Mythe: Zuurstof is gevaarlijk bij COPD

Transcriptie

1 Mythe: Zuurstof is gevaarlijk bij COPD Dr Leo Heunks longarts-intensivist afd intensive care April, 211

2 Programma Regulatie van de ademhaling Effect O2 tijdens AE-COPD Oorzaken hypercapnie tijdens AE-COPD Gevaren hypoxemie Rebound hypoxemie

3

4

5 8.

6 Dood Mythe COPD: Hypoxic drive Zuurstof bij AE-COPD Ventilatie CO2 Apnoe

7 Vraag 1 Leidt O2 toediening tot hypercapnie bij AE-COPD?

8 kpa O2 geïnduceerde hypercapnie 21% O2 15 min 1% O ,9 O2 O2 8,4 CO2 CO2 N = 22, AE-COPD FEV1 27 ± 6% pred Aubier, Am Rev Respir Dis, 198

9 kpa O2 geïnduceerde hypercapnie 21% O2 15 min 1% O P<, P<, ,9 8,4 11,4 O2 O2 CO2 CO2 N = 22, AE-COPD FEV1 27 ± 6% pred Aubier, Am Rev Respir Dis, 198

10 O2 geïnduceerde hypercapnie 6 21% 1% 5 kpa t = 2 min N = 22, AE-COPD FEV1 3 ± 1% pred 7,6 6,9 7,3 O2 O2 CO2 CO2 Robinson, Am J Respir Crit Care Med, 2

11 O2 geïnduceerde hypercapnie 21% 1% 6 5 * 53 4 kpa t = 2 min N = 22, AE-COPD FEV1 3 ± 1% pred 7,6 O2 O2 6,9 7,3 CO2 CO2 Robinson, Am J Respir Crit Care Med, 2

12 Non-retainers 57 21% O2 1% O kpa 3 Retainers 2 1 8,1 O2 O2 6,5 6,3 CO2 CO2 2 1 # 7,1 O2 O2 * 7,3 8,4 CO2 CO2 # P <.5 vs non retainers N = 1 FEV1 27% pred N = 12 FEV1 32% pred Robinson, Am J Respir Crit Care Med, 2

13 Non-retainers 57 21% O2 1% O kpa 3 Retainers 2 1 8,1 O2 O2 6,5 6,3 CO2 CO2 2 1 # 7,1 O2 O2 * 7,3 8,4 CO2 CO2 # P <.5 vs non retainers N = 1 FEV1 27% pred N = 12 FEV1 32% pred Robinson, Am J Respir Crit Care Med, 2

14 Interim conclusie 1. Bij subgroep van patiënten met AE - COPD leidt ongecontroleerde O2 suppletie tot hypercapnie 2. Alleen bij ernstige hypoxemie treedt O2 geïnduceerde hypercapnie op

15 Vraag 2 O2 geïnduceerde hypercapnie bij AE-COPD door hypoventilatie?

16 O2 en ventilatie bij AE-COPD ventilation (%) -7% * -18% *** 1 min 15 min N = 22 Aubier, Am Rev Respir Dis, 198

17 O2 en ventilatie bij AE-COPD ventilation (%) -7% * -18% *** 1 min 15 min N = 22 Aubier, Am Rev Respir Dis, 198

18 O2 en ventilatie bij AE-COPD CO2: 8,4 kpa CO2: 1,1 kpa CO2: 11,4 kpa Paco2= (K*Vco2) VE (1-VD/VT) O2: 4,9 kpa O2: 13 kpa O2: 29 kpa VE verklaart Paco2 ~,65 kpa N = 22 Aubier, Am Rev Respir Dis, 198

19 Geen correlatie CO2 en VE Aubier, Am Rev Respir Dis, 198

20 Interim conclusie 1. O2 geïnduceerde hypercapnie bij AE-COPD wordt niet (volledig) verklaard door afname ventilatie

21 Vraag 3 Oorzaak voor O2 geïnduceerde hypercapnie bij AE-COPD 1. Afname ventilatie 2. V/Q mismatch 3. Haldane effect

22 VD / VT VD/VT bij COPD 21% O2 1% O2 VD/VT = (Paco2 - Peco2)/ Paco P<, N = 22 FEV1 27 ± 6% pred Aubier, Am Rev Respir Dis, 198

23 VD / VT VD/VT bij COPD 21% O2 1% O2 VD/VT = (Paco2 - Peco2)/ Paco P<,1 82 Paco2= (K*Vco2) VE (1-VD/VT) 3 N = 22 FEV1 27 ± 6% pred Verklaart 1,5 kpa Paco2 Aubier, Am Rev Respir Dis, 198

