Verzoek Kwijtschelding van belasting en/of premie Voor particulieren

Transcriptie

1 12345 Verzoek Kwijtschelding van belasting en/of premie Voor particulieren Gebruiksaanwijzing Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van belasting, premie volksverzekeringen en premie arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen. Invullen en terugsturen Beantwoord de vragen, onderteken het formulier en stuur het terug naar de eenheid waar u onder valt. U moet alle vragen die op u van toepassing zijn volledig en naar waarheid beantwoorden. Als u dat niet doet, zal uw verzoek worden afgewezen. U kunt iemand vragen om dit formulier voor u in te vullen, bijvoorbeeld een boekhouder, belastingconsulent of advocaat. U moet wel altijd zelf het formulier ondertekenen. Let op! Stuur alle gevraagde bijlagen mee en zet op elke bijlage uw naam en sofinummer. Vermeld op de bijlagen duidelijk over welke vragen ze gaan. Meer informatie Informatie over de uitgangspunten van de bij een verzoek om kwijtschelding vindt u in de brochure Als u uw belasting niet kunt betalen. Deze brochure is verkrijgbaar bij de BelastingTelefoon: De BelastingTelefoon is bereikbaar van maandag tot en met donderdag van 8.00 tot uur en op vrijdag van 8.00 tot uur. 1 Persoonlijke gegevens 1a 1b 1c 1d 1e 1e Naam en voorletters Straat en huisnummer Postcode en plaats Telefoon Geboortedatum Sofi-nummer (zie de begeleidende brief bij dit formulier) 2 Gegevens aanslagen 2a Voor welke aanslagen vraagt Aanslagnummer Openstaand bedrag u om kwijtschelding? OV 11-2O*14PL

2 3 Persoonlijke situatie én van de volgende situaties is op u van toepassing. 2 U bent gehuwd en voert een gezamenlijke huishouding (*) met uw echtgenoot. Of u bent ongehuwd of leeft duurzaam gescheiden van uw echtgenoot maar voert een gezamenlijke huishouding (*) met een ander (en deze persoon is niet uw ouder of uw kind.) Of U heeft een éénoudergezin met ten minste één kind jonger dan 18 jaar en waarvoor u de volledige zorg heeft (dat wil zeggen u kunt aanspraak maken op kinderbijslag voor dat kind) en u voert géén gezamenlijke huishouding (*) met een ander, tenzij deze persoon uw ouder of kind is. Of U bent ongehuwd (of leeft duurzaam gescheiden van uw echtgenoot) en u heeft géén tot uw last komende kinderen (dat wil zeggen u kunt geen aanspraak maken op kinderbijslag) en u voert géén gezamenlijke huishouding (*) met een ander, tenzij deze persoon uw ouder of uw kind is. U bent beiden jonger dan 65 jaar U bent jonger dan 65 jaar U bent jonger dan 65 jaar U valt onder de categorie echtgenoten beiden jonger dan 65 jaar. Ga verder met vraag 4 ouder jonger dan 65 jaar. Ga verder met vraag 5 jonger dan 65 jaar. Ga verder met vraag 6 U bent beiden 65 jaar of ouder U bent 65 jaar of ouder U bent 65 jaar of ouder U valt onder de categorie echtgenoten beiden 65 jaar of ouder. Ga verder met vraag 4 ouder 65 jaar of ouder. Ga verder met vraag 5 65 jaar of ouder. Ga verder met vraag 6 én echtgenoot is 65 jaar of ouder en de ander is jonger dan 65 jaar U valt onder de categorie één echtgenoot 65 jaar of ouder. Ga verder met vraag 4 (*) Toelichting gezamenlijke huishouding Van een gezamenlijke huishouding is sprake indien twee personen hun hoofdverblijf in dezelfde woning hebben en zij blijk geven zorg te dragen voor elkaar door middel van het leveren van een bijdrage in de kosten van de huishouding dan wel anderszins. en gezamenlijke huishouding wordt in ieder geval aanwezig geacht indien de belanghebbenden hun hoofdverblijf in dezelfde woning hebben en: zij met elkaar gehuwd zijn geweest of eerder verlening van bijstand als gehuwden zijn aangemerkt; uit hun relatie een kind is geboren of erkenning heeft plaatsgevonden van een kind van de een door de ander; zij zich wederzijds verplicht hebben tot een bijdrage aan de huishouding krachtens een samenlevingscontract; of zij op grond van een registratie worden aangemerkt als een gezamenlijke huishouding die naar aard en strekking overeenkomt met de gezamenlijke huishouding zoals in de eerste zin omschreven. 4 Aanvullende vragen categorie echtgenoten 4a 4b 4c 4d Datum waarop u bent getrouwd en/of een gezamenlijke huishouding bent gaan voeren: Naam en voorletters van uw partner Geboortedatum van uw partner Sofi-nummer van uw partner 5 Aanvullende vragen categorie alleenstaande ouders 5 Naam en voorletters van uw kinderen Geboortedatum Aanspraak op kinderbijslag

