de antwoorden, kan de vragenlijstverantwoordelijke de resultaten (o.a. CAP's en Zorgschalen) door BelRAI laten berekenen. Deze gegenereerde, transparante potentiële probleemgebieden en guidelines kunnen uiteindelijk op een autonome manier gebruikt worden door de zorgverleners in de verschillende zorgsettings bij het realiseren van een holistische, hoogkwalitatieve zorgplanning en kwaliteitsmonitoring. Samengevat heeft de gestandaardiseerde gegevensverzameling in BelRAI de volgende doelen: 1. Een verbetering van de kwaliteit van de zorg voor oudere cliënten door: - Een betere zorgplanning - Een betere communicatie tussen zorgverleners - Multi- en interdisciplinaire samenwerking - Kwaliteitsmonitoring - Een meer persoonsgerichte zorg 2. Wetenschappelijk onderzoek met als doel het evalueren en het monitoren van de kwaliteit van de zorg voor oudere personen. 3. Beleidsondersteuning via wetenschappelijk onderzoek en door het voorzien in betrouwbare data 9/9/2009 Pagina : 4/150

5 3 Persoonsgegevens 3.1 Overzicht Onderstaande tabel geeft een overzicht van de gegevens die het BelRAI systeem bewaart over zorgcliënten, voor wie de gegevens toegankelijk zijn en met welke doeleinden. Meer details van elk van de gegevenssets is te vinden in volgende paragrafen. Gegevensset Personen die de gegevens raadplegen Doel van de raadpleging Identificatiegegevens van de cliënt Cliëntbeheerder (zie 4.5.4) Zorgverlener, indien deze daar op basis van zijn rol toegang toe heeft (zie 4.6.4) Identificatie van de cliënt Aanpassing van de zorg aan de situatie van de cliënt Gegevens van de BelRAI vragenlijst, onderverdeeld in secties. Cliëntbeheerder, indien de vragenlijstverantwoordelijke dit toelaat (zie 1.3) Zorgverlener, indien deze daar op basis van zijn rol toegang toe heeft (zie 4.6.4en 4.6.5) Invullen van de vragenlijst in een multidisciplinaire setting, zodat objectieve resultaten kunnen berekend worden Resultaten van de BelRAI vragenlijst, zoals de CAP s, zorgschalen en individuele statistieken Cliëntbeheerder indien de vragenlijstverantwoordelijke dit toelaat (zie 1.3) Zorgverlener, indien deze daar op basis van zijn rol toegang toe heeft (zie 4.6.4) Aanpassing van de zorg van de cliënt op basis van de informatie aangereikt door deze objectief berekende resultaten Gegevens van de zorgverlener Alle zorgverleners Identificeren van de zorgverlener met het oog op contactname in functie van de zorg. 9/9/2009 Pagina : 5/150

6 Kiest zijn cliëntbeheerder en geeft zijn identificatiegegevens door Maakt/verandert cliënt identificatiegegevens Verleent toegang tot cliënt aan andere zorgverleners of groepen Cliënt Cliëntbeheerder BelRAI Vult BelRAI vragenlijst in voor een bepaalde cliënt Figuur: BelRAI gegevensstromen Zorgverlener Raadpleegt BelRAI vragenlijst en resultaten voor een bepaalde cliënt 3.2 Identificatiegegevens van de cliënt Identificatiegegevens van de cliënt kunnen enkel ingevuld of aangepast worden door de cliëntbeheerder(s). Voor het raadplegen van deze gegevens wordt de rolgebaseerde toegang toegepast op basis van de combinatie rol zorgverlener en soort informatie (cluster). Er wordt voor gezorgd dat zorgverleners enkel toegang hebben tot bepaalde identificatiegegevens in de mate dat ze die nodig hebben in de zorg voor de cliënt. Cliëntbeheerders kunnen steeds deze gegevens van hun cliënten raadplegen (ongeacht hun rol). Gegevens die enkel nodig zijn voor wetenschappelijk onderzoek, zullen gecodeerd worden opgeslagen. Codering (in plaats van anonimisering) is nodig om longitudinaal onderzoek mogelijk te maken. Vraag Antwoordmogelijkheden Cluster (vraagtype) Motivering finaliteit Persoonsgegevens Familienaam Vrije invoer Naam Identificatie cliënt Voornamen Vrije invoer Naam Identificatie cliënt Geslacht Vrouwelijk Mannelijk Naam Identificatie cliënt Geboortedatum Dag/maand/jaar Naam Identificatie cliënt Geboorteplaats Vrije invoer Naam Identificatie cliënt Land van herkomst / geboorteland Vrije invoer (wordt gecodeerd) Niet toegankelijk voor zorgverleners mbt individuele cliënt; enkel cliëntbeheerder kan dit invullen en raadplegen. Nationaliteit Vrije invoer (wordt gecodeerd) Niet toegankelijk voor Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek 9/9/2009 Pagina : 6/150

7 Moedertaal Nederlands Engels Duits Frans Andere taal: vrije invoer Burgerlijke staat Ongehuwd Beroep of status bij opname Gehuwd Samenlevingscontract Weduwe/weduwnaar Wettelijk gescheiden Onbekend Opleidingsniveau Basisonderwijs/lager onderwijs Contactinformatie: zorgverleners mbt individuele cliënt; enkel cliëntbeheerder kan dit invullen en raadplegen. Naam (wordt gecodeerd) Niet toegankelijk voor zorgverleners mbt individuele cliënt; enkel cliëntbeheerder kan dit invullen en raadplegen. Cliënt in de juiste taal kunnen aanspreken, dit is ook van belang voor de kwaliteit van de zorg. Wetenschappelijk onderzoek Vrije invoer Persoonlijke gegevens Cliënt op de juiste manier kunnen aanspreken, dit is ook van belang voor de kwaliteit van de zorg. Lager beroepsonderwijs Lager technisch onderwijs Lager middelbaar onderwijs Hoger beroepsonderwijs Hoger technisch onderwijs Hoger middelbaar onderwijs Hoger niet-universitair onderwijs Universitair onderwijs Doctorsgraad Andere onderwijsvormen Onbekend Persoonlijke gegevens Cliënt op de juiste manier kunnen aanspreken, dit is ook van belang voor de kwaliteit van de zorg. Straat Vrije invoer Persoonlijke gegevens Contact kunnen opnemen indien nodig, belangrijk voor kwaliteit van zorg Huisnummer Vrije invoer Persoonlijke gegevens Contact kunnen opnemen indien nodig, belangrijk voor kwaliteit van zorg Bus Vrije invoer Persoonlijke gegevens Contact kunnen opnemen indien nodig, belangrijk voor 9/9/2009 Pagina : 7/150

