Mechanische beademing bij ARDS Het belang van recruteer manoeuvres. Fellowonderwijs Intensive Care UMC St Radboud

Transcriptie

1 Mechanische beademing bij ARDS Het belang van recruteer manoeuvres Fellowonderwijs Intensive Care UMC St Radboud

2 Beademing geassocieerde schade Schade aan surfactant producerende Type-II alveolaire cellen Toegenomen permeabiliteit alveolairecapillaire membraan Toegenomen locale produktie cytokinen Systemische translocatie cytokinen Afgenomen terugresorptie longoedeem

3 Mechanische beademing en ARDS 8 Odds Ratio +/- SE for survival Amato 1998 Stewart 1998 Brochard 1998 Brower 1999 ARDS Net 2

4 ARDS network trial N Engl J Med 2;342: P =.7 P <.1 % Overlijden Laag Volume Binnen 4 W van Beademing Hoog Volume Dag 1 Dag 3 Dag 7 Teugvolume (ml/kg) 6.2 ± ± ± 1.4 PEEP (cm H 2 O) 9.4 ± ± ± 3.4

5 Laag Tv & hoge frequentie leidt tot PEEP i de Durante G, et al. Am J Respir Crit Care Med 22;165: Druk (cm H2O) ** ** ** Pplat PEEPtot PEEPext PEEPi Hoog Tv Laag Tv

6 Effect frequentie op ontstaan PEEP i Richard JC, et al. Int Care Med 22;28: Druk (cm H2O) ** ** Freq 17 +/- 3 Freq 3 +/- 3 Pplat PEEPe PEEPi P plat en PEEP tot werden constant gehouden

7 Effect van TvØop gerecruteerd volume Richard JC, et al. Am J Respir Crit Care Med 21;163: Gerecruteerd volume (ml) ** ** ** Voor RM Na RM PEEP + 4 Tv 6 ml Tv 1 ml

8 Recruteren: Plateaudruk versus PEEP Richard JC, et al. Crit Care Med 23;31:89-92 Druk (cm H2O) ** ** Gerecruteerd volume (ml) Tv6, PEEP LIP Tv1, PEEP LIP Tv6, PEEP Flexibel Plauteaudruk PEEP totaal Recruitment

9

10 Recruteer methoden bij ARDS Pelosi P, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: zuchten/minuut met P plat 45 cm H 2 O 2 16 ** ** N =1 mm Hg Basis Zucht 3 Zucht 6 Basis 3 Basis 6 Tijd (minuten) PaO2 PaCO2

11 ARDS en Rekruteer Manoeuvres Lapinsky SE, et al. Intensive Care Med 1999;25: CPAP 45 cm H 2 O gedurende 2 seconden 1 N =14 95 SaO2 (%) Voor Na 1 min

12 Spontane ademhaling bij ARDS Putensen C, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: mm Hg ** PC APRV PSV % PaO2 Shunt

13 4 cm H 2 O Voorkomen collaberen alveoli Lim CM, et al. Crit Care Med 23;31: PEEP 1 7 minuten 15 minuten PEEP 15 PEEP 1 PEEP 15 4 cm H 2 O PEEP 1

14 Voorkomen collaberen alveoli Lim CM, et al. Crit Care Med 23;31: Compliantie (ml/cm H2O) PaO2 (mm Hg) ** ** ** ** ** 5 Pre Post Post 15 Post 3 Post 45 Post 6 ARM + PEEP PEEP ARM

15 Dichtheid longweefsel - Hounsfield units Puybasset L, et al. Intensive Care Med 2;26: Water HU Longweefsel HU Gas -1 HU G 5% / LW 5% -5 HU G 2% / LW 8% -2 HU

16 Dichtheid longweefsel - Hounsfield units Puybasset L, et al. Intensive Care Med 2;26: HU -1 tot -9-9 tot -5-5 tot -1-1 tot 1 Betekenis Hyperinflatie Normaal luchthoudend Slecht luchthoudend Niet luchthoudend

17 Recruteer manoeuvres en CT-scan Bugedo G, et al. Intensive Care Med 23;29: tot 5 minuten

18 CT-scan tijdens rekruteer manoeuvre Bugedo G, et al. Intensive Care Med 23;29: Longvolume (ml) PEEP 1 (expir) PEEP 1 (inspir) PEEP 2 (expir) PEEP 2 (inspir) PEEP 3 (expir) PEEP 3 (inspir) Niet luchthoudend Slecht luchthoudend Normaal luchthoudend Hyperinflatie

