Naam en voorletters. Naam en voorletters geboortedatum m/v partner/echtgenoot, zoon, enz.

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER VOOR KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN EN HEFFINGEN. GEGEVENS VAN DE BELASTINGSCHULDIGE Naam en voorletters : Adres : Postcode/woonplaats : Telefoon/mobiel: BSN nummer : IBAN rekeningnummer: Belastingjaar : adres: Gegevens over de aanslag(en)/kennisgeving(en) Voor welke belasting(en) vraagt u kwijtschelding aan: Soort belasting Jaar Aanslagnr/accountnr Bedrag vd aanslag/kennisgeving Onroerende Zaakbelasting Hondenbelasting Afvalstoffenheffing Rioolheffing eigenarengedeelte Rioolheffing gebruikersgedeelte 1. Bent u : ongehuwd / gehuwd / gehuwd geweest/ duurzaam gescheiden / samenwonend / alleenwonend / woningdeler? 2. Hoe is de samenstelling van uw gezin of gemeenschappelijke huishouding (inclusief uzelf)? 3. Heeft u inwonende verdienende kinderen, of inwonende ouders? Graag hieronder vermelden!!! Naam en voorletters geboortedatum m/v partner/echtgenoot, zoon, enz. beroep/uitkerings gerechtigde, scholier VRAGEN OVER BEZITTINGEN (VERMOGEN) 3. Tegoeden a. Wat is op dit moment het saldo van de bank-/girorekening van uzelf uw partner b. Hebben u en uw partner nog andere spaartegoeden Zo ja, wat is het totale bedrag hiervan. GRAAG EEN KOPIE VAN UW LAATSTE BANKAFSCHRIFT MET HUIDIG SALDO BIJVOEGEN

2 4. Eigendomswoning a. Bent u of uw partner eigenaar van een eigen woning? Indien u vraag 4.a met nee heeft beantwoord kunt u verder gaan met vraag 5. b. Wat is de huidige verkoopprijs (vrij opleverbaar)? c. Hoeveel bedraagt de huidige hypotheekschuld? Bij een spaarvorm; hoeveel bedraagt het saldo van het gespaarde deel tot nu toe? 5. Auto a. Bent u of uw partner in het bezit van een auto? Indien u vraag 5.a met nee heeft beantwoord kunt u verder gaan met vraag 6. b. Vermeld de volgende gegevens van de auto: merk type bouwjaar datum aankoop aankoopprijs huidige waarde: c. Is de auto voor u onontbeerlijk, - voor de uitoefening van uw beroep? - in verband met invaliditeit? GRAAG KOPIE KENTEKEN DEEL II MEEZENDEN 6. Komt u en/of uw partner in 20.. in aanmerking voor een of meer onderstaande heffingen? u zelf uw partner Algemene Heffingskorting minst verdienende partner Inkomensafhankelijke combinatie korting Kind gebonden budget KOPIE BESCHIKKING BELASTINGDIENST MEESTUREN VAN DE TE ONTVANGEN HEFFINGEN, (IS DEZELFDE BESCHIKKING WAAROP OOK DE HUUR- EN ZORGTOESLAG VERMELD STAAT)

3 VRAGEN MET BETREKKING TOT INKOMEN 7a. Hebben u en/of uw gezinsleden recht op een uitkering? GRAAG KOPIE VAN UW UITKERINGSSPECIFICATIE BIJVOEGEN Indien u vraag 7a met nee heeft beantwoord kunt u verder gaan met vraag 8. Vermeld de navolgende gegevens: uitkeringsinstantie Aan soort uitkering netto bedrag per week/maand/ 4 weken U/uw partner * Uw kind Uw (schoon) ouder(s) 7b. Ontvangen u en/of uw gezinsleden vakantiegeld over deze uitkering? 8. Ontvangen u en/of uw partner alimentatie? Zo ja, hoeveel? - voor uzelf - voor uw kinderen GRAAG KOPIE VAN DE BIJSCHRIJVING OP UW BANKAFSCHRIFT BIJVOEGEN 9. Ontvangen u en/of uw gezinsleden loon/salaris/pensioen? a. Zo ja, het onderstaande invullen en specificaties bijvoegen. werkgever/ pensioenuitkerende instantie Aan netto bedrag per week/maand/jaar U/uw partner * Uw kind(eren) Uw (schoon)ouder(s) b. Ontvangen u en/of uw gezinsleden vakantiegeld over deze uitkering? c. Ontvangen u en/of uw gezinleden andere inkomsten uit dienstbetrekking zoals: dertiende maand/tantième/overwerkvergoeding- /onregelmatigheidstoeslag/enz.? Zo ja, soort inkomsten: bedrag: per week/maand: GRAAG EEN KOPIE VAN DE MEEST RECENTE LOONSTROOK BIJVOEGEN 10. Overige inkomsten Genieten u en/of uw gezinsleden nog andere inkomsten zoals: rente/kamerverhuur/kostgangers/bijverdiensten/ enz.? Zo ja, welke inkomsten Bedrag: per maand/4 wkn