3 3 Let op! Vul bij de vragen 6 t/m 18 de gegevens in van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner de gegevens van uzelf, en de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of samenwonende partner de gegevens van alleen uw echtgenoot of samenwonende partner 6 Bank-/girorekeningen, spaargelden, contant geld Rekeningnummer Saldo Rekeningnummer Saldo 6a Bank- of girorekening Bank- of girorekening Spaarrekening Spaarloonrekening Spaarbankboekje Voeg per rekening een kopie bij van het laatste afschrift en/of de laatste af-/bijschrijving 6b Contant geld, als het meer is dan Auto 7a Automerk en type Kenteken en bouwjaar Aankoopsom en aankoopdatum 7b Als de auto is gefinancierd, vermeld de aflossing per maand Voeg een kopie bij van het financieringscontract 7c Openstaande schuld van de autofinanciering op dit moment 7d Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of van één van de leden van uw huishouding? 8 igen woning 8a Aankoopdatum Aankoopsom Huidige verkoopprijs (leeg te aanvaarden) 8b Hypotheekschuld op dit moment Hypotheekaflossing per maand (exclusief rente) Rentepercentage % % Hypotheekrente per maand (exclusief aflossing) Voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank 8c rfpacht per jaar 8d Premie/subsidie voor koopwoning Per Per Per Per maand jaar maand jaar Voeg een kopie bij van de laatste specificatie

4 4 9 Waarde (bij vrije verkoop) van andere bezittingen 9a Waarde van antiek, boot, vakantiehuis, caravan, geldswaardige papieren e.d. Soort bezitting Waarde Waarde 10 Huur van woning of kamer 10a Huur per maand (zonder aftrek van huursubsidie) 10b Subsidiabele servicekosten per maand (zie huurspecificatie) 10c Woonkostentoeslag per maand Voeg een kopie bij van de laatste specificatie 10d Totaalbedrag huursubsidie per maand (hieronder ook de eventuele (extra) bijdrage in de huurlasten vermelden) Voeg een kopie bij van de beschikking van het Ministerie van VROM Kruis aan welke situatie op u van toepassing was op de datum van ingang van de laatstbijgevoegde huursubsidiebeschikking: U woont alleen in de woning U heeft medebewoners waaronder geen kinderen onder de 18 jaar U heeft medebewoners waaronder één of twee kinderen onder de 18 jaar U heeft medebewoners waaronder drie of meer kinderen onder de 18 jaar 11 Loon, pensioen, uitkering(en) e.d. 11a Heeft u of uw echtgenoot/samenwonende, ga verder met vraag 11b partner inkomsten in de vorm van loon,, ga verder met vraag 12 pensioen, uitkering e.d.? 11b Naam werkgever of uitkerende instantie (de uitkerende instantie kan zijn: SVB, ABP, GAK, Gemeentelijke Sociale Dienst, Informatie Beheer Groep e.d.) Nettobedrag Per Per 4 Per Nettobedrag Per Per 4 Per week weken maand week weken maand Voeg een kopie bij van de laatste specificatie(s) (bijv. loonstrook) Nettobedrag per jaar Datum uitbetaling Nettobedrag per jaar Datum uitbetaling 11c Vakantiegeld over loon en/of uitkering Dertiende maand 11d Tegemoetkoming in de premie ziekte- kostenverzekering, bijvoorbeeld betaald door de werkgever 11e Als u jonger bent dan 21 jaar vermeld dan hier de eventueel ontvangen bijzondere (aanvullende) bijstand (zie ook 11f) 11f Andere inkomsten zoals overwerk- Let op! Als u jonger bent dan 21 jaar vermeld hier dan ook de vergoeding, onregelmatigheidstoeslag eventueel ontvangen ouderlijke bijdrage. Soort inkomsten Nettobedrag Per Per Nettobedrag Per Per maand jaar maand jaar