8 kwaliteit van zorg Postcode Vrije invoer Persoonlijke gegevens Contact kunnen opnemen indien nodig, belangrijk voor kwaliteit van zorg Gemeente Vrije invoer Persoonlijke gegevens Contact kunnen opnemen indien nodig, belangrijk voor kwaliteit van zorg adres Vrije invoer Persoonlijke gegevens Contact kunnen opnemen indien nodig, belangrijk voor kwaliteit van zorg Telefoonnummer Vrije invoer Persoonlijke gegevens Contact kunnen opnemen indien nodig, belangrijk voor kwaliteit van zorg Mobiele telefoon Vrije invoer Persoonlijke gegevens Contact kunnen opnemen indien nodig, belangrijk voor kwaliteit van zorg Contactgegevens van persoon buiten de zorgorganisatie Huisarts Vrije invoer Persoonlijke gegevens Contact kunnen opnemen indien nodig, belangrijk voor kwaliteit van zorg Familienaam Vrije invoer Persoonlijke gegevens Contact kunnen opnemen indien nodig, belangrijk voor kwaliteit van zorg Voornaam Vrije invoer Persoonlijke gegevens Contact kunnen opnemen indien nodig, belangrijk voor kwaliteit van zorg Telefoonnummer Vrije invoer Persoonlijke gegevens Contact kunnen opnemen indien nodig, belangrijk voor kwaliteit van zorg Cliëntidentificatie SIS-kaartnummer Vrije invoer Persoonlijke gegevens Kunnen koppelen van verschillende RAI s voor persoon Inschrijvingsnummer ziekenfonds Beschikkingen Cliënt heeft een wettelijk Vrije invoer Persoonlijke gegevens Nodig voor zorgverlening (laboonderzoeken, apotheek,...) Ja/nee Persoonlijke gegevens Nodig voor juiste contactname en voor 9/9/2009 Pagina : 8/150

9 vertegenwoordiger Cliënt heeft schriftelijke wilsverklaringen afgegeven kwaliteit van zorg Ja/nee Persoonlijke gegevens Belangrijk voor kwaliteit van zorg en voor het verlenen van de juiste zorg 9/9/2009 Pagina : 9/150

10 3.3 Gegevens van de BelRAI vragenlijst In BelRAI kunnen vragenlijsten ingevuld worden volgens verschillende instrumenten: RAI HC (Home Care) RAI LTCF (Long Term Care Facilities) RAI AC (Acute Care) Katz De volgende paragrafen geven een overzicht van de informatie die in elk van deze instrumenten verzameld wordt. 9/9/2009 Pagina : 10/150

11 3.3.1 RAI HC (Home Care) (Versie: 2.0 Datum: ) Onderstaande tabel toont alle informatie die over een cliënt verzameld wordt in het RAI HC instrument. Het instrument is inhoudelijk gestructureerd in secties. Elke sectie bestaat uit een aantal vragen. Vragen worden bovendien geclusterd in vraagtypes. De cluster bepaalt welke rollen toegang hebben tot dit soort informatie: zie matrix in Zie ook de wiki pagina voor meer detail over deze informatie: To do: verder aanvullen van redenen waarom vraag noodzakelijk is Vraag Antwoordmogelijkheden Cluster (vraagtype) Motivering finaliteit * HC Sectie A: Persoonlijke gegevens Sectie A1: Naam: a. Familienaam b. Voornaam c. Roepnaam (facultatief) Vrije invoer Naam Identificatie cliënt (anders weet de hulpverlener niet voor wie hij de vragenlijst invult) Sectie A8: Reden voor beoordeling Sectie A9: Beoordelingsreferentiedatum Eerste opname (of eerste invulling) Routineherbeoordeling Terugkeerbeoordeling [Vul tenminste Secties A, T en U in]) Wezenlijke toestandsverandering Ontslag (betreft laatste 3 dagen van de zorgverlening) Ontslag (volgen van de cliënt) [Vul Secties A, S en U in] Anders (bijv., wetenschappelijk onderzoek) Persoonlijke gegevens Nodig voor berekening kwaliteitsindicatoren Dag / maand / jaar Persoonlijke gegevens Nodig voor het berekenen van de Age years-schaal. Sectie A10: Verwachtingen van de Vrije invoer Persoonlijke gegevens Nodig voor het verlenen van 9/9/2009 Pagina : 11/150

12 cliënt en/of de familie kwaliteitsvolle zorg die voldoet aan de verwachtingen van de cliënt Sectie A12: Woonverblijf op het tijdstip van beoordeling 1. Woning, appartement of studio (eigen of gehuurd, alleen of met anderen) 2. Woning van (de) kind(eren) 3. Woning van andere mantelzorger(s) (niet van kind(eren)) 4. Rusthuis of bejaardentehuis (ROB-bed) 5. Woon- en zorgcentrum (WZC), rust- en verzorgingstehuis (RVT) of bejaardentehuis (RVT-bed) 6. Serviceflat, aanleunwoning of kangoeroewoning ( zelfstandige woning in de nabijheid van een RVT, waardoor men gemakkelijk kan gebruik maken van allerhande diensten) 7. Beschut of beschermd wonen (heeft als doel om een thuis te bieden aan mensen die omwille van psychische problemen niet of nog niet zelfstandig kunnen wonen) 8. Medisch-pedagogische instelling (MPI), orthopedagogische instelling of instelling voor verstandelijk gehandicapten 9. Psychiatrisch ziekenhuis of psychiatrische instelling 10. Revalidatiecentrum, hersteloord of SPdienst 11. Ziekenhuis 12. Kortverblijf 13. Palliatief centrum 14. Penitentiaire instelling 15. Klooster Persoonlijke gegevens Nodig om de zorg te kunnen aanpassen aan de setting waar de cliënt verblijft de CAP Mantelzorg 9/9/2009 Pagina : 12/150

