Beademing in de praktijk!

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Beademing in de praktijk!"

Leen Aalderink
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Beademing in de praktijk! Marieke Vostermans-Breuer IC-verpleegkundige &! Ventilation Practitioner 10 Februari 2017 "Back to Basics" 1

2 Inleiding Afgelopen decennia Evidence Based Mechanische beademing veroorzaakt longschade! Beademing op zich maakt niemand beter.! Onze taak; om de longschade te minimaliseren! 10 Februari 2017 "Back to Basics" 2

3 VILI Ventilator-Induced Lung Injury Barotrauma hoge beademingsdrukken gepaard met grote tidal volume Volutrauma grote tidal volume (door overrekking/stretching) Atelectrauma/shearstress herhaaldelijk openen en collaberen van alveoli Biotrauma 10 Februari 2017 "Back to Basics" 3

4 10 Februari 2017 "Back to Basics" 4

5 Gezonde longen Meestal hypercapnie tgv hypoventilatie Minder vaak gasuitwisseling probleem Cave!! Risico op VILI minimaliseren! Hoe??? 10 Februari 2017 "Back to Basics" 5

6 Lungprotected Ventilation Zo snel mogelijk supportbeademing Pressure Support of NAVA Voorkom hyperoxie PaO2 kleiner dan 16 kpa (120 mmhg) Streef saturatie 95 98% Teugvolumes van 6 8ml/kg ideaal lichaamsgewicht PEEP 15 cmh2o Let ook altijd op de piekdruk! liefst minder dan 30 cmh2o 10 Februari 2017 "Back to Basics" 6

7 Zo snel mogelijk supportbeademing Gecontroleerde beademing veroorzaakt atrofie Al na 18 uur Met name diafragma Ventilator-induced diaphragma dysfunction (VIDD) Streven Beademingsvorm, diafragma actief Supportbeademing aansturing contractie diafragma triggering beademingsmachine (druk, flow of edi-signaal) 10 Februari 2017 "Back to Basics" 7

8 Te veel of te weinig drukondersteuning Teugvolume wordt bepaald door: Drukondersteuning (Pressure Support, PS) Compliantie long Compliantie thorax Te veel ademhalingsspieren worden lui Te weinig verhoogde WOB; gevolg uitputting 10 Februari 2017 "Back to Basics" 8

9 Voorkom hyperoxie Streef naar: PaO2 kleiner dan 16 kpa (120 mmhg) Streef saturatie 95 98% Hoge zuurstof spanning geeft radicaalvorming Verhoogt risico op weefselschade 10 Februari 2017 "Back to Basics" 9

10 Teugvolumes Gezonde Longen: Kleine TV niet evidence based goed Grote TV wel evidence based slecht Streef naar: Teugvolumes van 6 8ml/kg ideaal lichaamsgewicht Ook wel PBW Predicted body Weight 10 Februari 2017 "Back to Basics" 10

11 Wie heeft hetzelfde longvolume? Dik & dun 10 Februari 2017 "Back to Basics" Groot & klein 11

12 Formule Ideal Body Weight Mannen IBW = ,91 X (lengte 152) Vrouwen IBW = ,91 X (lengte 152) 10 Februari 2017 "Back to Basics" 12

13 PEEP 15 cmh2o Gezonde longen: Meestal 5 10 cmh2o voldoende Advies: Niet te laag beginnen Eventueel een recruitmentmanoeuvre Overweeg bronchiaal toilet Hoogste PEEP beginnen afbouwen 10 Februari 2017 "Back to Basics" 13

14 COPD of ASTMA (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Meestal hypercapnie tgv hypoventilatie door verhoogde Work of breathing (WOB) Gevolg; uitputting ademhalingspieren Minder vaak gasuitwisseling probleem 10 Februari 2017 "Back to Basics" 14

15 COPD en ASTMA COPD Emfyseem Progressieve luchtwegobstructie Vooral perifere luchtwegen ASTMA Hyperreactiviteit door allergenen Luchtwegobstructie Centrale luchtwegen 10 Februari 2017 "Back to Basics" 15

16 Hoe stel je nu de beademing in? Ademminuutvolume CO2 uitwas Uitademingstijd!!! Voorkom air trapping (auto-peep) = teugvolume x ademhalingsfrequentie en I/E ratio 10 Februari 2017 "Back to Basics" 16

17 Grootste probleem Weerstand Door luchtwegobstructie, diameter luchtwegen Actie: Diameter vergroten Hoge flow vermijden 10 Februari 2017 "Back to Basics" 17

18 Diameter luchtweg vergroten Bronchiaal toilet Medicatie via de tube vernevelen: Beta 2-agonisten (salbutamol, terbutaline) Anticholinergicum (ipratropium) Meestal een combinatie van bovenstaande bronchodilatoren. 10 Februari 2017 "Back to Basics" 18

19 Vermijd hoge flow Effect is minder bij; Volume Constante beademing met kleine teugvolumes Andere mogelijkheid; Drukconstante beademing Flow verlagen door drukstijgtijd te verminderen 10 Februari 2017 "Back to Basics" 19