5 5 de gegevens van uzelf, en de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of samenwonende partner de gegevens van alleen uw echtgenoot of samenwonende partner 12 Bijverdiensten, rente, dividend en ontvangen alimentatie 12a Inkomsten uit werkzaamheden die niet in Bedrag Per Per Bedrag Per Per dienstbetrekking zijn verricht (zoals maand jaar maand jaar neveninkomsten, inkomsten uit onderverhuur, kostgangers e.d.) Datum uitbetaling. Alleen invullen als u per jaar heeft aangekruist 12b Rente en dividend Soort inkomsten Nettobedrag Per Per Nettobedrag Per Per maand jaar maand jaar Datum uitbetaling. Alleen invullen als u per jaar heeft aangekruist 12c Ontvangen alimentatie kinderen 12d Andere ontvangen alimentatie 13 Premies ziektekostenverzekeringen Voeg een kopie bij van het laatste bank- of giro-afschrift waaruit het bedrag van de ontvangen alimentatie blijkt 13a Premie ziekenfonds (ZFW) of premie particuliere ziektekostenverzekering, premie Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) Vul de premies in die niet op het loon, Voeg een kopie bij van de laatste overschrijving het pensioen of de uitkering zijn ingehouden. Premies ZFW en AWBZ: alleen de nominale premies 14 Betaalde alimentatie 14a Alimentatie betaald voor kinderen 14b Alimentatie betaald aan vroegere echtgenoot (ook bij duurzaam gescheiden leven) 14c Onderhoudsbijdrage betaald aan de Sociale Dienst als de ex-partner bijstand ontvangt 14d Naam vroegere echtgenoot 15 Andere betalingsverplichtingen of schulden Voeg een kopie bij van de laatste overschrijving 15a Lening bij / schuld aan Openstaande schuld Aflossing per maand Openstaande schuld Aflossing per maand Waarvoor? Lening bij / schuld aan Openstaande schuld Aflossing per maand Openstaande schuld Aflossing per maand Waarvoor? Voeg een kopie bij van de laatste overschrijving en van een recent schuldoverzicht

6 6 de gegevens van uzelf, en de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of samenwonende partner de gegevens van alleen uw echtgenoot of samenwonende partner 15 Andere betalingsverplichtingen of schulden (vervolg) 15b Moet u nog andere belastingaanslagen, ga verder met vraag 16 of heffingen aan de, ga verder met vraag 15c of aan andere overheidsinstanties betalen? 15c Belastingsoort Bedrag Over welk jaar? Bedrag Over welk jaar? 15d Is er bij een andere overheidsinstantie nog een verzoek om kwijtschelding in behandeling,, bij welke instantie 16 Te verwachten uit te betalen bedrag en/of vermindering 16a Belastingsoort Bedrag Over welk jaar? Bedrag Over welk jaar? 17 Voorlopige teruggaaf inkomstenbelasting/premie volksverzekeringen 17a Ontvangt u een voorlopige,, teruggaaf inkomstenbelasting/premie bedrag per maand bedrag per maand volksverzekeringen? 18 Vroegere onderneming 18a Heeft u de laatste 5 jaar een onderneming gevoerd?, wanneer is de onderneming beëindigd? 19 Nadere toelichting op dit verzoek om kwijtschelding 19a Als u dat wilt, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie 20 Gegevens van de invuller Alleen invullen als dit formulier niet door de aanvrager zelf is ingevuld 20a Naam 20b Adres 20c Postcode en plaats 20d Telefoon Onderteken nu het formulier. Ondertekening Naam Plaats Datum Handtekening Aantal bijlagen