19 Recruteer manoeuvres en CT-scan Bugedo G, et al. Intensive Care Med 23;29: PaO2/FiO2 (mm Hg) Cst (ml/cm H2O) PEEP 1 PEEP 2 PEEP 3 PEEP 1 PaO2/FiO2 Compliantie

20 ARDS: morfologisch heterogeen beeld Puybasset L, et al. Intensive Care Med 2;26: Lobaire verdichtingen

21 ARDS: morfologisch heterogeen beeld Puybasset L, et al. Intensive Care Med 2;26: Diffuse verdichtingen

22 ARDS: morfologisch heterogeen beeld Puybasset L, et al. Intensive Care Med 2;26: Vlekkige verdichtingen

23 Het eind-expiratoire long volume Puybasset L, et al. Intensive Care Med 2;26: ml Vrijwilligers Lobaire verdichting Diffuse verdichting Vlekkige verdichting Totale long Bovenkwabben Onderkwabben

24 CT-scan bij Systemisch ARDS Lawrence R et al. Radiology 1999;213:

25 CT-scan bij pulmonaal ARDS Lawrence R et al. Radiology 1999;213:

26 CT-scan bij pulmonaal ARDS Lawrence R et al. Radiology 1999;213:

27 Mechanica bij pulmonaal ARDS Gattinoni L, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:3-11 Elastance (cm H2/L) ** ** PEEP (cm H 2 ) Systeem Long Borstwand

28 Mechanica bij systemisch ARDS Gattinoni L, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:3-11 Elastance (cm H2/L) PEEP (cm H 2 ) ** ** ** ** ** Systeem Long Borstwand

29 Gerecruteerd longvolume bij ARDS Gattinoni L, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158: Gerecruteerd Volume (ml) PEEP (cm H 2 O) ARDS (P) ARDS (S)

30 Recruteren bij ARDS pulm en ARDS syst Lim CM, et al. Crit Care Med 23;31: PaO2 (mm Hg) Voor ARDS pulmonaal Na ARDS systemisch

31 Buikligging en recruteer manoeuvres Lim CM, et al. Crit Care Med 23;31: PaO2 (mm Hg) Voor Na Rugligging Buikligging

32 Buikligging en recruteer manoeuvres Pelosi P, et al. Am J Respir Crit Care Med 23;167: PaO2 (mm Hg) EELV (ml) Basis Zucht Basis Basis Zucht Basis Rugligging Buikligging

33

34

35

36 Recruteren: inspiratie of expiratie Hickling KG. Am J Respir Crit Care Med 21;163: Volume (ml) PEEP 25 Ø PEEP 2 Ø PEEP 15 Ø PEEP 1 Ø PEEP 5 Ø Druk (cm H 2 O) PEEP 25 PEEP 2 PEEP 15 PEEP 1 PEEP 5 PEEP

37 Recruteren: inspiratie of expiratie Hickling KG. Am J Respir Crit Care Med 21;163:69-78 Blijft gelijk met Tv Daalt met Tv

38 Eenvoudig recruteer schema 5 1 minuut perioden Verlaag FiO 2 tot SpO % 25 Tv = 6ml/kg 5 minute periods Daling SpO 2

39 Het effect van recruteren tijdens LPV Villagrá A, et al. Am J Respir Crit Care Med 22;165: Tv = 8 ml/kg PEEP = LIP + 4 NS PaO2 (mm Hg) Voor RM Tijdens RM Na RM Vroeg ARDS Laat ARDS Responders 7/17 Responders 2/8

40 Selectie van postief eind-expiratoire druk Rouby JJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 22;165: Inschatten van type longpathologie Diffuus luchtverlies X-thorax of CT Diffuse hypodensiteiten Compliantie < 5 ml/cm H 2 O OIP > 5 cm H 2 O BIP < 3 cm H 2 O PEEP trial Focaal luchtverlies X-thorax of CT Onderkwab hypodensiteiten Compliantie > 5 ml/cm H 2 O OIP < 5 cm H 2 O BIP > 3 cm H 2 O PEEP trial Hoogste PaO 2 en SaO 2 bij laagste FiO 2