13 16. Thuisloos of dakloos 17. Andere Woont Sectie A13: Woonarrangement: a. 1. Alleen 2. Met echtgenoot, echtgenote of partner (dus al dan niet getrouwd) 3. Met echtgenoot, echtgenote, partner en ander(en) (dus al dan niet met familie) 4. Met kind (eren) 5. Met ouder(s) of voogd(en) 6. Met broer(s) of zus(sen) 7. Met andere verwant(e)(n) (zoals oom, tante, ) 8. Met niet-verwant(e)(n) (in groepsverband of met een vriend/vriendin die niet de partner is) Persoonlijke gegevens Wetenschappelijk onderzoek Sectie A13: Woonarrangement: b. Vergeleken met 90 DAGEN GELEDEN (of sinds laatste beoordeling), woont de cliënt nu met een ander persoon Sectie A13: Woonarrangement: c. Cliënt of familielid denkt dat de cliënt beter af zou zijn in ander woonverblijf Sectie A14: Tijd sinds laatste ziekenhuisverblijf 0. Nee 1. Ja 0. Nee 1. Ja, andere woning 2. Ja, in een instelling 0. Geen ziekenhuisopname in de laatste 90 dagen tot 90 dagen geleden tot 30 dagen geleden 3. 8 tot 14 dagen geleden 4. In de laatste 7 dagen 5. Nu in het ziekenhuis Persoonlijke gegevens Persoonlijke gegevens Persoonlijke gegevens Om veranderingen in toestand en capaciteit mantelzorg te kunnen monitoren de CAP Mishandeling Om gezondheidstoestand te kunnen monitoren Sectie A15: Opmerkingen Vrije invoer Persoonlijke gegevens Voor communicatie zorgverleners 9/9/2009 Pagina : 13/150

14 * HC Sectie B: Intake en voorgeschiedenis Sectie B1: Datum waarop de cliënt in deze (thuis)zorgorganisatie werd opgenomen Sectie B2: Wensen en noden van cliënt met betrekking tot voeding, wassen,... Sectie B3: Opgenomen geweest in de afgelopen 5 jaar: a. Bejaardentehuis, rust- en verzorgingstehuis, woon- en zorgcentrum b. Serviceflat, aanleunwoning en andere gelijkaardige woonvorm c. Psychiatrische zorg d. Instelling of setting voor personen met een handicap Sectie B4: Scores op het ogenblik van de verwijzing naar deze (thuis)zorgorganisatie (KATZ-score, BEL, ) Dag / maand / jaar Persoonlijke gegevens Voor opvolging in zorgorganisatie Vrije invoer Persoonlijke gegevens Nodig om rekening te kunnen houden met de wensen van de cliënt 0. Nee 1. Ja Persoonlijke gegevens de CAP Kans op opname in een instelling. Vrije invoer Persoonlijke gegevens Nodig voor het berekenen en vergelijken van scores van cliënt (verminderen administratie) Sectie B5: Opmerkingen Vrije invoer Persoonlijke gegevens Voor communicatie zorgverleners * HC Sectie C: Cognitie Sectie C1: Cognitieve vaardigheden voor dagelijkse besluitvorming (Het nemen van beslissingen over taken van het dagelijks leven - bijv., wanneer opstaan, eten, welke kleren dragen, wat te gaan doen) 0. Zelfstandig 1. Gewijzigd zelfstandig 2. Minimaal beperkt 3. Matig beperkt 4. Ernstig beperkt 5. Geen merkbaar bewustzijn, coma. (GA Cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn en ontspanning de CAP Kans op opname in een instelling, de CAP Fysieke fixatie, de CAP Communicatie, de CAP Sondevoeding de CAP Urine-incontinentie en de CAP Fecale incontinentie. 9/9/2009 Pagina : 14/150

15 VERDER MET SECTIE G). de Cognitieschaal de RUG-III Nodig voor het berekenen van de kwaliteitsindicatoren Vergevorderd ADL-verlies: verslechtering, Cognitieve achteruitgang, Urine- of fecale incontinentie: prevalentie, Urineincontinentie: achteruitgang, Voedingssonde: prevalentie, Pijnverslechtering, Doorligwonde (graad 1-4): prevalentie, Storend gedrag, Verslechtering van storend gedrag, Weinig of geen activiteit, Prevalentie van antipsychotisch medicatiegebruik zonder diagnose van psychose of aanverwante situaties de CAP Kans op opname in een instelling. Sectie C2: Geheugen/herinneringsvermogen a. Kortetermijngeheugen b. Procedureel geheugen c. Situationeel geheugen 0. Geen geheugenprobleem 1. Geheugenprobleem Cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn en ontspanning de Cognitieschaal Onderdeel C2a: Nodig voor de berekening van de RUG-III 9/9/2009 Pagina : 15/150

16 de kwaliteitsindicatoren Cognitieve achteruitgang, Achteruitgang in communicatie, Urine- of fecale incontinentie: prevalentie, Urine-incontinentie: achteruitgang, Fecale incontinentie: achteruitgang, Voedingssonde: prevalentie, Prevalentie van gewichtsverlies, Storend gedrag, Prevalentie van antipsychotisch medicatiegebruik zonder aanwezigheid van psychose of aanverwante situatie Sectie C3: Periodiek verward denken of bewustzijn a. Gemakkelijk afgeleid b. Episodes van onsamenhangend praten c. Geestelijk functioneren wisselt in de loop van de dag 0. Gedrag niet aanwezig 1. Gedrag aanwezig, niet anders dan gewoonlijk 2. Gedrag aanwezig, anders dan gewoonlijk (bijv., plots begonnen of aan het verslechteren, anders dan enkele weken geleden) Cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn en ontspanning de CAP ADL de CAP Cognitieverlies, de CAP Delirium, de CAP Dehydratatie en de CAP Fecale incontinentie Sectie C4: Acute verandering in geestelijk functioneren ten opzichte van het gewone functioneren (Bijv., rusteloosheid, lethargie, moeilijk te wekken, gewijzigde omgevingswaarneming) 0. Nee 1. Ja Cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn en ontspanning de CAP ADL, de CAP Cognitieverlies, de CAP Delirium, de CAP Dehydratatie en de CAP Fecale incontinentie Sectie C5: Verandering in beslisbekwaamheid ten opzichte van 90 dagen geleden (of sinds laatste beoordeling) 0. Verbeterd 1. Niet veranderd 2. Verslechterd 8. Niet duidelijk Cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn en ontspanning de CAP ADL en de CAP Cognitieverlies 9/9/2009 Pagina : 16/150