20 De patiënt reageert niet, en nu? Door sterk verhoogde weerstand luchtwegen Ernstige bronchospasme Mucosa-oedeem Slijmophoping (Patiënt-ventilatordissynchronie) Status astmaticus CAVE:! Zeer hoge beademingsdrukken met als gevolg; Barotrauma! 10 Februari 2017 "Back to Basics" 20

21 Meer opties Intraveneuze anesthetica Ketamine en Propofol Inhalatie-anestetica Isofluraan en Sevofluraan Bronchus verwijdend effect Viscositeit gasmengsel verlagen Stikstof vervangen door heliox 10 Februari 2017 "Back to Basics" 21

22 Winnende formule! Zeer arbeidsintensief en een grote uitdaging!!! Lage ademhalingsfrequentie Juiste I/E ratio Voldoende FiO2 Voldoende PEEP Gecontroleerde hypercapnie 10 Februari 2017 "Back to Basics" 22

23 ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) Ernstig hypoxemie Lage compliance (stugge longen) Oorzaak of aanleiding: Rookinhalatie Pneumonie Sepsis Trauma et cetera 10 Februari 2017 "Back to Basics" 23

24 Wat gebeurt er in de alveoli? Ernstige ontstekingsreactie Permeabiliteitsstoornis alveolocapillaire membraam Gevolg eiwitrijk longoedeem Inhibitie van surfactantsysteem Lage compliance Ernstige hypoxemie tgv V/Q-mismatch 10 Februari 2017 "Back to Basics" 24

Laatste definitie ARDS (Berlijn 2012) P/F-ra(o met PEEP of CPAP 5 cmh20 - P/F-ra4o 26,5-40 kpa (200-300 mmhg): milde ARDS (mortaliteit 27%) - P/F-ra4o 13-26,5 kpa (200-300 mmhg): ma4ge erns4ge ARDS

25 Laatste definitie ARDS (Berlijn 2012) P/F-ra(o met PEEP of CPAP 5 cmh20 - P/F-ra4o 26,5-40 kpa ( mmhg): milde ARDS (mortaliteit 27%) - P/F-ra4o 13-26,5 kpa ( mmhg): ma4ge erns4ge ARDS (mortaliteit 32%) - P/F-ra4o 13 kpa ( mmhg): erns4ge ARDS (mortaliteit 45%) Ontstaan binnen één week na trauma of ziekte Dubbelzijdige afwijkingen op de thoraxfoto die niet volledig verklaard kunnen worden door longcollaps, effusie, nodula, et cetera Longafwijkingen niet als gevolg van alleen harxalen of overvulling Begrip ALI is vervangen 10 Februari 2017 "Back to Basics" 25

26 Waar loop je tegen aan? Gasuitwisseling is het grootste probleem Lage compliance Hierdoor hoge beademingsdrukken noodzakelijk CAVE:! Zeer groot risico op VILI! 10 Februari 2017 "Back to Basics" 26

27 Uitdaging! Schade beademing minimaliseren! Voorkomen overrekking Maar zeer zeker voorkomen van shearstress 10 Februari 2017 "Back to Basics" 27

28 Lungprotected Ventilation Zo snel mogelijk supportbeademing! Pressure support of NAVA Voorkom hyperoxie PaO2 kleiner dan 16 kpa (120 mmhg) Streef saturatie 88-92% Kleine Teugvolumes 6ml/kg ideaal lichaamsgewicht Start met PEEP cmh2o Afbouwen bij longfunctieverbetering Soms 4ml/kg 10 Februari 2017 "Back to Basics" 28

29 Lungprotected Ventilation Vervolg Overweeg spierverslapping de eerste 48uur Bij ernstige patiënt-ventilatordissynchronie Aanhoudende hypoxemie; Buikligging vroegtijdig in de behandeling Aanhoudende hypoxemie ondanks buikligging; Overweeg indicatie vv-ecmo (veno-veneuze extracorporele membraanoxygenatie) 10 Februari 2017 "Back to Basics" 29

30 Streef naar Laagst mogelijke beademingsdrukken! Bij een aanvaardbare gasuitwisseling! 10 Februari 2017 "Back to Basics" 30

31 ARDS Network-trial 2000 Voorkomen van overrekking door kleine teugvolumes van 6ml/kg IBW met lage PEEP bij milde tot ernstige ARDS resulteert in een lagere mortaliteit Gebruik van hogere PEEP in vergelijking met een lagere PEEP gaf geen positief effect op de mortaliteit. 10 Februari 2017 "Back to Basics" 31

32 Vragen??? 10 Februari 2017 "Back to Basics" 32

33 Bedankt voor jullie aandacht! 10 Februari 2017 "Back to Basics" 33

Vergelijkbare documenten

Long protectief beademen (samenvatting van het onderzoek)

Pagina 8 Long protectief beademen (samenvatting van het onderzoek) Onderzoeksvraag Wordt er binnen de IC van het St. Antonius Ziekenhuis protectief beademd volgens de geldende evidenced based richtlijnen?