24 Hypoxische pulmonale vasoconstrictie Fio2 =, ,2 Bij Pao2 < 8, kpa

25 Hypoxische pulmonale vasoconstrictie Fio2 =,21 Fio2 = 1, ,2 5 Bij Pao2 < 8, kpa

26 Interim conclusie Veranderingen in V/Q spelen een rol bij het ontstaan van O2 geïnduceerde hypercapnie

27 Hypercapnie bij COPD 1. Afname ventilatie 2. V/Q mismatch 3. Haldane effect

28 Haldane effect Paco2

29 Haldane effect Paco2

30 Haldane effect in COPD 21% O2 1% O P<, ,9 O2 O2 P<,1 11,4 8,4 CO2 CO2 Sao2: 3% Paco2:,8 kpa Lenfant, J Appl Physiol, 1966 Aubier, Am Rev Respir Dis, 198

31 Interim conclusie Haldane effect verklaart een deel van hypercapnie ten gevolge van O2 toediening bij ernstige hypoxemie

32 Paco2 bij O2 geinduceerde hypercapnie 1 Paco2 (%) V/Q VE Haldane Aubier, Am Rev Respir Dis, 198

33 Misser Accepteren van hypoxemie vanwege angst voor hypercapnie

34 Hypoxemie bij AE-COPD Dyspnoe sensatie Slaapkwaliteit TnT tijdens AE-COPD voorspeller mortaliteit McCord, Chest, 1998

35 QTc disperison Control COPD COPD + O2 5,.1 m sec 37,5 25, 12,5 Pao kpa 6. kpa CTL: N = 2 COPD: N = 15 (FEV1.68 +/-.29 L) Sarrubi, Int J Cardiol, 1997

36 QTc disperison Control COPD COPD + O2 5,.1 m sec 37,5 25,.18 12,5 Pao kpa 6. kpa 8. kpa CTL: N = 2 COPD: N = 15 (FEV1.68 +/-.29 L) Sarrubi, Int J Cardiol, 1997

37 Probablility of death % Neoplasm (N=54) COPD (N=24) dag avond nacht McNicholas, BMJ, 1984

38 Causes of death in AE-COPD ARF due to COPD 12% PTE 13% Cardiac failure 41% Pneumonia 34% N = 46 Zvezdin, Chest, 29

39

40 Vrouw, 86 jaar COPD IV, zuurstof thuis, Hartfalen Opname AE-COPD, luchtweg infectie Leucocytose, CRP Bronchodilatatie, steroiden Lasix, ramipril

41 Beloop Pa,o2 Pa,co thuis

42 Beloop Pa,o2 Pa,co thuis 4 l O2 +24 uur Koorts Sp,o2: 85

43 Beloop Pa,o2 Pa,co thuis 4 l O2 Room air +24 uur Koorts Sp,o2: 85

44 Beloop Pa,o2 Pa,co thuis 4 l O2 Room air 1 L O2 +24 uur Koorts Sp,o2: 85

45 Beloop Pa,o2 Pa,co PA,o2 = Pi,o2 - (PA,co2/RQ) CO2: Higher solubility (2 * O2) 4 l O2 Room air

46 Interim conclusie 1. Hypoxemie geassocieerd met (niet-pulmonale) mortaliteit bij COPD 2. Nooit volledig O2 stoppen 3. NIV / invasieve beademing bij hypercapnie

47 Maatwerk Streef SpO2 > 9% of PaO2 > 8. kpa GOLD guidelines, goldcopd.org, 27

48 Control: High flow O2 Active: Titrated O2

49

50 Baseline characteristics High flow Titrated FEV1, % 42 (16) 43 (17) initial Sp,o2, % 84 (14) 87 (1)

51 Bloedgas < 3 min SEH High flow Titrated P ph Pa,o2 Pa,co2 HCO3-7,29 (,14) 7,35 (,16),11 98 (46) 79 (25),34 78 (49) 55 (31),6 32 (1) 27 (7),7 N = 2 (1%)

52 Intention to treat High flow O2 Titrated O2 P =, /117 2/97 Mortality P =,4 15/15 8/84 NIV / IV No difference hospital LOS

53 Conclusion High flow O 2 hogere mortaliteit (...) Echter, Geen effect op opname duur Geen effect of NIV of invasieve beademing Methodologische beperkingen studie

54 Controlled O2 therapy Streef SpO2 9-92% 1, admission controlled O2 for 2h 7,5 7,5 7,6 kpa 5, 6,2 N = 24 FEV1 37% pred Fio2:,24 -,4 2,5 O2 CO2 CO2 Moloney, Lancet, 21

55 Controlled O2 therapy Streef SpO2 9-92% admission controlled O2 for 2h 1, * 9,6 7,5 7,5 7,6 kpa 5, 6,2 N = 24 FEV1 37% pred Fio2:,24 -,4 2,5 O2 CO2 CO2 Moloney, Lancet, 21

56 Mythe Conclusie COPD stopt met ademen door zuurstof Misser Accepteren hypoxemie bij AE-COPD Maatwerk Sp,O % bij ernstig COPD