17 de CHESS schaal * HC Sectie D: Communicatie en gezichtsvermogen Sectie D1: Uiting - Zichzelf duidelijk maken (Inhoud van informatie uiten - verbaal en non-verbaal) 0. Wordt begrepen 1. Wordt gewoonlijk begrepen 2. Wordt vaak begrepen 3. Wordt soms begrepen 4. Wordt zelden of nooit begrepen Cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn en ontspanning de CAP Kans op opname in een instelling, de CAP Cognitieverlies en de CAP Communicatie. de Communicatieschaal en de Cognitieschaal de RUG-III de kwaliteitsindicatoren Cognitieve achteruitgang, Achteruitgang in communicatie, Verslechtering van storend gedrag Sectie D2: Begrip - Anderen kunnen begrijpen (De inhoud van verbale informatie begrijpen (op welke manier dan ook; met hoorapparaat, indien gebruikt)) 0. Begrijpt 1. Begrijpt gewoonlijk 2. Begrijpt vaak 3. Begrijpt soms 4. Begrijpt zelden of nooit Cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn en ontspanning de CAP Kans op opname in een instelling, de CAP Cognitieverlies, de CAP Communicatie en de CAP Sociale omgang de Communicatieschaal. de kwaliteitsindicator 9/9/2009 Pagina : 17/150

18 Achteruitgang in communicatie Sectie D3: Gehoor Hoorvermogen (met hoorapparaat indien gebruikt) Sectie D4: Zicht Gezichtsvermogen bij voldoende licht (met bril of ander visueel hulpmiddel indien gebruikt) 0. Voldoende 1. Minimale moeite 2. Matige moeite 3. Ernstige moeite 4. Doof 0. Voldoende 1. Minimale moeite 2. Matige moeite 3. Ernstig moeite 4. Blind Cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn en ontspanning Cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn en ontspanning Nodig voor geven van juiste en kwaliteitsvolle zorg Nodig voor geven van juiste en kwaliteitsvolle zorg * HC Sectie E: Stemming en gedrag Sectie E1: Indicatoren van mogelijke depressie, angst, droefenis a. Deed negatieve uitspraken b. Aldoor boos op zichzelf of anderen c. Uitingen, ook non-verbaal, van wat onrealistische angsten lijken d. Herhaaldelijk klagen over de gezondheid e. Herhaaldelijk angstig klagen/bezorgd zijn (niet in verband met gezondheid) f. Droevige, pijnlijke of bezorgde gelaatsuitdrukking g. Huilen, gemakkelijk in tranen uitbarsten h. Herhaaldelijk zeggen dat er iets vreselijks zal gebeuren i. Zich terugtrekken uit belangrijke activiteiten 0. Niet aanwezig 1. Aanwezig, maar in de laatste 3 dagen niet vertoond. Let op: gebruik deze code alleen als u weet dat de toestand aanwezig en actief is, maar niet in de laatste 3 dagen werd waargenomen. 2. Op 1-2 van de laatste 3 dagen vertoond 3. Dagelijks in de laatste 3 dagen vertoond Cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn en ontspanning de CAP Cognitieverlies de CAP Mishandeling de Depressieschaal de RUG-III Nodig voor het berekenen van de kwaliteitsindicator Verslechtering van Depressie symptomen/angst 9/9/2009 Pagina : 18/150

19 j. Verminderde sociale omgang k. Uitingen, ook non-verbaal, van een gebrek aan plezier in het leven (anhedonia) Sectie E2: Zelfgemelde stemming Vraag: "Hoe vaak, in de laatste 3 dagen, voelde u..." a.... weinig belangstelling of plezier in dingen waar u normaal van geniet b.... zich angstig, rusteloos of ongemakkelijk c.... zich bedroefd, depressief of hopeloos 0.Niet in de laatste 3 dagen 1. Niet in de laatste 3 dagen, maar ik voel me vaak zo. Let op: gebruik deze code alleen als de cliënt aangeeft dat de toestand aanwezig en actief is, maar niet in de laatste 3 dagen werd gevoeld 2. Op 1-2 van de laatste 3 dagen 3. Dagelijks in de laatste 3 dagen 8. Cliënt kon of wilde niet antwoorden Cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn en ontspanning Nodig voor het berekenen van de kwaliteitsindicatoren Verslechtering van depressieve symptomen/angst, Verslechtering van storend gedrag Sectie E3: Gedragssymptomen a. Zwerfgedrag b. Verbaal lastigvallen c. Lichamelijk lastigvallen d. Sociaal ongepast of storend gedrag e. Ongepast openlijk seksueel gedrag of zich in het openbaar uitkleden. Seksueel gedrag moet alleen als ongepast worden beschouwd als het niet in overeenstemming is met de gebruikelijke sociale normen (bijv., zich opzettelijk ontbloten, in het openbaar of in een kamer waar anderen bij zijn masturberen, onaanvaardbare seksuele of obscene gebaren maken). Het gaat hier niet om seksuele activiteit die privé wordt gedaan (alleen of tussen toestemmende volwassenen). 0. Niet aanwezig 1. Aanwezig, maar in de laatste 3 dagen niet vertoond. Let op: gebruik deze code alleen als u weet dat de toestand aanwezig en actief is, maar niet in de laatste 3 dagen werd waargenomen. 2. Op 1-2 van de laatste 3 dagen vertoond 3. Dagelijks in de laatste 3 dagen vertoond Cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn en ontspanning de CAP Kans op opname in een instelling en de CAP Gedrag. de CAP Cognitieverlies de RUG-III Nodig voor het berekenen van de kwaliteitsindicatoren Prevalentie van valincidenten(bij cliënten zonder recente valincidenten), Storend gedrag, Prevalentie van antipsychotisch medicatiegebruik zonder diagnose van psychose of aanverwante situaties 9/9/2009 Pagina : 19/150