4 VRAGEN OVER UITGAVEN 11. Hebben u en/of uw partner een huurwoning? Zo nee, ga door met vraag 11b. Zo ja, hoeveel bedraagt de rekenhuur per maand (Zonder aftrek van eventuele huurtoeslag) AF: de eventueel hierin begrepen stook-/ servicekosten Kale huur (incl. subsidiabele huurkosten) GRAAG KOPIE VAN DE HUURBESCHIKKING VAN DE VERHUURDER BIJVOEGEN. Ontvangt u huurtoeslag? Ontvangt u een vangnetbijdrage: Ontvangt u een woonkostentoeslag? O ja, per maand O ja, per maand 0 ja, per maand GRAAG EEN KOPIE VAN DE BESCHIKKINHG VAN DE BELASTINGDIENST BIJVOEGEN VAN DE TE ONTVANGEN HUURTOESLAG 11b. Hebben u en/of uw partner belastingsschulden? Zo ja, tot welk bedrag en voor welke belasting? Bedrag Srt belasting 11c. Hebben u en/of uw partner andere schulden, dan belasting- of hypotheekschulden? Zo ja, tot welk bedrag per maand bestaan er belastingsverplichtingen Wat is het restant bedrag van de schulden? 11d. Hebben u en/of uw partner alimentatieverplichtingen? Zo ja, tot welk bedrag per maand 11e. Bent u verzekerd tegen ziektekosten? Zo ja, hoeveel premie (incl. aanvullende ziektekosten) betaalt u per maand voor uzelf en/of uw partner? GRAAG EEN KOPIE VAN DE POLIS ZIEKTENKOSTEN BIJVOEGEN 11f. Ontvangt u zorgtoeslag? Ja/nee Zo ja, hoeveel is dat per maand voor uzelf en/of uw partner? GRAAG EEN KOPIE VAN DE BESCHIKKING VAN DE BELASTINGDIENST BIJVOEGEN VAN DE TE ONTVANGEN ZORGTOESLAG 11g. Maakt u gebruik van een geregistreerde kinderopvang? Zo, ja hoeveel kost dat per maand? GRAAG EEN KOPIE VAN DE NOTA VAN DE KINDEROPVANG BIJVOEGEN. 11h. Ontvangt u kinderopvangtoeslag van de belastingdienst? Zo ja, hoeveel is dat per maand? GRAAG EEN KOPIE VAN DE BESCHIKKING VAN DE ONTVANGEN KINDEROPVANGTOESLAG VAN DE BELASTINGDIENST BIJVOEGEN.

5 ALGEMENE VRAGEN 12. Heeft u of uw partner in dit jaar al eerder een verzoek ingediend? Zo ja, voor welke belastingaanslag en wat was hierop de beslissing? 13. Is binnen een jaar een wijziging te verwachten in de financiële omstandigheden van u of uw partner? 14. Bent u in het bezit van een hond(en)? OPMERKINGEN DIE VAN INVLOED KUNNEN ZIJN VOOR DE BEOORDELING VAN UW VERZOEK. N.B. Dit is geen vraag maar een verklaring. Lees goed wat u tekent. Dit formulier is geheel naar waarheid ingevuld en ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van de vragen strafbaar is. Het kan leiden tot aangifte bij justitie en tot strafrechtelijke vervolging. Het kan ook leiden tot het afwijzen van mijn verzoek om kwijtschelding. Mijn verzoek kan ook worden afgewezen als ik de gevraagde bewijsstukken niet mee stuur. Op grond van de wet controleert de gemeente de gegevens bij derden (o.a. de belastingdienst). Ik ben ermee bekend dat dat gebeurt. Indien kwijtschelding geheel of gedeeltelijk wordt toegekend worden al de door u ingezonden gegevens doorgestuurd naar het waterschap de Aa en Maas in verband met aanvraag kwijtschelding aldaar. Aldus naar waarheid ingevuld, datum 20.. AANVRAGER VERKLAART ZICH DOOR ONDERTEKENING AKKOORD MET NATREKKING VAN DE GEGEVENS BIJ DERDEN. Handtekening: VOOR DE BEHANDELING VAN UW AANVRAAG IS HET NOODZAKELIJK DAT U BIJ SOMMIGE VRAGEN BEWIJSSTUKKEN BIJVOEGT, ZONDER DEZE BEWIJSSTUKKEN WORDT UW AANVRAAG NIET IN BEHANDELING GENOMEN Het verzoek om kwijtschelding moet binnen 2 maanden na ontvangst van de kennisgeving of aanslag worden ingediend. U kunt het formulier afgeven bij de centrale balie van het gemeentehuis, of opsturen naar Gemeente Schijndel, Postbus 5, 5480 AA SCHIJNDEL Versie