20 f. Verzet zich tegen zorg * HC Sectie F: Psychosociaal welzijn Sectie F1: Sociale omgang a. Deelname aan sociale activiteiten die de persoon sinds lang interesseren b. Bezoek van familie of oude vrienden of c. Andere omgang, bijvoorbeeld via telefoon of , met familie of oude vrienden of kennissen d. Uit openlijk ruzie of woede met familie of vrienden e. Is bang voor familielid of goede bekende f. Verwaarloosd, misbruikt of mishandeld 0. Nooit 1. Meer dan 30 dagen geleden 2. 8 tot 30 dagen geleden 3. 4 tot 7 dagen geleden 4. In de laatste 3 dagen 8. Niet te bepalen Cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn en ontspanning de CAP Mishandeling Nodig voor het berekenen van de kwaliteitsindicator Achteruitgang in communicatie Sectie F2: Eenzaam (Zegt of geeft aan zich eenzaam te voelen) 0. Nee 1. Ja Cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn en ontspanning de CAP Mishandeling en de CAP Sociale omgang Sectie F3: Verandering in de sociale activiteiten in de laatste 90 dagen (of sinds laatste beoordeling daarna) Afname in deelname aan sociale, religieuze, beroepsmatige of andere zelfgekozen activiteiten. INDIEN ACHTERUITGANG, heeft de cliënt er dan verdriet van? 0. Als er geen achteruitgang is waargenomen (dat wil zeggen als er geen afname is opgetreden). 1. Als er achteruitgang is waargenomen zonder verdriet. 2. Als er zowel achteruitgang als verdriet zijn waargenomen. Cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn en ontspanning de CAP Sociale omgang Sectie F4: Overdag alleen (ochtend en namiddag) Tijdsduur dat iemand overdag ( s morgens en s namiddags) alleen is; betekent letterlijk alleen gelaten zijn zonder enig 0. Minder dan 1 uur uren 2. Meer dan 2 uren maar minder dan 8 uren 3. 8 uren of meer Cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn en ontspanning de CAP Mantelzorg en de CAP Sociale omgang 9/9/2009 Pagina : 20/150

21 andere persoon. Sectie F5: Belangrijke stress in de laatste 90 dagen Bijv., zelf ernstige ziekte; sterfte of ernstige ziekte van naast familielid of vriend; verlies van huis; belangrijk verlies van inkomen of bezit; slachtoffer van beroving of overval; verlies van rijbewijs of auto 0. Nee 1. Ja Cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn en ontspanning Nodig voor geven van juiste zorg en voor preventie van/tijdig detecteren van depressieve stoornissen Sectie F6: Houding ten opzichte van zorgverleners a. Reageert positief op lichamelijk contact b. Werkt mee tijdens de dagelijkse omgang en zorgverlening 0. Altijd 1. Vaak 2. Soms 3. Zelden 4. Nooit Cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn en ontspanning Nodig voor het geven van de juiste zorg op de juiste manier * HC Sectie G: Algemeen Dagelijks Functioneren Sectie G1: IADL: uitvoeren en mogelijkheden: a. Maaltijdbereiding b. Huishoudelijk werk c. Financieel beheer d. Geneesmiddelenbeheer e. Telefoongebruik f. Trappen g. Boodschappen h. Vervoer 0. Zelfstandig 1. Hulp beperkt tot klaarzetten. 2. Toezicht 3. Beperkte hulp 4. Uitgebreide hulp 5. Maximale hulp 6. Totale afhankelijkheid 8. Activiteit heeft zich niet voorgedaan (gebruik dit antwoord niet bij "mogelijkheden"). Lichamelijk functioneren en continentie de CAP Bevordering van de lichaamsbeweging en van de CAP Thuisomgeving Nodig voor de bereking van de CAP IADL en de CAP Mantelzorg Nodig voor het berekenen van de de IADL-schaal Sectie G2: ADL-functioneren: a. Baden b. Persoonlijke hygiëne c. Kleden boven d. Kleden onder 0. Zelfstandig 1. Hulp beperkt tot klaarzetten. 2. Toezicht 3. Beperkte hulp 4. Uitgebreide hulp Lichamelijk functioneren en continentie de CAP Kans op opname in een instelling. 9/9/2009 Pagina : 21/150

22 e. Wandelen f. Zich verplaatsen g. Toilettransfer h. Toiletgebruik i. Beweeglijkheid in bed j. Eten 5. Maximale hulp 6. Totale afhankelijkheid 8. Activiteit heeft zich niet voorgedaan (gebruik dit antwoord niet bij "mogelijkheden" of "capaciteit"). de CAP Decubitus. de CAP Bevordering van de lichaamsbeweging de CAP Urine-incontinentie de CAP ADL de CAP Fecale incontinentie de ADL-schaal de Cognitieschaal. de RUG-III Sectie G3: Voortbeweging: Lichamelijk functioneren en continentie a. Voornaamste manier van verplaatsen binnenshuis 0. Stapt zonder materieel hulpmiddel 1. Stapt met materieel hulpmiddel bijv., Lichamelijk functioneren en continentie de kwaliteitsindicator Vergevorderd ADL-verlies: verslechtering de CAP Kans op opname in een instelling. 9/9/2009 Pagina : 22/150

23 wandelstok, looprek, kruk, rollator, loopstoel 2. (Elektrische) rolstoel, elektronische scooter 3. Bedlegerig (of beperkt tot zetel, ) b. 4 meterwandeltest of meer seconden om 4 meter af te leggen 77. Stopte voor het einde van de test 88. Weigerde de test uit te voeren 99. Niet getest bijv., de cliënt kan niet alleen lopen c. Wandelafstand 0. Niet gewandeld 1. Minder dan 5 meter meter meter meter kilometer d. In rolstoel afgelegde afstand 0. Door anderen geduwd 1. Met elektrische rolstoel/scooter 2. Minder dan 5 meter meter meter meter 8. Gebruikt geen rolstoel Sectie G4: Activiteitsniveau a. Totaal aantal uur lichamelijke activiteit of oefening in de laatste 3 dagen 0. Geen 1. Minder dan 1 uur uur uur 4. Meer dan 4 uur Lichamelijk functioneren en continentie Lichamelijk functioneren en continentie Lichamelijk functioneren en continentie Lichamelijk functioneren en continentie Nodig voor het monitoren van de lichamelijke conditie en de mogelijkheid van de cliënt om zich zelfstandig te verplaatsen Nodig voor het monitoren van de lichamelijke conditie en de mogelijkheid van de cliënt om zich zelfstandig te verplaatsen Nodig voor het monitoren van de lichamelijke conditie en de mogelijkheid van de cliënt om zich zelfstandig te verplaatsen de CAP Bevordering van de lichaamsbeweging en voor de CAP Thuisomgeving b. Aantal dagen dat buiten het 0. Geen Lichamelijk functioneren 9/9/2009 Pagina : 23/150

24 gebouw werd gegaan in de laatste 3 dagen (hoe kort ook) 1. Niet in de laatste 3 dagen, maar gewoonlijk in een periode van 3 dagen wel dagen 3. 3 dagen en continentie de CAP Kans op opname in een instelling. Sectie G5: Potentieel voor lichamelijke verbetering a. De cliënt denkt in staat te zijn tot een grotere zelfstandigheid in lichamelijk functioneren b. De zorgverlener denkt dat de cliënt in staat is tot een grotere zelfstandigheid in lichamelijk functioneren 0. Nee. 1. Ja. Lichamelijk functioneren en continentie de CAP Bevordering van de lichaamsbeweging en de CAP IADL de CAP Fecale incontinentie Sectie G6: ADL-toestand is slechter dan 90 dagen geleden (of sinds de laatste beoordeling daarna) 0. Nee, verbeterd 1. Nee, geen verandering 2. Ja, nu beperkter 8. Niet duidelijk Lichamelijk functioneren en continentie de CAP IADL, de CAP ADL, de CAP Kans op opname in een instelling en de CAP Urineincontinentie. de CHESS schaal Sectie G7: Besturen a. Bestuurde in de laatste 90 dagen een auto (een voertuig) 0. Nee. 1. Ja. Lichamelijk functioneren en continentie Nodig voor het monitoren van de mogelijkheden van de cliënt om zich zelfstandig te verplaatsen b. De beoordelaar is zich bewust dat iemand heeft gesuggereerd dat het besturen van een auto wordt beperkt OF wordt gestopt 0. Nee, of rijdt niet 1. Ja Nodig voor het monitoren van de veiligheid van de cliënt * HC Sectie H: Continentie Sectie H1: Urinecontinentie 0. Continent 1. Volledige beheersing met katheter of stoma Lichamelijk functioneren en continentie de CAP Kans op opname in een 9/9/2009 Pagina : 24/150

25 2. Accidenteel incontinent 3. Minder vaak dan dagelijks incontinent 4. Dagelijks incontinent 5. Incontinent 8. Kwam niet voor Geen urineproductie in de laatste 3 dagen. instelling, de CAP Decubitus, de CAP Urine-incontinentie en de CAP Fecale incontinentie. de kwaliteitsindicatoren Urineof fecale incontinentie: prevalentie en Urineincontinentie: achteruitgang, Fecale incontinentie: achteruitgang Sectie H2: Urine-opvangsysteem Uitgezonderd incontinentiemateriaal (zie Sectie N4: Beperkende maatregelen...) 0. Geen 1.Condoomkatheter 2.Verblijfkatheter 3.Cystostoma, nephrostoma, ureterostoma Lichamelijk functioneren en continentie de CAP Decubitus en de CAP Urine-incontinentie de kwaliteitsindicatoren Urineof fecale incontinentie: prevalentie, Prevalentie van kathether, Nieuwe inbreng van katheter Sectie H3: Stoelgangcontinentie 0. Continent Volledige beheersing. GEBRUIKT GEEN stoma. 1. Volledige beheersing met een stoma 2. Accidenteel incontinent 3. Minder vaak dan dagelijks incontinent 4. Dagelijks incontinent 5. Incontinent 8. Kwam niet voor Geen stoelgang in de laatste 3 dagen. Lichamelijk functioneren en continentie de CAP Fecale incontinentie Nodig voor het berekenen van de kwaliteitsindicatoren Cognitieve achteruitgang, Urineof fecale incontinentie: prevalentie, Fecale incontinentie: achteruitgang, Doorligwonde: verslechtering, Nieuwe inbreng van katheder Sectie H4: Incontinentiemateriaal 0. Nee. Lichamelijk functioneren Nodig voor het geven van 9/9/2009 Pagina : 25/150

26 of inlegkruisjes 1. Ja. en continentie correcte zorg stoma Sectie H5: Aanwezigheid van 0. Nee. 1. Ja. Lichamelijk functioneren en continentie Nodig voor het geven van correcte zorg * HC Sectie I: Ziektebeelden Sectie I1: Selectielijst van ziektebeelden: Spieren en skelet a. Heupfractuur in de laatste 30 dagen (of sinds de laatste beoordeling daarna) b. Andere fractuur in de laatste 30 dagen (of sinds de laatste beoordeling daarna) Neurologisch c. Ziekte van Alzheimer d. Dementie anders dan ziekte van Alzheimer e. Hemiplegie f. Multiple sclerosis (MS) g. Paraplegie h. Ziekte van Parkinson i. Quadriplegie j. Beroerte (CVA) Hart en longen k. Aandoening hartkransslagader l. Obstructie van de luchtwegen (COPD) m. Hartfalen (CHF) Psychiatrisch 0. Ziekte afwezig 1. Primaire diagnose of diagnose voor huidige zorgperiode. De diagnose wordt gebruikt voor het ondersteunen en rechtvaardigen van de gegeven dienstverlening. Er kan meer dan één primaire diagnose zijn. 2. Diagnose aanwezig, actieve behandeling. Behandeling kan omvatten: medicatie, therapeutische revalidatie of andere medische of verpleegkundige ingrepen zoals wondzorg, intraveneus toedienen van antibiotica of aspiratie. 3. Diagnose aanwezig, wordt opgevolgd, maar geen actieve behandeling. De cliënt heeft een aandoening waar controles voor plaatsvinden, maar waar geen actieve behandeling voor wordt gegeven. Ziektebeelden en geneesmiddele de CAP ADL en de CAP Fecale incontinentie de CAP Kans op opname in een instelling. de CAP Fysieke fixatie. de CAP Cognitieverlies de CAP Urine-incontinentie Onderdelen I1e, I1f, I1i, I1r, I1u: de RUG-III de kwaliteitsindicator Prevalentie van urineweginfectie, Voedingssonde: prevalentie, 9/9/2009 Pagina : 26/150

27 n. Angst o. Bipolair syndroom p. Depressie q. Schizofrenie Infecties r. Longontsteking s. Urineweginfectie in de laatste 30 dagen Andere t. Kanker u. Suikerziekte Storend gedrag, Sectie I2: Andere ziektebeelden Lijst van mogelijke ziektebeelden met van elk beeld: Ziektebeelden en geneesmiddelen de RUG-III Ziektebeeld (open invoer) Ziektecodering 0. Ziekte afwezig 1. Primaire diagnose of diagnose voor huidige zorgperiode. 2. Diagnose aanwezig, actieve behandeling. 3. Diagnose aanwezig, wordt opgevolgd, maar geen actieve behandeling. de kwaliteitsindicatoren Doorligwonden (stadium 1-4): prevalentie, Prevalentie van antipsychotisch medicatiegebruik zonder diagnose van psychose of aanverwante situaties ICD-9-CM code * HC Sectie J: Gezondheidstoestand Sectie J1: Valincidenten 0. Geen valincidenten in de laatste 90 dagen 1. Geen valincidenten in de laatste 30 dagen, maar wel dagen geleden 2. Eén valincident in de laatste 30 dagen 3. Twee of meer valincidenten in de laatste 30 dagen Gezondheidsproblemen, mond en voeding de CAP ADL, de CAP Kans op opname in een instelling en de CAP Valincidenten. Nodig voor het berekenen van de kwaliteitsindicatoren Cognitieve achteruitgang, 9/9/2009 Pagina : 27/150

28 Locomotorische achteruitgang, Prevalentie van valincidenten (bij cliënten zonder recente valincidenten) Sectie J2: Valincident in de afgelopen 30 dagen (Codeer alleen bij een herbeoordeling die minder dan 30 dagen na de laatste beoordeling plaatsvindt) 0. Nee 1. Ja Gezondheidsproblemen, mond en voeding Nodig voor het monitoren van valincidenten Sectie J3: Frequentie van gezondheidsproblemen EVENWICHT/LICHAAMSBEHEERSING a. Kan moeilijk of niet zonder hulp gaan staan b. Kan moeilijk of niet omdraaien en de andere kant opkijken vanuit staande positie c. Duizeligheid d. Onzekere pas HART/ADEMHALING 0. Afwezig 1. Aanwezig, maar in de laatste 3 dagen niet vertoond 2. Op 1 van de laatste 3 dagen vertoond 3. Op 2 van de laatste 3 dagen vertoond 4. Dagelijks in de laatste 3 dagen vertoond Gezondheidsproblemen, mond en voeding Nodig voor het berekenen van de CAP Thuisomgeving de CAP Mishandeling. de CAP Hart en ademhaling. de CAP Dehydratatie e. Pijn in de borststreek f. Problemen om de luchtwegen te ontdoen van slijm PSYCHIATRISCH de CAP Juist en verantwoord medicatiegebruik. g. Abnormaal gedachteproces (bijv., associaties kwijtraken, blokkeren, stortvloed van ideeën, van de hak op de tak, zich in bijzaken verliezen) h. Wanen i. Hallucinaties NEUROLOGISCH j. Afasie de CAP Urine-incontinentie de CHESS schaal de RUG-III 9/9/2009 Pagina : 28/150

29 GASTRO-INTESTINAAL k. Reflux l. Constipatie m. Diarree n. Overgeven SLAAPPROBLEMEN o. Inslaap of doorslaapproblemen, rusteloze slaap, geen rustgevende slaap, te vroeg wakker worden. p. Te veel slaap ANDERE q. Aspiraties r. Koorts s. Bloeding in het gastro-intestinaal of genito-urinair kanaal o Maagdarm (GI) bloeding Genitaal-urinaire (GU) bloeding t. Slechte hygiëne u. Perifeer oedeem de kwaliteitsindicator Prevalentie van antipsychotisch medicatiegebruik zonder diagnose van psychose of aanverwante situaties Sectie J4: Dyspneu (Kortademigheid) 0. Afwezig 1. Afwezig bij rust, maar aanwezig bij het leveren van matige inspanningen 2. Afwezig bij rust, maar aanwezig bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten 3. Aanwezig bij rust Gezondheidsproblemen, mond en voeding de CAP Hart en ademhaling en de CAP Juist en verantwoord medicatiegebruik. de CHESS schaal Sectie J5: Abnormale vermoeidheid - Onvermogen om dagelijkse activiteiten (ADL, IADL, ) uit te voeren 0. Niet vermoeid 1. Minimaal 2. Matig 3. Ernstig Gezondheidsproblemen, mond en voeding Indicator voor (verslechtering van) gezondheidsproblemen 9/9/2009 Pagina : 29/150

30 4. Onvermogen om dagelijkse activiteiten te beginnen Sectie J6: Pijnsymptomen Zie onder Gezondheidsproblemen, mond en voeding a. Frequentie 0. Geen pijn 1. Pijn aanwezig, maar in de laatste 3 dagen niet vertoond 2. Pijn op 1-2 van de laatste 3 dagen vertoond 3. Pijn dagelijks in de laatste 3 dagen vertoond Gezondheidsproblemen, mond en voeding de CAP Pijn en de Pijnschaal de kwaliteitsindicatoren Pijnverslechtering, Verslechtering van depressieve symptomen/angst b. Intensiteit van pijn op het hoogst aanwezige niveau 0. Geen pijn 1. Mild 2. Matig 3. Ernstig 4. Momenten van vreselijke of ondraaglijke pijn Gezondheidsproblemen, mond en voeding de CAP Pijn en de Pijnschaal de kwaliteitsindicator Pijnverslechtering c. Pijnpatroon 0. Geen pijn 1. Eén enkele pijnopstoot in de laatste 3 dagen 2. Met tussenpozen 3. Ononderbroken Pijn is de gehele dag door elke dag gedurende de laatste 3 dagen aanwezig d. Doorbraakpijn Een of meer keer in de laatste 3 dagen dat de cliënt een plotselinge, acute pijnuitbraak meemaakte. Doorbraakpijn kan lijken op een dramatische toename in pijnniveau bovenop hetgeen met pijnmiddelen wordt 0. Nee 1. Ja Gezondheidsproblemen, mond en voeding Gezondheidsproblemen, mond en voeding Nodig voor monitoren van pijn en juiste behandeling van pijn Nodig voor monitoren van pijn en juiste behandeling van pijn 9/9/2009 Pagina : 30/150

31 bestreden of de terugkeer van pijn omdat een bepaalde dosering tekortschiet. e. Pijncontrole Het vermogen om pijn adequaat te bestrijden met de huidige therapeutische aanpak (vanuit het gezichtspunt van de cliënt). Dit item beschrijft de (on)toereikendheid van pijnbestrijding door de verantwoordelijke zorgverleners (bijv., medicatie, massage, TENS of een andere therapeutische aanpak). 0. Geen pijn 1. Pijnintensiteit aanvaardbaar; geen pijnbestrijding nodig 2. Goed met therapeutische aanpak bestreden 3. Bestreden wanneer therapeutische aanpak wordt gevolgd, maar aanpak wordt niet altijd gevolgd 4. Therapie gevolgd, maar pijn niet goed bestreden 5. Geen therapeutische aanpak voor pijn gevolgd; pijn niet goed bestreden Gezondheidsproblemen, mond en voeding Nodig voor monitoren van pijn en juiste behandeling van pijn Sectie J7: Instabiliteit van gezondheidsproblemen a. Door problemen/ziekten zijn cognitie, ADL, stemming of gedrag onstabiel b. Maakt een acuut optreden of opleving mee van een terugkerend of chronisch gezondheidsprobleem c. Terminaal stadium van ziekte, 6 maanden of minder te leven 0. Nee 1. Ja Gezondheidsproblemen, mond en voeding de CAP Thuisomgeving en de CAP Mishandeling de CAP ADL de CAP Cognitieverlies de CHESS schaal de RUG-III de kwaliteitsindicatoren Doorligwonden (stadium 1-4): prevalentie, Doorligwonde: 9/9/2009 Pagina : 31/150

32 verslechtering, Sectie J8: Zelfgemelde gezondheid Vraag: "Hoe vindt u over het algemeen uw gezondheid?" 0. Uitstekend 1. Goed 2. Redelijk 3. Slecht 8. Kon of wilde niet antwoorden Gezondheidsproblemen, mond en voeding de CAP Thuisomgeving, de CAP Mishandeling en CAP Juist en verantwoord medicatiegebruik. Sectie J9: Tabak en alcohol a. Rookt dagelijks tabak b. Alcohol 0. Geen of meer 0. Nee 1. Niet in de laatste 3 dagen, maar is normaal gezien dagelijks roker 2. Ja Gezondheidsproblemen, mond en voeding Gezondheidsproblemen, mond en voeding de CAP Tabak- en alcoholgebruik de CAP Tabak- en alcoholgebruik * HC Sectie K: Toestand van mond en voeding Sectie K1: Lengte en gewicht a. Lengte b. Gewicht Vrije invoer (in cm of kg) Gezondheidsproblemen, mond en voeding Het vastleggen van de huidige lengte en gewicht om door de tijd heen de voedings- en hydratietoestand te controleren. de CAP Mishandeling en CAP Ondervoeding Nodig voor het berekenen van de BMI-schaal. Sectie K2: Voedingsproblemen a. Gewichtsverlies van 5% of 0. Nee 1. Ja Gezondheidsproblemen, mond en voeding Het bepalen van specifieke voedingsproblemen, voedingstoestand en 9/9/2009 Pagina : 32/150

33 meer in de laatste 30 dagen of 10% of meer in de laatste 180 dagen. b. Gedehydrateerd (uitdrogingsverschijnselen) of verhoogde BUN-waarde c. Minder dan 1 liter vochtinname per dag (minder dan 6-8 kopjes per dag) d. Meer vochtverlies dan vochtinname risicofactoren voor achteruitgang in functioneren in de laatste 3 dagen die effect (kunnen) hebben op de gezondheid of het functioneren. de CAP Mishandeling : de CHESS schaal de RUG-III de kwaliteitsindicatoren Cognitieve achteruitgang, Urineincontinentie: achteruitgang, Prevalentie van gewichtsverlies Sectie K3: Manier van voedselinname 0. Normaal 1. Verminderd zelfstandig 2. Vraagt een aangepaste bewerking om vast voedsel te kunnen doorslikken 3. Aanpassingen nodig om vloeistoffen te kunnen doorslikken 4. Kan alleen gepureerd vast voedsel en ingedikt vloeibaar voedsel doorslikken 5. Combinatie van orale en parenterale toediening van voedsel of sondevoeding 6. Voedseltoediening via nasogastrische sonde Gezondheidsproblemen, mond en voeding Dit item detailleert de dieetconsistenties en de gebruikte aanpassingen om slikmoeilijkheden aan te pakken. de CAP Sondevoeding de RUG-III 9/9/2009 Pagina : 33/150